区中央部に高度急性期は3割が集中

東京都地域医療構想策定部会(部会長=猪口正孝・東京都医師会副会長)は5月2 9日の2回 目の会合で、13の2次医療圏ごとの病床機能報告の結果について報告を受けました。数値は2014年7月1日時点の医療機能別の病床数 (許可病床数)で、都の高度急性期病床3万1071床に対し、区中央部 (千代田、中央、港、文京、台東)だけで9193床と全体の約3割が集中していることが明らかになりました。一方、慢性期病床では、都全体の約半数を多摩地区の5つの2次医療圏で占めていることも分かりました。都は、病床機能報告に基づく各病院からの報告状況については、膨大な情報量を整理する作業もあり、公表時期を今後検討するとしています。






都は同日の会合で、2次医療圏ごとの病床機能報告の内訳を示しました。都全体では、報告のあった10万5600床のうち、高度急性期3万1071床(構成比29.4%)、急性期4万3202床(40.9%)、回復期7038床(6.7%)、慢性期2万4289床(23.0%)の構成になっています。2次医療圏別に4医療機能別の内訳を見ると、特徴的なのが区中央部の構成比で、高度急性期9193床 (66.8%)、急性期3778床(27.5%)、回復期295床(2.1%)、慢性期495床(3.6%)となりました。 区中央部全体の3分の2を高度急性期が占め、大学病院を含めた特定機能病院が多い地域特性が鮮明になっています。区中央部の高度急性期は、都全体の高度急性期で見ても約3割に達しており、都の地域医療構想でどのように位置付けるかも焦点の一つになりそうです。
一方、慢性期病床は、多摩地区の5つの2次医療圏(西多摩・南多摩・北多摩西部・北多摩南部・北多摩北部)で1万1875病床となり、都全体の48.9%と約半数を占めました。西多摩区(青梅、福生、あきる野、奥多摩など)では全体の55.1%で、南多摩(八王子、町田、日野、多摩など)では43.3%が慢性期と回答しました。こうした傾向は、6年後でも同様の結果になっているとしました。一方、この日の策定部会では、国際医療福祉大の高橋泰教授、東京医科歯科大の河原和夫教授(副部会長)、国立がん研究センターがん医療費調査室の石川ベンジャミン光一室長の3氏が東京都の医療の現状についてプレゼンを行いました。

医療提供体制の適正化に向けて地域医療構想が進められていますが、東京のこの状況ははっきり言ってとても協議の場で解決できるようなレベルではないと思います。ここまで偏っているのは、東京という医療圏を越えても簡単に流出入できるアクセスの良さもありますし、人口の多さもあります。この日本の首都である東京の問題を解決できなければ、国が掲げている７次医療計画に向けた策も実現できないわけで、基金だけではない別の誘導施策となるものが必要不可欠ではないでしょうか。

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地域で重要な機能・役割を果たす病院が、DPCのII群では

厚生労働省保険局医療課の佐々木健企画官は「DPCのII群には、地域で重要な役割を担っている病院がなるべきだ」との考えを強調しました。さらに佐々木企画官は、「『この病院は地域で基幹的な役割を担っている。』と都道府県が考えているのであれば、その点を協議し、II群病院として評価することが妥当ではないか」との考え方も示されました。






佐々木企画官はまず「DPCのII群は高度急性期を担う」という発言は、個人的な見解であると説明しました。　その上で、「まず都道府県が、地域のどの病院にどういう機能・役割を果たしてほしいかを決めていただきたい。それが例えば高度急性期であり『重要な役割を担っている』ということならその点を協議し、DPCのII群として評価するのが好ましいのではないか」との考えを強調されました。
　また、地域医療構想における「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」は病棟単位で設定するものですが、DPC病院のII群は病院単位で決まります。この点について、「病棟単位」と「病院単位」との視点の違いがあるとの考えも示されました。
また、次回の診療報酬改定に向けて「精神病床がないI群病院についても機能評価係数IIでの対応を検討する」と紹介しました。
　この点について佐々木企画官は、「II群においても、診療密度などの基準こそ満たしているが、地域で重要な機能・役割を担っているとは言い切れない病院もあるかもしれない。そうした点に着目して機能評価係数IIで対応することを検討してはどうか」との考えを説明されました。
　I群において「精神病床の有無」に着目した理由の1つとして「きちんと確認できる指標である」点が挙げられています。「様式1」などに項目を追加して確認することになれば、DPC病院側の負担が増えます。そのため、簡便に確認できるものを指標としています。

