診療報酬を都道府県ごとに管理

　厚生労働省の懇談会は6月9日、2035年を見すえた中長期の医療政策の提言をまとめました。都道府県ごとに医療費の総額を管理し、想定を上回った地域は保険医療の公定価格である診療報酬を減額する案を提起しました。医療費そのものの伸びを抑えるため、健康への影響が指摘されるたばこや酒、砂糖などへの課税を強化する案も盛り込みました。






　「保健医療2035」策定懇談会の渋谷健司座長（東大教授）が同日、塩崎恭久厚労相に提言書を渡しました。塩崎恭久厚労相は「できるものから着実に進めていきたい」と述べられました。
　提言の柱の一つは、地域単位での医療費の抑制策です。都道府県の医療費がそれぞれの想定を超えた場合、その地域の診療報酬を減らすことで総額を管理します。都道府県ごとにベッド数などサービス量の目標を示してもらい、供給量が上回った場合に報酬を下げる案も示しました。いずれも医療機関が受け取る報酬を調節することで医療費の総額を管理する考え方です。
　医療費の抑制にきちんと取り組まない都道府県では医療費の地方負担を増やします。１人あたりの医療費は最も高い高知県が62万5000円で、最も低い千葉県の1.6倍あります。現在は医療費のうち国が26％、地方が13％を負担しており、残りが保険料と患者負担です。
　ある地方で医療費が膨らめば、国全体の負担も同時に膨らみます。このため県民の年齢構成など構造要因以外で医療費が膨らんでいる部分は、地方の努力不足とみなして国の負担増分を地方自治体に負担してもらうという考えです。
　国民の負担増も盛り込みました。風邪など軽症の患者は自己負担を引き上げて頻繁な受診を抑えます。年齢と所得で決まっている自己負担や保険料も見直し、保有する資産も踏まえて決めることにします。豊かな高齢者に応分の負担を求める考え方です。
　国民の病気を予防するために、健康を損なう可能性があるたばこや酒、砂糖への課税強化を求めました。日本ではたばこ税や酒税はあるが、砂糖だけに課している税はありません。
　海外ではハンガリーが砂糖や塩を大量に含む食品に課税する「ポテトチップス税」を導入しました。デンマークもマーガリンなど脂肪を多く含む食品に「脂肪税」を一時課しています。価格を高くすることで消費量を減らすほか、財源を確保する狙いがあります。
　いずれの項目もすぐに実施するにはハードルが高い状況です。税制改正には財務省との調整が必要になります。地方が取り組む医療費の抑制も具体的な制度設計はこれからです。負担増には国民の反発が必至です。
　提言が想定する2035年は1971年～74年生まれの「団塊ジュニア世代」が65歳に到達し始めるタイミングです。医療保険財政が一段と厳しくなっている可能性があります。









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日本版CCRC 地方の活性化

内閣府は2月25日、アメリカで広がりつつあるCCRC(Continuing Care Retirement Community)について議論するための「日本版CCRC構想有識者会議」(座長=増田寛也・東京大公共政策大学院客員教授)の初会合を開きました。会議では5月にも素案を取りまとめ、夏に構想の中間報告を行った上で、モデル事業を実施する方針です。






CCRCは、高齢者が健康時から地方に移住して、健康状態に応じた継続的なケア環境の下で自立した社会生活を送ることができる地域共同体を指します。CCRCに推定75万人が住む米国では、運営主体の82%が非営利団体で、大学連携型で生涯学習や多世代交流を行う例も見られます。既に日本でも、社会福祉法人・民間企業・地方自治体・大学などが運営・検討を行っています。日本版CCRCは、2014年末に閣議決定した「まち・ひと・しごと創生総合戦略」で、都内在住者の相当数が地方への移住の意向を示していることを受けて検討会を設置することになっていました。初会合では医療・介護に関する論点案として、継続的なケアを確保するための具体的な方策(ケアパス、ケア体制健康情報管理等)を列挙しました。委員からは、人材育成の重要性や、所得に応じた幅広いターゲット層を設定する必要性、親の介護も抱える入居希望者への配慮などさまざまな論点が挙がりました。会議に出席した石破茂地方創生担当相は「資産や年金・子どもの存在など、いろんな立場の国民から共感を得て納得してもらえる仕組みにしたい。具体的な案をつめる必要があるので、国・自治体・民間の役割を整理していく」との発言がありました。また、まち・ひと・しごと創生本部の木下賢志事務局次長(厚生労働省大臣官房審議官)は会議終了後「実施主体はさまざまだが、医療法人がやる場合は中核的なところに病院機能を置く事になる。急性期や慢性期の病床があれば、その機能を生かすこともできる」と述べられました。

2025年に向けて医療と介護の体制整備が急務であり、病床機能報告から地域医療構想が練られて、各地域での最適な体制を目指していくことになります。その中で一番言えることは、人材の不足。医師が不足しており病院をフル稼働できない。救急を受けきれない。介護職員が不足しており、行き届いた訪問サービスまでは難しいなど。確かにこれまでの日本は病院という一つの場所に集約することで効率化を図りここまで進んできたところがあります。それを社会保障費の抑制という観点から地域へ戻そうとしているのです。確かに市民にとってもできる限り在宅で過ごしたいという思いを根底に持っています。ただ、在宅では介護不足で安全に安心した生活をおくることができないのです。ですから、病院や施設入所を視野に入れなければならないのです。CCRCも今の政府の方針からみれば理にかなった策ではありますが、そこに安全と安心を約束できる体制づくりがとても高いハードルとして立ちはだかっていると感じます。うまく機能すれば、地方に雇用も生まれ産業の活性化も期待できます。ただ地域格差があるなかで、適切な人材を確保することが一番の課題であると感じます。

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