大病院が“独り機能分化”

中央社会保険医療協議会の鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は5月13日の診療報酬基本問題小委員会で、大規模な急性期病院による単独での機能分化が、地域内の医療連携を妨げかねないとの危機感を表明され、診療報酬上の適切な対応を求めました。






　この日了承した入院医療等の調査・評価分科会の調査スケジュールや審議テーマに対する認識で、鈴木委員は基本小委の会合の席上、一部の大規模な急性期病院が2014年度の診療報酬以降、単独で機能分化を進めていると指摘されました。「入院医療の機能分化と連携には、病院内の機能分化ではなくて病院ごとの機能分化が必要」などと述べられ、特定集中治療室管理料と地域包括ケア病棟入院料の両方を算定している病院がどれだけあるかなど実態の把握を求めました。
　厚労省保険局の宮嵜雅則医療課長が「議論に資するようなデータを出せると思う」と応じると、鈴木委員は「大病院は、ケアミックス化ではなくて高度急性期や急性期に特化していかないと、本来の趣旨である機能分化は進まない」と診療報酬上での配慮を求めました。
この日の基本小委では診療側の中川俊男委員（日医副会長）が、「経済財政諮問会議や財政審（財政制度等審議会）が診療報酬改定の具体的な項目に言及することは中医協に対する圧力、もしくは越権行為に当たるのではないか」と批判しました。
　諮問会議や財政審による議論の中で、7対1入院基本料の引き下げなどに踏み込んだ発言が相次いでいるのを受けたもので、同じ診療側の万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）が「中医協をないがしろにする可能性がある」とこうした動きに懸念を表明したほか、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）も中川委員に同調しました。

地域医療構想に向けての各医療機関の動向が物議を醸しています。ワイングラス型からヤクルト型へのシフトを厚生労働省は掲げていますが、それにより病床の一部を回復期などへと切り替えていくことが、独り機能分化であるとは、そうといえばそうでありますが、なかなか難しいところです。医療機関側からすると、病床の一部の機能を変えることが適正な方向ではないというのならどのようにしたらよいのかと反論が聞こえてきそうです。要は、厚生労働省としては、高度急性期・急性期の病床を単純に減少させるダウンサイジングが理想の形として推し進めたいのでしょうが、これまで地域の医療を一手に行なってきた各医療機関にあまりにも一方的にマイナスの方向性は、医療提供体制の維持に支障をきたすのではないかと懸念致します。

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大病院受診、１６年度負担増

　厚生労働省が政府、与党内で調整している医療保険制度改革案が12月26日、分かりました。市町村が運営している国民健康保険（国保）の都道府県への移管を、２０１８年度から始めます。国保運営の規模を大きくして財政基盤を安定させるのが狙いです。また、紹介状なしで大病院を受診した外来患者に2016年度から一定額の負担を求める方向で検討。初診で5000円を上乗せする案が浮上しています。2015年１月にまとめる改革案に盛り込み、通常国会で関連法改正を目指しています。






　現在の国保は、無職や非正規雇用など比較的所得が低い加入者が増加しています。加入者の平均年齢も高いため医療費が膨らみやすく、慢性的な赤字構造に陥っており、市町村財政を圧迫しています。運営が移管されると負担の押し付けにつながりかねないと都道府県側は警戒しています。移管を後押しするため、国費から2017年度に３４００億円を支援することで調整しています。
　具体的には、厚生労働省は、国保の財政基盤を強化するため、消費税率を引き上げた増収分から１７００億円を投入します。さらに７５歳以上の高齢者医療に拠出する支援金の計算方法に、大企業社員や公務員の負担が重くなる「総報酬割」を全面導入し、浮いた国費から１７００億円を投じる検討を進めています。
　総報酬割は段階的に拡大するため、国費も徐々に節約できます。その一部は2017年度を待たず、2015、2016年度も国保への支援に充てる考えです。

　大病院受診で負担を求めるのは、軽症の患者は身近なかかりつけ医に相談するよう促し、本来の高度な治療に注力できるよう大病院への患者集中を防いで医療機関の役割分担を進めるためです。現在も別料金を求められるが、実施していない病院があります。また徴収していても、初診での平均額が約2000円にとどまっている状況です。
　このほか、医師や薬剤師など同じ業種の人たちが集まった「国民健康保険組合」に対する国庫補助は2016年度から段階的に削減する方針です。


