病院の合併統合

病院の合併統合にあたって、最も重要なポイントは「誰をキーマンに据えるか」「統合の相手方へ敬意を払えるか」であると、県立病院と市立病院という、異なる設立母体を持つ自治体病院同士の合併を見事成功させ、厳しかった経営状況をV字回復させた日本海総合病院の栗谷義樹理事長が、強調しました。






日本海総合病院は、旧山形県立日本海病院と旧酒田市立酒田病院が合併統合して2008年4月に発足しました。現在は、独立行政法人「山形県・酒田市病院機構」として、旧日本海病院が急性期に特化した「日本海総合病院」に、旧酒田病院が回復期・慢性期を中心に担う「酒田医療センター」に機能分化しています。
　栗谷院長は、病院の合併統合を成功させる最大のポイントとして「誰をキーマンに据えるか」を掲げました。
　日本海総合病院のケースでは、山形県の齋藤弘知事（当時）と山形大学の嘉山孝正医学部長（当時）、さらに栗谷院長の三氏でしょう。栗谷院長は「役者がきちんとそろっていなければ合併統合は成功しない」と強調しました。
　また、「合併相手に最大限の敬意を払う」ことも極めて重要です。栗谷院長は「2つの組織が一緒になったとき、片方が出て行ったのでは単なる吸収で、真の合併ではない」と指摘しました。日本海総合病院では、同じ診療科に旧日本海病院と旧酒田病院のスタッフが混在するため、合併当初は人事や診療内容などさまざまな点でトラブルが生じました。その際、一方に肩入れすれば、眼に見えない亀裂が入り、やがては組織の崩壊につながりかねません。そのため栗谷院長は、「山形大や東北大の医学部長にも加わってもらい、職員の能力・実績を公正公平に評価し人事を決めました。また、両大の教授にエビデンスを出してもらい、診療内容面での懸念を一つ一つ解消していきました」と振り返っています。
　合併による効果は着実に表れており、統合前の2007年度には、1178億円の赤字決算であったのが、これが合併直後の2008年度には、赤字を12億円にまで圧縮しました。さらに直近の2014年度では、2億8100万円の黒字決算となっています。
　この背景には、医師数の増加、診療圏が増加し、ほかの地域からの新規入院患者数の増加、手術件数の増加（地域でのシェアが合併後にトップとなった）、1日当たり単価の上昇、などさまざまな要素が絡んでいますが、栗谷院長が特に重視するのは「地域医療・介護連携」です。
　日本海総合病院では、地域の病院と連携した「ちょうかいネット」を構築し、処方、注射、患者バイタルといった診療録のすべてを共有しています。密な情報連携によって紹介元、逆紹介先の病院、診療所、介護施設との関係が円滑になるだけでなく、同病院から診療所などへ患者を逆紹介する際に、ネットワークの情報を活用すれば済み、医師が別に詳細な情報提供をする必要がなくなったため、大幅な勤務医の負担軽減が図られました。
　「財務の好転による機器の充実や、負担軽減によって優秀な医師が集まる」→「医療の質が高まり患者が集まる」→「更に財務が好転する」という好循環が形成されていると言えるでしょう。

これから地域医療構想によって、休眠病床を持っている病院においては適正化に向けたダウンサイジングが行なわれるであろうし、医療圏ごとの最適な医療提供体制に向かい進めていくことになります。地域医療連携推進法人の話題もありますが、これからは地域における連携が求められていきます。その際にいかにイニシアチブを取ることができるのか、そのあたりはそれぞれの医療機関の規模や方向性などもあると思いますが、国が掲げているほど穏やかに進むとは思えず、各地域での主導者が必要となることは間違いないでしょう。

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姫路循環器病センターと広畑病院を統合へ

兵庫県は、姫路市の県立姫路循環器病センター（一般350床）と製鉄記念広畑病院（一般392床）の統合再編に向け、病院側と協議に入ると発表しました。3月内に有識者による検討会を設置し、2015年秋にも提言をまとめる方針です。新病院は県が運営し、ベッド数は双方の許可病床を合わせた700床規模を想定しています。






