大病院受診、１６年度負担増

　厚生労働省が政府、与党内で調整している医療保険制度改革案が12月26日、分かりました。市町村が運営している国民健康保険（国保）の都道府県への移管を、２０１８年度から始めます。国保運営の規模を大きくして財政基盤を安定させるのが狙いです。また、紹介状なしで大病院を受診した外来患者に2016年度から一定額の負担を求める方向で検討。初診で5000円を上乗せする案が浮上しています。2015年１月にまとめる改革案に盛り込み、通常国会で関連法改正を目指しています。






　現在の国保は、無職や非正規雇用など比較的所得が低い加入者が増加しています。加入者の平均年齢も高いため医療費が膨らみやすく、慢性的な赤字構造に陥っており、市町村財政を圧迫しています。運営が移管されると負担の押し付けにつながりかねないと都道府県側は警戒しています。移管を後押しするため、国費から2017年度に３４００億円を支援することで調整しています。
　具体的には、厚生労働省は、国保の財政基盤を強化するため、消費税率を引き上げた増収分から１７００億円を投入します。さらに７５歳以上の高齢者医療に拠出する支援金の計算方法に、大企業社員や公務員の負担が重くなる「総報酬割」を全面導入し、浮いた国費から１７００億円を投じる検討を進めています。
　総報酬割は段階的に拡大するため、国費も徐々に節約できます。その一部は2017年度を待たず、2015、2016年度も国保への支援に充てる考えです。

　大病院受診で負担を求めるのは、軽症の患者は身近なかかりつけ医に相談するよう促し、本来の高度な治療に注力できるよう大病院への患者集中を防いで医療機関の役割分担を進めるためです。現在も別料金を求められるが、実施していない病院があります。また徴収していても、初診での平均額が約2000円にとどまっている状況です。
　このほか、医師や薬剤師など同じ業種の人たちが集まった「国民健康保険組合」に対する国庫補助は2016年度から段階的に削減する方針です。


厚生労働省への財務省からの強い圧力が感じられます。もう改革まで待ったなしの瀬戸際であるということで、消費増税を待たずに進めていくことになるのでしょう。ただ、これらの改革案はあくまで社会保障費をいかに抑制するかという国の財政の目線からであり、国民の健康を維持しようという目線ではありません。しかしそれらを、患者は在宅での療養を望んでいるとか、大病院は高度な医療に注力できるようになどと、偽った看板を掲げることはいかがなものかと感じるところが強くあります。社会保障費の抑制は、限りある財源を有効活用するために必要なところに集めてそうでないところは適正化することで、本質的の平等な社会保障体制を構築するということのはずです。そう考えると、例えば整骨院・接骨院などの適正化をしっかり進めて頂かなければ、第一線で奮闘している医師は納得できないのではないでしょうか。確かに大きいところから取り組めば効果は大きいです。しかしそもそも営利団体ではない医療の業界なのですから、適正化という視点で改革の優先度合いを検討してもらいたいと切に願います。

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大病院の初診・再診料の負担額 国立大学附属病院長会議常置委員会 山本修一委員長

紹介状がなく大病院 (特定機能病院)を受診した患者の初・再診時に定額負担5000円を求める意見が社会保障審議会・医療保険部会で強まっています。国立大学附属病院長会議常置委員会の山本修一委員長(千葉大病院長)、日本私立医科大学協会・病院部会担当の小山信輌理事(東邦大医学部特任教授)は、定額負担が導入された場合、選定療養として行っている徴収を定額負担に切り替え、患者負担を極力抑える形で各病院が対応するだろうとの見方で一致しました。両氏は、選定療養での徴収額が5000円を大きく下回る一部病院については、紹介率、逆紹介率のアップも含め早急に対応策を講ずることが必要との認識も示しました。






国立大付属病院、私立医科大付属病院の計71病院について集計したところ、選定療養として5000円以上を徴収しているのは26病院(37%)で、5000円未満が45病院となっています。具体的な徴収金額は3240円が30病院と最も多く、次いで5400円が23病院などと続いています。私大病院では5400円の徴収が12病院と最も多いほか、2病院が8640円を徴収しています。国立大病院は3240円が21病院で最も多く、最も高額は5400円となっています。
山本委員長は、「例えば、千葉大病院は7月に選定療養の徴収を3240円から5400円にアップさせたばかりです。 もし来年の健康保険法改正で、紹介状なし患者の新たな定額負担が5000円になれば、病院としては現行の選定療養の徴収をやめ、定額負担5000円の徴収だけに切り替えるよう判断します。少なくても選定療養に5000円を上乗せして患者の自己負担1万円を徴収する考え方にはならない」との見解を示しました。小山理事は、「紹介状を持たない患者の初再診について定額負担5000円が決定された場合、現在5000円を超える選定療養を徴収している病院は、現在の徴収金額を上回らないよう選定療養分を減額する ことなどで調整するのではないか」と述べられました。選定療養での徴収額が現在5000円を下回る私大15病院については、「定額負担に一本化していくかなど病院としての判断に追われるだろう」との考えも示されました。 現在導入が検討されている定額負担制度では、紹介状の有無と初診・再診の判断に基づき患者に自己負担を求める仕組みとなります。私医大協が、初診の定義(初めての来院を除く)を本院・分院計72病院について調べたところ、「6カ月以上受診がなく医師が初診と判断した場合」としているのが3 0病院と最多で、次いで「3カ月以上受診がなく医師が初診と判断した場合」の16病院でした。山本委員長は、「千葉大病院は『3カ月以上受診がなく医師が初診と判断した』を定義にしている、国立大病院の調査は行われていないようだが、大きな差異はないのではないか」と述べられました。

