診療報酬改定に向けて

2016年度の診療報酬改定に向けて、厚生労働省は9月10日、中央社会保険医療協議会の総会と診療報酬基本問題小委員会を相次いで開き、入院医療をテーマに議論を行いました。下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で実施された入院医療の実態調査結果も報告され、次期改定に向けて早くも論点が明確になってきています。






この日のテーマは、（1）急性期入院医療（2）地域包括ケア病棟・在宅復帰の促進―の2点でした。
　急性期入院医療については、主に7対1一般病棟をターゲットに「より急性期にふさわしい病棟」の評価に向けた検討が進められました。
　7対1一般病棟は、創設当初2－3万床程度と見込まれましたが、2014年3月には約38万400床と膨大な数の届け出がなされました。ここには「急性期にふさわしくない病棟・病床も含まれているのではないか」との指摘があり、2012年度、2014年度の診療報酬改定で施設基準の厳格化（平均在院日数の短縮や、重症度、医療・看護必要度の見直しなど）が行われています。
　厳格化の影響で7対1病床数は減少し始め、2014年10月には約1万4000床減の36万6200床になったことは既報のとおりです。10日に厚生労働省が発表した資料によると、7対1病床はさらに減少し、今年4月時点で36万3900床となっています（26年10月から約2300床減少）。届け出病院数は、2015年4月時点で約1530施設になりました。
厳格化の中で、病院が「もっとも厳しい」と考えているのは「重症度、医療・看護必要度」の見直しのようです。ただし、「重症度、医療・看護必要度」のA項目2点以上・B項目3点以上の患者が15％以上という基準を満たす患者の割合は、全体で見ると26年度改定の前後で大きな変化は見られません。
この点に関連して、白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）ら支払側委員からは「重症度、医療・看護必要度の基準を満たす15％以外の、つまり残りの85％の患者の状態像はどのようなものなのかを知りたい」との要望が出されました。白川委員は、「7対1病床数は減少しているが、我々の想定にははるかに及ばない。次期改定に向けて施設基準や算定要件の厳格化が必要と考えている」とも述べ、急性期、とりわけ7対1病棟の入院患者の実態を明らかにすべきと求めました。
　しかし診療側の中川俊男委員（日本医師会副会長）は、「大学病院の入院患者であっても、治療を継続する中で状態が改善していく。すべての入院患者のうち重症度、医療・看護必要度を満たす患者が15％以上いるという基準は決して緩くはない。わが国では『状態が改善したので、すぐに転院』とはならない。そこが日本の医療の良さである」と述べ、「7対1に不適切な入院があるとすれば問題だが、我々はそうは考えていない」と強く反論しました。
　次期改定でも「7対1の施設基準」が最重要テーマの1つになると予想されており、早くも診療側と支払側の間で火花が飛んでいます。
厚生労働省は「7対1病院が、ほかにどのような入院料を届け出ているのか」を病床規模別に調べています。それによると、特定機能病院や500床以上の大病院では「特定集中治療室管理用」や「救命救急入院料」が多く、200床未満の中小病院では「地域包括ケア病棟」「回復期リハ病棟」「療養病棟」などが多くなっています。10対1病院でも同様の傾向があります。
