区中央部に高度急性期は3割が集中

東京都地域医療構想策定部会(部会長=猪口正孝・東京都医師会副会長)は5月2 9日の2回 目の会合で、13の2次医療圏ごとの病床機能報告の結果について報告を受けました。数値は2014年7月1日時点の医療機能別の病床数 (許可病床数)で、都の高度急性期病床3万1071床に対し、区中央部 (千代田、中央、港、文京、台東)だけで9193床と全体の約3割が集中していることが明らかになりました。一方、慢性期病床では、都全体の約半数を多摩地区の5つの2次医療圏で占めていることも分かりました。都は、病床機能報告に基づく各病院からの報告状況については、膨大な情報量を整理する作業もあり、公表時期を今後検討するとしています。






都は同日の会合で、2次医療圏ごとの病床機能報告の内訳を示しました。都全体では、報告のあった10万5600床のうち、高度急性期3万1071床(構成比29.4%)、急性期4万3202床(40.9%)、回復期7038床(6.7%)、慢性期2万4289床(23.0%)の構成になっています。2次医療圏別に4医療機能別の内訳を見ると、特徴的なのが区中央部の構成比で、高度急性期9193床 (66.8%)、急性期3778床(27.5%)、回復期295床(2.1%)、慢性期495床(3.6%)となりました。 区中央部全体の3分の2を高度急性期が占め、大学病院を含めた特定機能病院が多い地域特性が鮮明になっています。区中央部の高度急性期は、都全体の高度急性期で見ても約3割に達しており、都の地域医療構想でどのように位置付けるかも焦点の一つになりそうです。
一方、慢性期病床は、多摩地区の5つの2次医療圏(西多摩・南多摩・北多摩西部・北多摩南部・北多摩北部)で1万1875病床となり、都全体の48.9%と約半数を占めました。西多摩区(青梅、福生、あきる野、奥多摩など)では全体の55.1%で、南多摩(八王子、町田、日野、多摩など)では43.3%が慢性期と回答しました。こうした傾向は、6年後でも同様の結果になっているとしました。一方、この日の策定部会では、国際医療福祉大の高橋泰教授、東京医科歯科大の河原和夫教授(副部会長)、国立がん研究センターがん医療費調査室の石川ベンジャミン光一室長の3氏が東京都の医療の現状についてプレゼンを行いました。

医療提供体制の適正化に向けて地域医療構想が進められていますが、東京のこの状況ははっきり言ってとても協議の場で解決できるようなレベルではないと思います。ここまで偏っているのは、東京という医療圏を越えても簡単に流出入できるアクセスの良さもありますし、人口の多さもあります。この日本の首都である東京の問題を解決できなければ、国が掲げている７次医療計画に向けた策も実現できないわけで、基金だけではない別の誘導施策となるものが必要不可欠ではないでしょうか。

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完治せずとも穏やかな人生 「とことん型」「まぁまぁ型」

永源寺診療所がある東近江市の永源寺地区は人口約６千人の３割以上を高齢者が占めます。自宅で最期を迎えることを９割が希望し、その半数が実現しています。在宅看取りは「家族にとっても命や人生の役割について深く考えるきっかけになる」と花戸所長はいいます。






　兵庫県尼崎市の長尾クリニックの長尾和宏院長（56）はこれまでに約800人を在宅で看取ってきました。過剰な投薬や治療をやめ、穏やかな最期を迎える「平穏死」を実践しています。　ただ、あらゆる治療に消極的なわけではありません。長尾院長は、胃に穴を開けてチューブで栄養剤などを入れる胃瘻（いろう）を勧めることもあります。胃瘻は「不要な延命措置」の代表ととられがちだが、「治さないといけないものと、そうでないものを、はっきり説明したうえで対応する必要がある」といいます。

　「まあまあ型」と「とことん型」。近年、医療においてこんな言葉がしばしば聞かれます。　病気の完治を目指す「とことん」型の医療に対し、完治せずとも地域で生活ができるようにする「まあまあ」型の医療です。病院経営管理などが専門の高橋泰・国際医療福祉大教授は「75歳を過ぎるとまあまあ型を必要とする比率が急速に高まる」と指摘しています。ところが「現在の日本には『とことん』型を提供しようとする病院が多い」ことが問題とみています。
　将来推計人口などによると、2010年からの30年間で75歳以上の人が800万人増え、税金や保険料などで医療費を支える65歳未満は３千万人減る見込みです。毎年１兆円ずつ増え続ける社会保障費をどう抑制するか。一つの解が「まあまあ」と「とことん」の使い分けであります。
　「とことん」「まあまあ」を提唱した永生病院（東京都八王子市）の安藤高朗理事長によると、カギを握るのは患者のトリアージ（治療の優先度を決める緊急度判定）です。病状に加えて本人や家族の希望を聞き、高度な専門医のもとで徹底的に治療するか、慢性期対応の病院などでじっくりみてもらうかを決める。安藤理事長は「最終的には患者本人の意思が優先される。どう生きたいのか考えておくことが重要だ」と話します。
　日本の医療は、すべての患者を100％健康にする目標に向かって進んできました。しかしその限界は見え始めています。年齢ピラミッドの変化に合わせ、限られた医療資源をどう分配するか。患者側にも「まあまあ」を受け入れる意識改革が必要となってきています。