高度急性期・DPCⅡ群、この二つは多くの7対1のDPC３群の民間の急性期病院が目指している一つの目標でもあると思います。公立病院や自治体病院がゆったりとした体制で税金による交付金で地域の医療提供を怠ってきた分を、民間病院は代わりに担ってきたところも多くあると思います。また地方によっては、公立病院や自治体病院すら存在しない地域の医療を担ってきたこともあるでしょう。そこがDPCⅡ群となるべきという佐々木企画官のお考えは、厚労省の見解に一石を投じることとなってくれるでしょうか。

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高度急性期と急性期の境界 (Cl)は3000点

政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」(会長=永井良三・自治医科大学長)は3月17日、医療資源投入量(入院基本料などを除く1日あたり診療報酬出来高点数)に基づく「高度急性期」「急性期」「回復期」「在宅医療等」の4つの医療機能について、必要病床数の推計方法を了承しました。「回復期」と「在宅医療等」の境界(C3)は225点としましたが、これに達してから175点までの間の患者数は「退院調整等を行う期間の医療需要」と見込み、「在宅医療等」の医療需要には含めずに計算します。






「高度急性期」と「急性期」の境界(Cl)は3000点、「急性期」と「回復期」の境界(C2)は600点となります。また、慢性期病床の医療需要の推計として、原則として、入院受療率全国最小レベルの2次医療圏の入院受療率(パターンA)と都道府県単位で最大レベルと最小 レベ ルとの中央値(パターンB)との範囲内で、2025年の入院受療率の目標値を設定するが、療養病床の入院受療率に地域差が大きいことを踏まえ、2次医療圏の減少率がパターンBによる癖養病床の減少率の全国中央値よりも大きい、高齢者単身世帯割合が全国平均よりも大きい、のいずれも該当する場合は、目標達成年次を2030年とし、そこから逆算した2025年時点の入院需要率を目標に定めることにします。 厚生労働省は専門調査会の意見を踏まえ、地域医療構想 (ビジョン)の策定に関するガイドラインに病床数の推計方法を盛り込む方針です。一方、専門調査会は了承された病床数の推計方法を盛り込んだ第1次報告をまとめます。

地域医療構想が見えてきました。おそらく多くの病院ではすでに試算シミュレーションを行なっていることと思います。しかし、本質は地域の医療ニーズに対しどのように貢献するのか？どのような役割を担っていくのか？であると思います。その中で、どのような機能に特化するべきかではないでしょうか。ただ試算シミュレーションをすると、社会医療法人愛仁会のように急性期を担っていくつもりが実質は全体の半数ほどしか対象ではなかったというような現実を見ることもあるかとは思いますので、まずは自病院の立ち位置を知るという意味では、有用なのかもしれません。

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高度急性期と急性期の境界点 C１

厚生労働省医政局地域医療計画課の北波孝課長は2月12日の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長=遠藤久夫・学習院大経済学部長)で、地域医療構想(ビジョン)に2025年の病床必要量を盛り込むために設定する医療機能別の境界点の検討状況を明らかにしました。患者に対する診療報酬から入院基本料などを外して治療行為だけを換算する出来高点数で、「高度急性期と急性期」(C1)は3000点、「急性期と回復期の境界点」(C2)は600点、「回復期と慢性期・在宅医療等の境界点」(C3)は225点を目安に検討を進めていると説明しました。