ただし、大病院の中にも「地域包括ケア病棟」や「回復期リハ病棟」を届け出ている所もあります。これについて、診療側の鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は「大病院は高度急性期や急性期に特化すべきだ。病床稼働率維持のために地域包括ケア病棟などに転換することは、適正な地域連携を阻害する。稼働率維持はダウンサイジングで対応すべき」と述べ、「自治体病院の急性期病床数削減」や、「大病院における地域包括ケア届け出の制限」などを検討すべきと主張しました。一方で鈴木委員は「大病院が急性期に特化できるよう、特定集中治療室管理料や総合入院体制加算を手厚く評価すべき」とも付言しています。鈴木委員は、機能分化を「病院単位」で行うべきと考えているようです。
　もっとも万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）は、「病院単位の機能分化もあるが、病床機能報告制度などを考えれば、別の機能分化の形態もある」と述べ、大病院のケアミックスに理解を示しています。
　診療側の中でも「機能分化」の考え方に温度差があることが分かり、次期改定はもとより、医療提供体制の再編に向けてどのような動きがあるのか注目されます。
地域包括ケア病棟については、厚生労働省から「2015年4月時点で約1170施設から、約3万1700床の届け出があった」ことが報告されました。2014年10月時点で約920施設・2万4600床の届け出なので、順調に整備が進んでいると言えそうです。
ただし、厚生労働省保険局医療課の宮嵜雅則課長は「地域包括ケア病棟での受け入れが、特定の状態の患者（骨折・外傷など）に集中する傾向が見られる」と指摘し、地域包括ケアシステムの中で期待される役割を踏まえて「病態がより複雑な患者」や「在宅復帰が困難な患者」の診療に関する評価のあり方を検討してはどうかと提案しました。
この点に関連し、万代委員は「地域包括ケア病棟には、▽急性期後の患者受け入れ▽在宅復帰支援▽救急患者の受け入れ―という3つの役割が期待されているが、手術料が包括されているので、救急患者の受け入れを躊躇する病院もある。手術や高額な医薬品などは出来高算定とする方向で検討してほしい」と求めています。
　複雑な病態の患者に適切な診療を行うという点に鑑みて、万代委員の提案は、今後、重要な論点となりそうです。
退院支援は、在院日数短縮が進む中で、多くの病院が苦労されているテーマの1つでしょう。7対1病棟や地域包括ケア病棟には施設基準として「在宅復帰率」が導入され、療養病棟1には「在宅復帰機能強化加算」が新設されるなど、厚生労働省も「退院支援」「在宅復帰支援」に力を入れていることが分かります。
この点、厚生労働省は「入院時に、早期退院に向けた多職種カンファレンスを実施する施設が多い」という調査結果を報告しました。しかも、この取り組みを実施する施設では、実施していない施設に比べて在院日数が短いことも明らかになっています。
厚生労働省保険局医療課の担当者は「カンファレンスと在院日数との因果関係は不明」と前置きした上で、「在院日数に差があるのは事実である。特に、回復期リハ病棟や療養病棟では在院日数がかなり短くなっている」と説明しています。
　宮嵜課長は、こうした状況を踏まえて「在宅復帰を支援するための院内の体制や、ほかの施設との連携の推進」を次期改定に向けた重要論点の1つに位置付けました。
　なお、医学的な理由以外で退院が困難な患者では「食事・排泄・移動などの介護」が必要なケースが多くなっています。この点、回復期リハ病棟や地域包括ケア病棟では「経口摂取できない患者」の受け入れ割合が低く、クリームスキミングが生じている可能性も疑われます。
在宅復帰支援に向けて、前述の「多職種による退院カンファレンス」の評価や、地域包括ケア病棟などの施設基準への「経口摂取困難な患者受け入れ実績」導入などが検討される可能性があります。