地域包括ケアシステムの構築において、病院から在宅への移管には、病院の外来を抑えて地域の診療所にかかりつけ医としてゲートキーパーの役割を担って頂く必要がありますが、果たして、初診・再診の定額自己負担でどれほど効果が見込まれるのでしょうか。確かに多少の影響はあるかもしれません。下級層が切り離されていくのだと思います。何か今行なわれている改革の方向性すべてにおいて貧富の差による医療の不公平性が目につきそうです。たしかにこれまでは、すべての方に対し手厚すぎる医療体制だったのかもしれません。生活保護受給者に対するジェネリック薬品へのシフトは良いと思います。ただそれ以外にも患者申出療養（仮称）などもお金が無ければ選択することも申し出ることも治療を受けることができない医療があるということです。この方向性は日本が目指すべき方向性で正しいのでしょうか。

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紹介状なく大病院 初診時3000～１万円に

厚生労働省は、紹介状を持たずに大病院に来る患者が窓口で払う負担額を通常より高くする方針です。全員に約３千円～１万円の定額負担を課す案が有力となっております。これは、大病院に軽症の人が集まるのを防ぎ、大病院が救急など本来の役割に専念できるようにする狙いです。初診時だけでなく再診時にも負担を求める方向です。2016年４月の診療報酬改定に合わせ、16年度の導入を目指しています。

　7月7日に開く社会保障審議会（厚労相の諮問機関）の医療保険部会で議論を始めました。年末までに中身を詰め、15年の通常国会に関連法案を提出する見通しです。
　ベッド数200床以上の大病院は全国に約2600あります。現在も大病院は紹介状を持たずに来た患者から特別料金を徴収できますが、徴収するかどうかは任意で、実際に取っている病院は約1200と半分足らずが現状です。残る約1400の病院では紹介状を持たない患者も通常の初診料（３割負担の人は846円、１割負担の人は282円）を払うこととなっております。
　風邪など軽症の患者の診療に医師や看護師が忙殺されると、救急や重篤な患者の診療が手薄になりがちです。この弊害をなくすため、紹介状を持たずに大病院に来た患者には必ず一定の負担を求めるようにします。







　定額負担は３つの案があります。当初、浮上したのは、初診時に１万円、再診時に５千円の特別料金を払う（１）案で、日本医師会はこの案を支持しています。(2)案は初診時５千円、再診時2500円の特別料金です。(3)案は通常、患者が１～３割だけ負担する初診料（2820円）と再診料（720円）を全額、患者負担とする案です。現在、厚生労働省は(1)案、(2)案と比べ患者の負担増が緩やかなこの案を有力と見ています。
　紹介状なしで大病院にかかる負担が重くなれば、念のためといった理由で大病院に行く人は減り、近所の診療所を受診するようになるのではないか。過剰受診を減らし、医療費の増加を抑える効果があると考えられています。そうなれば大病院は救急患者や、かかりつけ医から紹介される重篤な患者への高度な診療に専念しやすくなります。
　患者が新たに大病院で払う定額負担を公的保険で賄う医療費の財源に回すか、大病院の収入とするかは今後、検討するとされています。
　厚労省は7月7日の医療保険部会で、入院中の食事代を現行の１食260円から460円に上げる案を軸に入院患者の負担を増やす案も示しました。患者負担を除いた医療給付費は2013年度の36兆円から25年度には54兆円と1.5倍に増える見込みになります。

患者にとっては、負担が増える案ばかりが国の方で進められています。確かに社会保障費の増長というのは今の日本の財政にとって深刻な課題です。国の負担を減らすには、他の負担を増やすことが一番やりやすいことです。患者の負担を増やすことです。国は負担を増やすというような言い方をすると、国民を反感を強く買ってしまうので、適正化などという言葉を使いますが、内容は同じです。もちろん病院を運営している医療法人に対しても厳しい要件を続けて練ってきており、淘汰・合併・併合が進むことも予想されています。スウェーデンなどの社会保障が進んでいる国になることが必ずしも良いとは言えませんが、ただこれから進む超高齢化社会において安心した生活を送ることができる社会を目指してもらいたいものです。






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