広畑病院は救命救急センターを併設する県内唯一の民間病院で、2011年4月には「救急医療」で社会医療法人の認定を受けています。一方の姫路循環器病センターも救命救急センターを抱え、循環器疾患の専門病院として高度な急性期医療を提供しています。
　2014年4月時点の医師の数は広畑病院が76人、姫路循環器病センターが48人で、いずれも神戸大が医師を派遣しています。広畑病院は救急医不足が深刻化しており、今回の統合で病院側は、医師の派遣の円滑化を図ります。
　一方、姫路循環器病センターは開設から30年以上が経っているため、建物の老朽化の問題を解消できる利点があります。新病院は姫路市内に開設される予定で、病床や診療科の数、建設場所などは今後検討していきます。兵庫県では、すべての職員を受け入れる方向で協議を進めるとしています。
　兵庫県内では、県立病院の再編が進んでおり、兵庫県では2月、丹波市の県立柏原病院と柏原赤十字病院の統合に関する基本計画を策定したばかりです。2015年7月には、県立尼崎病院と県立塚口病院の移転、統合に伴って新設する「県立尼崎総合医療センター」（仮称）を開院する予定となっています。

このような官民の病院統合は兵庫県に限らず、全国的に進んでいくことが予測されます。多くの病院で抱えている問題というのは、医師不足と建物の老朽化。この二つは経営上とても深刻な問題です。医師がいなければ医療ニーズに応需できませんし、そもそもしっかりしたハードが無ければ安全性が損なわれます。特に官の病院はこれまでハード等に対する投資が規模以上のものであったという指摘は多くの自治体等で伺います。地域医療構想のもと、各地域で適正な病院運営が求められてきます。病床機能報告もありましたが、既存の体制にしがみついたままでしたら、流れに乗り遅れます。先に動き、イニシアティブをとることは得策ともいえる部分が大きいでしょう。

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県西総合病院 再編統合の険しい道

筑西市の市民病院と桜川市の県西総合病院を再編統合し、救急医療を担う新中核病院を建設する計画が一向に進んでいません。2014年3月、新中核病院は筑西市が単独で整備し、両市で運営する県西総合病院は桜川市が引き継ぐことで合意しました。これに対し、公立病院の再編統合を促す国や県が、地域に二つの公立病院が残ると、互いに経営が厳しくなると指摘したためです。両市と茨城県の三者は、合意の見直しも含め協議しているが、打開策を打ち出せていない状況です。





　「地産地消ではないが、医療問題も地元で対応するのが原則です。できない以上、他の地域に頭を下げて受け入れてもらうしかない」。救急救命の最前線に立つ筑西広域市町村圏事務組合消防本部（筑西、桜川、結城市）の高橋誠一消防司令は、早期の新中核病院の必要性を訴えます。
　筑西広域市町村圏事務組合消防本部の2013年の救急搬送は7154人でした。このうち、手足の骨折や腹痛など、軽度から中程度の患者は約6割を地元の病院に搬送していますが、心疾患など重篤なケースは約4割しか地域で対応できない状況です。主に自治医科大（栃木県下野市）や筑波大（つくば市）の付属病院に頼っており、綱渡りの救急業務が続いております。
　茨城県の最新のまとめでは、茨城県内の人口10万人当たりの医師数は166.8で全国平均の230.4を大きく下回り、全国で下から二番目です。筑西、桜川市などでつくる二次保健医療圏「筑西・下妻医療圏」では99.7人と、特に医師不足が深刻化しております。
　さらに、筑西・下妻医療圏で気になるのが、迅速な対処が救命に結び付く心疾患、脳血管疾患の死亡率の高さです。人口10万人当たりの心疾患による死者は167.5人（全国平均139.2人）、脳血管疾患は143.6人（全国平均100.8人）と、救急医療体制の整備が急務となっています。
　新中核病院の建設を待ち望み、市議会の傍聴席に毎回足を運ぶ筑西市の馬場泰則さん（７４）が住む住宅地は、独り暮らしや高齢者世帯が多いです。「高齢者が安心する地域医療を確保してほしい。患者が自治医大や筑波大に搬送されたら、高齢者は看病にも行けない」と行政に要望しています。
　25億円の国の基金を活用して、茨城県が策定した「地域医療再生計画」で打ち出されたのが新中核病院の計画です。筑西市、桜川市と茨城県の三者による協議は現在、地域で求められる診療科目、患者の受け入れ状況など、基礎的なデータの洗い直しの作業が進められています。
　茨城県医療対策課は「国からは3月の合意事項にだめ出しが出た格好です。地域で必要とされる新中核病院の在り方をまず示し、そこから、合意事項の見直しも含めて、話し合いを進めている段階」としています。　

