総報酬割を1/2に 医療保険制度改革

政府が検討している医療保険制度改革で、現在は後期高齢者支援金の「3分の1」に適用している総報酬割を、2015年度は「2分の1」、2016年度は「3分の2」、2017年度以降は全面的に導入する案が浮上しています。2015年度に総報酬割の比率を高めた場合、協会けんぽに投入している国の公費が浮くため、その一部を国民健康保険と健康保険組合に回す方向で検討していますが、投入額の規模などが焦点になりそうです。






後期高齢者支援金に関する被用者保険間の負担額については、もともと保険者の加入者数に応じて額が決まる加入者割を採用していました。しかし国は2010年度から、支援金の3分の1については、加入者の所得に応じて負担額を決める総報酬割を導入しました。
現在、政府が検討しているのは総報酬割の比率を段階的に高めていく案で、健保組合と共済組合の負担額が増える一方、協会けんぽの負担は減ります。 これまで国は、協会けんぽの加入者割の負担分については補助金を入れており、2015年度推計は2400億円に上ります。仮に2015年度に総報酬割を2分の1で導入すると国の支出は600億円減ります。3分の2だと1200億円、全面導入だと2400億円浮く見通しです。
厚生労働省が医療保険制度改革について2014年11月中旬に発表しようとしていた「幻の試案」では、全面総報酬割で浮いた国費について、国民健康保険の財政基盤強化のために「優先的に活用する」姿勢を示していました。
国保をめぐり都道府県と市町村は、国が一体改革で方針を決めたものの、まだ対応していない保険者支援制度拡充の1700億円の予算措置を求めています。また、市町村国保では赤字を埋めるため一般会計から約3500億円を繰り入れている状況のため、都道府県側は1700億円に加えて上積みを求めています。
厚生労働省は1700億円については、消費税率 8%への引き上げに伴う増収分で賄うべきだとして2015年度予算での措置を求めています。総報酬割の拡大で浮いた国費については、国保への投入を健保連が「(負担増となる保険者による)肩代わりの構図」と批判するなど反発も出ています。厚生労働省はこうした声にも配慮し、浮いた国費の一部を国保だけでなく健保組合にも投入することを検討しています。しかし、投入額やその目的について国保や健保組合が納得するかは不透明で、大きな焦点になりそうです。

社会保障の税の一体改革の実行には多くの痛みも伴うことの覚悟が必要となります。実際、健保の運営状態もとても厳しいところが多く、健保組合を解散して協会けんぽへの移行を検討しているところも多くあると思います。社会保障に回せる予算が潤沢にない以上、少ない資源を全体から少しずつ集めて補填しようという考えも、無きにしも非ずですが、それでも日本の経済を下支えしている企業の負担を大きくするのは、いかがなものかと思うところもあります。国際競争力を高めて外貨を稼いできてくれる企業を支援するのも国の責務ではないでしょうか。

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混合診療の行方 日本医師会

岩盤規制の象徴だった「混合診療」が拡大します。政府は６月の成長戦略で、保険外の先端医療を地域の病院でも受けられる制度を作ることを決めました。日本医師会は当初は安全面に問題があるとして猛反発していましたが、容認に転じました。


　混合診療は公的な保険診療と保険がきかない自由診療を組み合わせる制度になります。現在は保険がきく部分まで全額自己負担になってしまう問題があります。例外として安全性や有効性が確認できた先進医療に限って保険が使える規定もあります。
　政府の規制改革会議が当初めざしたのは混合診療の全面解禁でした。同会議が３月に提案した「選択療養」は患者と医師が合意すれば混合診療を認める制度でした。これが事実上の「全面解禁案」となったのです。
　４月に記者会見した日本医師会の横倉義武会長は「安全性や有効性が疑わしい治療が横行しかねない」と反発しておりました。規制改革会議が想定した範囲内の反応でしたが、本音は別とみていました。混合診療が拡大すると、保険診療が縮小する可能性があります。保険がきくことで患者を集めている診療所は収入が減る恐れがあるのです。








　ところが難病の患者団体や医療費を支払う健康保険組合の団体もこぞって反対しました。反対派からすれば「終わった話」（自民党厚労族幹部）のはずだったのですが、改革の目玉を作りたい規制改革会議は粘りました。「現行制度を変えることを検討してほしい」と述べた安倍晋三首相の後押しもありました。
　例外規定では一定数の症例を集めた研究目的でないと認められません。選択療養は患者の希望で治療法や未承認薬の申請ができる点で、医師会とは相いれないのです。同会議はやむなく全面解禁をあきらめ、医師会や厚生労働省との妥協を探りました。譲れない一線は「患者本位」というキーワードでした。
　６月末に会長任期が迫っていた横倉氏は、安倍首相との近さが売りでした。過去には医師会が断固反対していた環太平洋経済連携協定（ＴＰＰ）交渉入りでも政権と折り合いをつけた実績があります。横倉氏は、安倍首相がオバマ米大統領と会談した直後に「医療の皆保険は守れることになった」と、携帯電話に報告を受けました。この首相の確約を反対論者の説得材料にしました。今回も首相の確約が決定打になるとみました。
　「はじめから政権と敵対することはあり得ない」とする横倉氏でした。いずれは医療費に切り込まざるを得ない時が来ます。反対論ばかりで政策決定の場から閉め出されるより、関与した方がよほど医師会の利益になります。医師会幹部は混合診療の全面解禁に歯止めをかけるべく働きかけを強めました。
　できあがった案は「患者申し出療養制度」と名前を変えました。患者本位という規制改革会議のメンツをたてる一方、国が専門家の意見を踏まえて決める仕組みを作ることにして全面解禁は避けました。

横倉氏は「安倍首相が（対象になった治療は）保険を適用するとはっきり言ったので医師会がめざす方向と同じになりました」と賛成に転じた理由を説明しました。
　６月29日開いた日本医師会の代議員会において、前日に無投票で会長に再選された横倉氏は、混合診療への対応をめぐり、舞台裏を知らない地方の医師会から厳しい言葉で詰め寄られました。横倉氏は「政府はさまざまな提案を出してきていますが、声高に反対するだけでは通らない」と理解を求めました。
　彼らにとって真の正念場は、新制度に肉付けする中央社会保険医療協議会や社会保障審議会・医療保険部会です。６月末の中医協では医師会出身の委員が「法改正は必要ないのではないか」と、現行制度の改善で対処するように求めました。法改正しなければ新制度は実現しません。地域の医療機関で実施する案も「大学病院だけで地域の診療所は入らない」とけん制しました。
　

混合診療の行方としては、「患者申し出療養制度」という名称で、拡大していきます。そのことによる医療機関への影響度は良くも悪くもまだ図ることが難しく、どこも既得権を失いたくないので、反対派が多くを占めます。ただ本当に「患者本位」という目線で見て、「患者申し出療養制度」は良い制度となるのでしょうか。どうしても特別な治療をするなら自己負担でするように、自己負担出来る患者は申し出て下さい、と言っているように聞こえてしまうのは私だけでしょうか。また、今後それらの治療が本当に保険対象の治療として認められていくのかが大きな問題点だと感じます。私個人的には、「患者申し出療養制度」を導入するより、保険対象の治療の拡大に努めた策の方が、「患者本位」の政策ではないかと感じるところです。






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