2016年の診療報酬改定はマイナス改定が予測されています。特に7対1の急性期病院においては厳しい改定となることでしょう。また地域医療構想にむけた病床機能報告で病院内の情報も外に出てきました。これから本当に地域において存在感を発揮した病院であり続けるためには、転換の時期なのかもしれませんが、多くの医療機関は現状にしがみついていくのでしょうか。

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診療報酬を都道府県ごとに管理

　厚生労働省の懇談会は6月9日、2035年を見すえた中長期の医療政策の提言をまとめました。都道府県ごとに医療費の総額を管理し、想定を上回った地域は保険医療の公定価格である診療報酬を減額する案を提起しました。医療費そのものの伸びを抑えるため、健康への影響が指摘されるたばこや酒、砂糖などへの課税を強化する案も盛り込みました。






　「保健医療2035」策定懇談会の渋谷健司座長（東大教授）が同日、塩崎恭久厚労相に提言書を渡しました。塩崎恭久厚労相は「できるものから着実に進めていきたい」と述べられました。
　提言の柱の一つは、地域単位での医療費の抑制策です。都道府県の医療費がそれぞれの想定を超えた場合、その地域の診療報酬を減らすことで総額を管理します。都道府県ごとにベッド数などサービス量の目標を示してもらい、供給量が上回った場合に報酬を下げる案も示しました。いずれも医療機関が受け取る報酬を調節することで医療費の総額を管理する考え方です。
　医療費の抑制にきちんと取り組まない都道府県では医療費の地方負担を増やします。１人あたりの医療費は最も高い高知県が62万5000円で、最も低い千葉県の1.6倍あります。現在は医療費のうち国が26％、地方が13％を負担しており、残りが保険料と患者負担です。
　ある地方で医療費が膨らめば、国全体の負担も同時に膨らみます。このため県民の年齢構成など構造要因以外で医療費が膨らんでいる部分は、地方の努力不足とみなして国の負担増分を地方自治体に負担してもらうという考えです。
　国民の負担増も盛り込みました。風邪など軽症の患者は自己負担を引き上げて頻繁な受診を抑えます。年齢と所得で決まっている自己負担や保険料も見直し、保有する資産も踏まえて決めることにします。豊かな高齢者に応分の負担を求める考え方です。
　国民の病気を予防するために、健康を損なう可能性があるたばこや酒、砂糖への課税強化を求めました。日本ではたばこ税や酒税はあるが、砂糖だけに課している税はありません。
　海外ではハンガリーが砂糖や塩を大量に含む食品に課税する「ポテトチップス税」を導入しました。デンマークもマーガリンなど脂肪を多く含む食品に「脂肪税」を一時課しています。価格を高くすることで消費量を減らすほか、財源を確保する狙いがあります。
　いずれの項目もすぐに実施するにはハードルが高い状況です。税制改正には財務省との調整が必要になります。地方が取り組む医療費の抑制も具体的な制度設計はこれからです。負担増には国民の反発が必至です。
　提言が想定する2035年は1971年～74年生まれの「団塊ジュニア世代」が65歳に到達し始めるタイミングです。医療保険財政が一段と厳しくなっている可能性があります。









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診療報酬のマイナス改定を財政審が提言

財務省の財政制度等審議会（財政審）は6月1日、国の財政再建に向けた基本的な考えをまとめた「財政健全化計画等に関する建議」を財務大臣の麻生太郎氏に提出しました。社会保障分野の歳出改革の方針として、今後5年間の社会保障関係費の伸びを、少なくとも高齢化による自然増分に相当する年間5000億円の範囲内に抑え、診療報酬や介護報酬は全体でマイナス改定とすること、2017年度までの後発医薬品の数量ベースにおけるシェア目標を60％から80％に引き上げることなどを要望しました。