厚生労働省への財務省からの強い圧力が感じられます。もう改革まで待ったなしの瀬戸際であるということで、消費増税を待たずに進めていくことになるのでしょう。ただ、これらの改革案はあくまで社会保障費をいかに抑制するかという国の財政の目線からであり、国民の健康を維持しようという目線ではありません。しかしそれらを、患者は在宅での療養を望んでいるとか、大病院は高度な医療に注力できるようになどと、偽った看板を掲げることはいかがなものかと感じるところが強くあります。社会保障費の抑制は、限りある財源を有効活用するために必要なところに集めてそうでないところは適正化することで、本質的の平等な社会保障体制を構築するということのはずです。そう考えると、例えば整骨院・接骨院などの適正化をしっかり進めて頂かなければ、第一線で奮闘している医師は納得できないのではないでしょうか。確かに大きいところから取り組めば効果は大きいです。しかしそもそも営利団体ではない医療の業界なのですから、適正化という視点で改革の優先度合いを検討してもらいたいと切に願います。

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紹介状なく大病院 初診時3000～１万円に

厚生労働省は、紹介状を持たずに大病院に来る患者が窓口で払う負担額を通常より高くする方針です。全員に約３千円～１万円の定額負担を課す案が有力となっております。これは、大病院に軽症の人が集まるのを防ぎ、大病院が救急など本来の役割に専念できるようにする狙いです。初診時だけでなく再診時にも負担を求める方向です。2016年４月の診療報酬改定に合わせ、16年度の導入を目指しています。

　7月7日に開く社会保障審議会（厚労相の諮問機関）の医療保険部会で議論を始めました。年末までに中身を詰め、15年の通常国会に関連法案を提出する見通しです。
　ベッド数200床以上の大病院は全国に約2600あります。現在も大病院は紹介状を持たずに来た患者から特別料金を徴収できますが、徴収するかどうかは任意で、実際に取っている病院は約1200と半分足らずが現状です。残る約1400の病院では紹介状を持たない患者も通常の初診料（３割負担の人は846円、１割負担の人は282円）を払うこととなっております。
　風邪など軽症の患者の診療に医師や看護師が忙殺されると、救急や重篤な患者の診療が手薄になりがちです。この弊害をなくすため、紹介状を持たずに大病院に来た患者には必ず一定の負担を求めるようにします。







　定額負担は３つの案があります。当初、浮上したのは、初診時に１万円、再診時に５千円の特別料金を払う（１）案で、日本医師会はこの案を支持しています。(2)案は初診時５千円、再診時2500円の特別料金です。(3)案は通常、患者が１～３割だけ負担する初診料（2820円）と再診料（720円）を全額、患者負担とする案です。現在、厚生労働省は(1)案、(2)案と比べ患者の負担増が緩やかなこの案を有力と見ています。
　紹介状なしで大病院にかかる負担が重くなれば、念のためといった理由で大病院に行く人は減り、近所の診療所を受診するようになるのではないか。過剰受診を減らし、医療費の増加を抑える効果があると考えられています。そうなれば大病院は救急患者や、かかりつけ医から紹介される重篤な患者への高度な診療に専念しやすくなります。
　患者が新たに大病院で払う定額負担を公的保険で賄う医療費の財源に回すか、大病院の収入とするかは今後、検討するとされています。
　厚労省は7月7日の医療保険部会で、入院中の食事代を現行の１食260円から460円に上げる案を軸に入院患者の負担を増やす案も示しました。患者負担を除いた医療給付費は2013年度の36兆円から25年度には54兆円と1.5倍に増える見込みになります。

患者にとっては、負担が増える案ばかりが国の方で進められています。確かに社会保障費の増長というのは今の日本の財政にとって深刻な課題です。国の負担を減らすには、他の負担を増やすことが一番やりやすいことです。患者の負担を増やすことです。国は負担を増やすというような言い方をすると、国民を反感を強く買ってしまうので、適正化などという言葉を使いますが、内容は同じです。もちろん病院を運営している医療法人に対しても厳しい要件を続けて練ってきており、淘汰・合併・併合が進むことも予想されています。スウェーデンなどの社会保障が進んでいる国になることが必ずしも良いとは言えませんが、ただこれから進む超高齢化社会において安心した生活を送ることができる社会を目指してもらいたいものです。






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