 北波課長は境界点を設定するための考え方も提示されました。C1については、必要な診療行為の例として、非侵襲的人工呼吸器、心エコー・心電図、観血的肺動脈圧測定、胸部レントゲン、点滴管理、薬剤、血液検査、の7項目を挙げ、「これを計算すると3000点程度になる」と述べられました。C2は、DPCの入院期間ⅡとⅢにおける全疾患の平均資源投入量に基づき、NDBのレセプトデータなども反映させた数値と説明されました。C３では、診療行為の例として「補液+点滴管理+ドレーン」を挙げました。「慢性期と在宅医療等」については、療養病床の県単位の入院受療率(人口10万対)を低下させる「目標の設定」をもって「医療需要の推計」とする方向性が決まりました。目標は全国の受療率の中央値レベルから最小値レベルまでの範囲とする方向です。
また、医療機能別の病床必要量を算出するための手法も議論され、厚生労働省は医療機能別の医療需要を病床稼働率で割り戻す案を示しました。その上で、医療機能別の病床稼働率として、高度急性期=75%、急性期=78%、回復期=90%、慢性期=92%を提案しました。 日本医師会副会長の中川俊男構成員は「高度急性期と急性期はもう少し低い方がいいのではないか。回復期も高い。一方で、慢性期はもう少し高くてもいいのではないか」などと指摘されました。慢性期の病床必要量については、「慢性期と在宅医療等」として推計した医療需要から抜き出して算出するための考え方として、療養病床における「医療区分I」の 70%、 療養病床で「回復期 リハビリテーション病棟入院料」を算定している患者、一般病床で「境界点C3」未満の患者を慢性期の医療需要から除外することを提案しました。構成員からは、C3未満が「在宅医療等」に位置付けられることになることについて、医療関係者は納得できないのではないかとの意見などが出ました。

C3については、まだ論議されるかもしれませんが、C1については3000点というラインでほぼ確定だと思います。これまでもHCUが一つの目安であるともいわれておりました。ただし、境界点は確定したとしても先日の病床機能報告の内容とのかい離もあると思われます。各医療圏でどこが高度急性期を担っていくのか。急性期病院としては是が非でも高度急性期で引き続き医療圏での存在価値を発揮したいと考えている病院長もいらっしゃいますが、これから高齢化が進み、各医療圏でも疾患の構成割合は大きく変化していきます。7対1もまだまだ多い中で、国の締め付けは厳しくなることは間違いないでしょう。それでも高度急性期を目指していき、病院として本当に地域の医療ニーズに貢献できるのかどうか、今一度検討しなければ、もう動き出している病院は新しい体制に向けて取組み始めています。

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外来の機能分化について 東京大医学部付属病院

東京大医学部付属病院 (1163床、精神54床)は、紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担を導入する方針が決まったことを受け、今後中医協で議論される徴収金額の設定や再診患者からの徴収の仕組みなどの動向に注目しています。






東京大医学部付属病院は2014年4月、紹介状なし外来患者の選定療養費5250円について、消費増税分を転嫁し5400円にアップさせています。東京大医学部付属病院の竹田博幸事務部長は1月27日、「2014年10月時点の紹介率は97%、逆紹介率81%で、紹介状なし患者がそもそも少ないが、定額負担の額が5000円以上になるのか、あるいは初診と再診で徴収金額が2 階建てになるのかなど、今後の中医協の議論を見守っていく」としました。また、竹田部長は、次期診療報酬改定に向け、「大病院の外来機能分化をどう進めるべきかという議論に大きな関心を持っている。紹介状なし患者への対応だけでなく、 2014年度改定で行われた紹介率等が一定程度確保されない施設で初診料・外来診療料の減額措置がさらに強化されるのかなど、外来機能の在り方に関する今後の議論に注目したい」と述べられました。 2014年スタートした病床機能報告制度では、2014年7月1日時点で「高度急性期」と報告したのが15万3052床で、集計対象の93万4476床の16.4%となっています。竹田部長は「東京大医学部付属病院では、精神科、治験等の病棟を除く30病棟全てを高度急性期で報告した。教育・研究を含めて高度急性期として解釈したものだ」と説明しました。
一方、2014年度改定の影響では当初予算から9億円の赤字を見込んでいましたが、2014年度末までに5億円の赤字まで改善する見通しを示しました。赤字額が縮小した要因としては、後発医薬品への切り替えを挙げました。東京大医学部付属病院では、後発品切り替えは、薬価なども考慮しながら、上市後1年を経過した薬剤を対象としており、2014年4月からの半年間で新たに31品日、後発品採用全体で約1億数千万円規模の影響があるとしています。