実際、麻生副首相も民主党の梅村議員との答弁の中で、「尊厳死」について真正面から答えていました。あの件で、はじめは失言としてメディアに取り上げられた麻生副首相の発言も、しっかり言葉の意味を解釈した上でやり取りを行ない、また国民に生きること・死ぬことの考えるきっかけを与えてくれました。もちろん、長生きできることは素晴らしいことです。ですが、それを健康寿命を延ばしたうえで可能にしていくことが、ほんとうの長寿大国日本の進むべき道であると強く思います。

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医療・介護消費量、3割減が理想値

国際医療福祉大の高橋泰教授は7月17日、国際モダンホスピタルショウ2014の病院経営フォーラム「これからの医療制度と病院のあり方」で講演し、後期高齢者1人当たりが自立状態から死亡に至るまでの期間に消費する医療・介護資源量を、人生の満足度を下げずに現在の3分の2程度に減らす対策が必要ですと訴えられました。
高橋泰教授は、2025年に日本全体の後期高齢者数は10年との比較で1.6倍に増加すると指摘した上で、後期高齢者1人当たりの医療・介護資源の消費量が3分の2になれば「1.6× 2/3」の計算でほぼ「1」となり、現在のインフラで何とか対応できると説明されました。 「いきなり『この人の医療・介護資源消費量を3分の1減らしてくれ』と言っても難しいので、タイプに分けてどこの段階でどうするとどれくらい省エネ効果があって、ハピネスにどれだけ影響があるかを示さないといけない」と述べられ、2～3年以内にモデルケースを提示する作業を進めていると説明されました。






さらに、医療・介護の過剰な介入は、死亡までの要介護期間を増やすとの考えも示されました。例として、医療福祉サービスの提供量が多い熊本県相良村と、医療福祉サービスが非常に少なく限界集落の状態にある愛媛県大三島を5年以上追跡調査し「老い方」について2つの地域を比較した結果を提示されました。医療福祉サービスの提供量が多い相良村では「自立から虚弱」「虚弱が虚弱のまま」「要介護状態の人が要介護状態のまま」の確率が高かった 一方で、医療福祉サービスが非常に少ない大三島では「自立の人が自立のまま」 「虚弱の人が自立に戻る」「自立の人が短期間で死亡」「虚弱の人が短期間で死亡」の確率が高かったと結果を提示されました。
高橋泰教授は「マクロで見ると、医療介護の過剰な介入によって、虚弱、要介護の期間が増えます。うまく減らすことを考えなければならない」と述べられ、「医療・介護に頼り過ぎない生活を目指せば、皆さんの望むピンピンコロリ型の老い方が実現できる可能性があります」と強調されました。

この高橋泰教授の調査報告とモデルケースの発言は真摯に受け止めて、これからの医療と介護の体制づくりについて再考しなければならないと感じました。確かにこのままでは日本の社会保障は崩壊せざるをえないでしょう。崩壊させないために様々な政策が国から出てきますが、国民の意識改革を並行して行なわなければ実現不可能だということです。医療も介護もサービスです。基本的にこれで充分・足りていると感じにくいモノで、逆に過剰に求めてしまう青天井なモノです。それも自分を育ててくれた親に対しての介護となれば、これで充分なんて考えにくく、少しでも手厚くと考えるのは自然だと思います。終末期医療について、個人の死生観をどのように尊重するべきか、これらはもう政策でも制度でもありません。麻生副総理ではありませんが、あくまでの個人の人生観みたいなものです。その真意をうまく聞き出した梅村議員も素晴らしいですが、やはり医療の現場では、その死生観についてどのようにしていくべきか考えている人間が多いです。ピンピンコロリでいいんです。と私は考えています。多くの方も同じではないでしょうか。その思いが叶えられるような社会保障が目指すべき姿ではないでしょうか。






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