　建議では、今後5年間の社会保障関係費の伸びの抑制に関する方針として、医療・介護分野では、公的保険給付範囲の見直し、サービス単価の抑制、負担能力に応じた公平な負担にかかる制度改革を集中的に行うほか、医療の効率化を進める必要があるとしました。
　具体的な方策として、後発品について、現在の「2017年度内に数量ベースのシェア60％以上」という目標を、80％に引き上げることを提案しました。「80％」の目標を2016年度診療報酬改定に反映することで、目標達成は可能としました。さらに、2018年度以降は、後発品のある先発品（長期収載品）の保険給付額を後発品の価格までとする制度改革も求めています。
　一方で財政審は、高齢化などの要因によって医療費や介護費が今後増え、医療機関や介護事業者の収入総額は増加するとし、国民の負担増の抑制の観点から、診療報酬本体・介護報酬は「メリハリをつけつつ、全体としてはマイナスとする必要がある」と提言しました。自己負担や保険料負担については、世代間や世代内の負担の公平性を図るため、年齢や就業先にかかわらず、負担能力に応じて負担を求めるべきとしました。
高齢者の負担に関しては、現在は75歳以上の自己負担割合は原則1割で、70～74歳では1割から2割に順次引き上げていますが、「原則3割負担の若年世代に比べ優遇されており、是正する必要がある」と指摘しました。具体的には、2019年度以降に75歳に到達した後も2割負担とするほか、2019年度時点で既に75歳になっている高齢者も数年かけて2割負担に引き上げることを要求しました。
　このほか、国民皆保険を維持する観点から、少額の患者定額負担も導入すべきと提言しました。
　医療の効率化については、医療提供体制の改革を提案しました。財政審は現状の医療提供体制の問題点として、「7対1入院基本料」を算定する病床が過剰だと指摘しました。さらに、人口10万人当たり病床数にも地域差があり、「適正化の余地が大きい」としました。このため、厚生労働省が掲げる「地域医療構想（ビジョン）」と整合した診療報酬体系を構築し、過剰な急性期病床の解消を含む病床の機能分化や、療養病床の地域差の解消を推進することを求めました。
　介護では、要支援や要介護1、要介護2に相当する軽度者に対する掃除や調理などの生活援助サービスのあり方を問題視しました。例えば、訪問介護の生活援助の利用件数が要介護1では全件数の5割を超えているとし、原則自己負担（一部補助）の仕組みに切り替える必要性を訴えました。通所介護などについても人員・設備基準に関する自治体の裁量を拡大し、地域支援事業といった予算の範囲内で実施する枠組みへ移行すべきとしました。
　財政審は今回の建議の内容を、政府が今後まとめる財政健全化計画に反映するよう求めています。

2016年の診療報酬改定は確実にマイナス改定であるという予測がされていますが、7対1の締め付けは進むのでしょうか。それとも2018年の7次医療計画に向けて先行して大きな改革も行なわれるのでしょうか。ただこれまで国民の健康を守り続けてきた国民皆保険の良さを忘れることなく、適正は方向へと導いて頂きたいものです。









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病床機能の転換奨励する補助金で

日本慢性期医療協会の武久洋三会長は、5月21日に「現在、病床過剰であることは間違いないが、診療報酬で病床数などを絞っていく手法では地域医療が崩壊してしまう。地域医療を守るために、転換奨励金（補助金）などを医政局予算として確保し、急性期から慢性期への転換を促していくべき」との見解を示しました。






武久洋三会長は、「日本では20万－30万床の病床が過剰と想定される。これは間違いない」と指摘されました。その根拠として、厚生労働省が3月4日の中央社会保険医療協議会総会に、「医療機関が『受け入れ条件が整えば退院できる』と考える患者が11万5000人いる」とのデータを挙げ、「医療機関自らがそう思うのであるから、実態はもっと多い」との見方を示しました。
また、厚生労働省の「病院報告」では、2014年12月に一般病床の稼働率が平均60.9％に激減しました。その後75％前後に持ち直しますが、一方で、平均在院日数は1.5日延びています。武久洋三会長はこの点にも触れ、「素直に考えれば、2014年改定における7対1の経過措置が終了して病床稼働率が大きく下がった。これでは経営が成り立たないので病院側が在院日数を延ばして、病床稼働を維持したとみることができる」と指摘されました。
武久洋三会長は「このような姑息（こそく）とも言える手段で病院側が経営を維持しなければならない状態は異常だ。こうした診療報酬で病床数を絞っていく手法では地域医療が崩壊する。急性期から慢性期、慢性期から介護施設に移行する場合の『転換奨励金』を医政局が確保し、医療機関や患者が路頭に迷わないようにすべき」と提案しました。
　「病床過剰」を医療団体のトップが認めるのは極めて異例ですが、武久洋三会長は「事実は認め、その上で（転換奨励金などの）新たな提案をしなければいけない」と強調しています。
　ところで、病床機能の転換を促すために、厚生労働省は「地域医療介護総合確保基金」を都道府県が設置するための予算を2014年度予算から確保しています。
　しかし、武久洋三会長や日本慢性期医療協会の池端幸彦事務局長は「基金は都道府県がコントロールしており、総花的に『地域連携ネットワーク』などに補助がなされるケースが多く、個別の病院の機能転換を推進するようには動いていないのが実際だ」と述べられ、基金とは別個に「転換奨励金」予算を確保すべきと強調しました。