医師不足からの救急医療が対応しきれていない問題は、全国的に聞こえてくる大きな問題です。また一人体制の救急では専門診療科以外の救急を進んで受け入れることは、患者にとってもまた医師にとっても良とはいえない面が大きくあり、また医療における事故責任についてメディアが色をつけて報道したりする中で、特に顕著になってきています。ただ、そこには救えるはずの患者も多くいるはずなわけで、いかに医師にも病院にもそしてもちろん患者にも不要な負荷がかからないような体制整備が求められるわけです。しかし、それは本当に医師不足だけが原因なのかはしっかり追求しなければと感じます。

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県立柏原病院と柏原赤十字病院 統合

兵庫県は9月８日、丹波市の県立柏原病院と柏原赤十字病院を統合し、２０１８年度にも新たな県立病院を同市内に開設する、と発表しました。公立病院と赤十字病院の統合は全国で初めてのことです。両病院が担ってきた診療機能やサービスは継承し、医師不足の解消などを目指します。設置場所は複数案あり、今後協議することとなっております。
　兵庫県は９～１０月、統合再編の検討懇話会（仮称）を設け、県民の意見を募った上で、１２月に基本計画を取りまとめる方向で進めています。両病院の協議が順調に進んだため、開設時期を当初よりも２年前倒しする予定です。開設に伴い、地域の医療を約８０年間支えてきた赤十字は廃止となる予定です。両病院の医師や職員らは新病院などで勤務できるよう検討していきます。
　本年度の両病院の稼働病床数は計２８５床で、新病院は約３００床を用意する予定です。建設費は２００億円程度を見込んでいます。





　現在、柏原病院は急性期を含む３次救急に準じる機能を担い、赤十字は回復期を中心に在宅医療や健康診断事業などを提供してきました。新病院は医療の機能を維持しつつ、健診などのサービスは新病院の隣に整備する保健福祉施設が担います。保健福祉施設は、兵庫県が丹波市と協議した上で、丹波市が中心になってサービス内容を検討していきます。
　一方、慢性的な医師の地域偏在と診療科偏在の解消に向け、総合的で実践的な医療が学べる拠点をつくり、地域医療を目指す医学生や若手医師の育成に力を入れていきます。兵庫県が2015年度に丹波市へ移管する「県立柏原看護専門学校」は施設の老朽化もあり、新病院に隣接して整備する方向で同市と検討を進めていきます。
　井戸敏三知事は9月８日の会見で「統合で病院の総合力を増すことにより、医師の確保につなげたい」と話されました。



県立柏原病院と柏原赤十字病院を統合し、平成３０年度をめどに市内に新病院を建設すると発表しました。慢性的な赤字体質から脱却し、医師の養成機能も持ち合わせ、医師の確保も狙います。公立病院と日赤が設置する病院の統合は全国初です。
　兵庫県によると、両病院は新病院の開業まで診療を継続し、施設や跡地は売却を検討していきます。計約４７０床の病床を、実情に合わせて約３００床程度にまで削減し、赤十字の職員は県が受け入れる方針です。
　両病院は直線距離で約１キロと近く、主な建物は昭和５０年代に建てられ、老朽化が進んでいます。さらに２５年度には、計８億６千万円以上の赤字を計上し、ともに１５年以上連続で赤字決算が続いている厳しい状況です。このため、兵庫県が設置した有識者による検討会の提言などを踏まえて、統合が決まりました。兵庫県は１０月までに「統合再編検討懇話会（仮称）」を設置予定です。新病院の診療機能や整備場所について丹波市や地元医師会、住民らの意見を参考に、年内に基本計画をまとめる方針です。
　井戸敏三知事は9月８日の会見で「両病院は医療で競合する部分が少なく、持ち味を生かした統合を期待しています。統合で病院の総合力が増せば、医師の確保にもつながる」と話されました。


これから地方の経営状態の厳しい病院の動向は激しくなってくることが予想されます。国は非営利法人ホールディングカンパニー制の導入を進めていこうとしておりますが、まさに追い風になると考えられます。ただ、支障のない融合はなかなか難しいのではないかと机上の空論に警鐘を鳴らしたい思いです。

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