東京大医学部付属病院の竹田博幸事務部長をおっしゃっているとおり紹介状のあり・なしによる利用者の負担額で本当に機能分化が進むのかと考えれば、もっと他にも対策が必要であると感じます。その意味で紹介率に着目し診療報酬に濃淡をつけることが一番効果が見込めるのかもしれません。ただ、それでも外来に来られた患者を診ないわけにはいかないでしょうし、医療の役割・病院の役割が転換していくこの渦中の状況をしっかり地域住民へ伝えることも重要な役割のひとつだと感じます。

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7対1病院の精鋭化にむけて 上尾中央医科グループ

埼玉県の上尾中央医科グループは、国が目指す2025年の将来像に向け、グループ2 7病院に対して「高度急性期」あるいは「急性期」のどちらを目指すのか、9月末日までにグループ本部に報告させる方針です。現在の7対1入院基本料算定病院は16病院ですが、2025年改革に対応できるよう「7対1病院の精鋭化」を促進させる戦略で、高度急性期病院への人的・設備的資源の投入を進めていく方針です。本部が提示した「高度急性期」の条件は、 7対1入院基本料の算定要件を満たす、ICU・ HCU・SCU・ NICUのいずれかを算定、年間の全身麻酔800件以上、複数診療科の当直体制を365日維持できる体制を来年度内に整備できる、などです。一方、「急性期」は10対1入院基本料の算定要件を満たすこととしています。同グループ協議会経営管理本部の小林洋一本部長は、「各病院が地域の医療ニーズと実績を踏まえ、どういう機能を担っていくべきと考えているのか。まず現場から手挙げ方式で選択してもらうことが重要です」と説明されました。「7対1入院基本料の要件見直しは、2014年度診療報酬改定の検証調査の結果次第で、さらに厳しくなることも予測されています。今回の改定だけで、取り沙汰される9万床減に達するとは考えにくい状況です。2025年に向けた医療提供体制を構築していく上でも、現場のモチベーションを生か した対応策を講じていくことが必要と考えています」と語られました。

小林本部長は「グループ27病院(急性期19病院、回復期中心3病院、療養中心3病院、精神単科1病院、透析中心1病院)のうち、これまでの実績から高度急性期を目指す病院として6病院が手拳げするとみています」とした上で、「一般急性期を選択する場合は集中的な資源投入はしないが、10対1でも経常がなりたつ体制を整備していくべきです。だからこそ本部の指示ではなく、現場の納得が必要です」と述べられました。同グループでは、2014年度改定前は7対1が18病院でしたが、うち2病院が要件を維持できなくなり現在は16病院となっています。透析医療中心の50床の病院は、4月から障害者病棟へ移行し、将来は療養への転換を模索しています。147床の急性期病院は平均在院日数の要件を維持できず、 6月に10対1へ移行しました。小林本部長は「今後、7対1からこぼれる10対1病院は、回復期あるいは慢性期での対応も検討していきたいです」と述べられました。






一方で7対1の精鋭化に向け要件厳格化への対応策として、救急体制の強化を打ち出しています。夜間・休日の受け入れ体制を強化し、救急からの入院患者を多く獲得することで重症患者比率(「重症度、医療・看護必要度」の要件を満たす患者割合)を維持・向上させながら新規入院患者を増やしていく考え方です。グループ内で、救急入院とそれ以外の入院患者の重症患者比率を比べると、救急入院の方が5%高いという結果が得られています。小林本部長は「救急医療の強化策は3年前から基本的方針として打ち出していましたが、今回、加速させていきます。複数診療科による休日・夜間の当直体制も、非常勤医師を中心に体制を組んでいきます」と述べられました。

7対1の要件が今後さらに厳格化していくことは、予想されています。国の方針としては、9万床の削減が大きな目標として掲げられています。現状では程遠い状況ではありますが、必ず近い状態まで削減を推し進めていくでしょう。それが社会保障費の抑制と考えているのですから。確かに日本は諸外国に比べ病床数が多い状況です。ですが医師は少ないのです。そのバランスをしっかり捉えながら病床コントロールをしなければ、国民の健康は維持できないのではないかと危惧します。これから強い病院は医師確保できても、大学医局に頼りっぱなしの病院では医師の確保が厳しくなっていきます。2025年にむけてゆっくりした話もできませんが、急ぐことによる弊害にも目を向けておくことが重要かと感じます。

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急性期は下方修正

厚生労働省DPC研究班長の伏見清秀氏 (東京医科歯科大教授)は8月5日 、社会保障・税一体改革の2025年の将来像として政府が推計した医療機能別の必要病床数見込みについて、 「高度急性期」と「一般急性期」を合わせた急性期病床数は多めに推計されているとし、下方修正が必要と指摘しました。一方で「亜急性期・回復期リハ等」は推計値を上回る病床数が必要になるとしています。
政府の推計では、改革シナリオ(各ニーズの単純な病床換算)での2025年の必要病床数として、高度急性期が22万床(平均在院日数15～16日、病床稼働率70%)、一般急性期が46万床(平均在院日数9日、病床稼働率70%)、亜急性期・回復期リハ等が35万床との数字が出ています。





伏見氏は「現在の医療現場の病床稼働率や平均在院日数から見ても、2025年に急性期病床(高度急性期+一般急性期)は68万床も必要ではなく、55万床程度で収まる見通しです」と述べられました。一方で亜急性期・回復期リハ等は、急性期患者の受け皿機能なども考慮すると、推計値を大きく上回る52万床程度が必要になると指摘されました。伏見氏は「必要病床数は、これからの医療提供体制を考えていく上で最も基礎となる重要なデータです。政府の推計は、現場への影響を考慮し、全体の病床数を大きく変えずに急性期と回復期の配分をどうしたら維持できるかという形でシミュレーションをしたのではないか」としており、急性期病床が多めに推計されていると指摘されました。
その上で「病床稼働率80%以上が安定的な病院経営としては一般的な数値であることや、平均在院日数9日への短縮は可能であることを考えると一般急性期は約40万床。一方、大学病院でも平均在院日数が15日を切っており、2025年には12日程度に短縮されています。病床稼働率70%では病院経営が成立しないことから80%で試算すると、高度急性期病床は15万床程度になる見通しです」とし、「高度急性期と一般急性期の定義の違いは明確ではないが、急性期病床全体としておおよそ55万床で充足すると試算できます。医療現場では、急性期病院の病床転換の動きがさらに活発になっていくだろう」と述べられました。

病床機能報告制度にむけて急性期病院とくに7対1病床の病院にとっては、決断の時期が差し迫ってきております。ただ進むも留まるも厳しい経営環境であることはみなが予測できることであり、だからこそ院長理事長は頭を悩ませているのではないでしょうか。ただやはり医療とは急性期であるという信念を持ち続けている医師はまだまだ多いというか大学医局をはじめ圧倒多数でしょう。急性期でなければ医師を派遣しても仕方ないでしょ、とまでおっしゃる大学医局すらありますから。しかし、これからの地域のニーズと厚生労働省の方針を見据えると、最適な医療を提供できる病院へシフトすることが望ましいのではないでしょうか。

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