病床機能報告の結果が厚生労働省から出てくる頃ですが、いよいよ地域医療構想に向けた動きが各都道府県で医療圏ごとに活発になってくるのかと思います。適正な病床へと転換するためには、それなりにアメがなければ民間の医療機関の動きは大きく変わらないでしょう。確かに都道府県ごとに基金がありますが、それを病床機能の転換の為に活用しようとしている都道府県は少なく、地域連携ネットワークなど本質とはかけ離れたところへ基金が流れていき、結局のところは効果は期待できません。本当に機能分化を進めるのなら、そこに特化した施策と予算を置かなければ、実現は難しいと同感致します。










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医療費の適正化が進まない地域の診療報酬を引き下げ

政府の経済財政諮問会議が5月19日開かれ、サントリーホールディングスの新浪剛史代表取締役社長ら民間議員は、地域医療構想に沿った地域ごとの病床再編や医療費の地域格差解消を促すため、医療費の適正化が進まない地域の診療報酬を引き下げる仕組みの導入を提案しました。民間議員らは入院受療率と病床数に高い相関があり、これが住民1人当たりの医療費に地域差をもたらしているとみていて、診療報酬の見直しによって医療機関を誘導したり、保険者機能を強化したりすることで、こうした格差の解消につなげる狙いです。






また、塩崎恭久厚生労働相は、後発医薬品の使用を一層促進するため、「新たな目標を設定することが必要」と述べられ、現在の進捗状況を踏まえた具体的な目標を提示する考えを明らかにしました。後発薬への切り替えを進めるため、政府は現在、「2017年度末までに数量シェアで60％」を目標に掲げていますが、民間議員らは米国やドイツ並みの「80－90％」に目標値を引き上げるよう提案しています。
　ただ、塩崎厚労相は「社会保障費の増加を高齢化要因の範囲に抑制すべきとの提案は、経済成長や医療の技術高度化を抑制する恐れがある」とも述べました。
　民間議員はほかに、医薬品や医療技術の費用対効果の評価を踏まえた保険収載の範囲の見直し、薬価改定の頻度の見直しを含めた診療報酬の適正化、介護サービスの大規模化・連携による介護事業の効率化と地域包括ケアシステムの構築なども提案しました。
　また、病床数、平均在院日数のほか国保被保険者や後期高齢者の入院受療率などについて、2020年度を見据えた成果目標（KPI）を都道府県に設定させ、2018年度の中間評価の結果を補助金・交付金の配分に反映するよう、国に求めています。
　　いずれも政府が今年夏に取りまとめる財政健全化計画をにらんだもので、これからの「議論の土台」という位置付けになります。甘利明経済再生担当相は、「民間議員の提案の必要性・重要性については合意が得られたと思う」「計画の取りまとめ段階で書き込めるものは書き込み、その後さらに専門調査会を活用して具体化したい」などと述べられました。
診療報酬によるインセンティブについて、5月12日に開いた前回の会合では、地域医療構想を実質的に前倒しで実現できるよう、報酬改定などによって「来年度から最大限の取り組みを開始する」としていました。
これに対して今回は、医療ニーズに応じた効果的な病床配置や在宅ケアを推進するため、診療報酬体系を来年度から大胆に見直す必要性をあらためて強調されました。その上で、「病床再編・地域差解消を促進するよう、医療費適正化の改革が進まない地域における診療報酬の引き下げも活用する」などと踏み込みました。
　甘利経済再生担当相は、「（自治体の）ベストプラクティスを横展開していく」「同じような条件の自治体でも、（1人当たりの医療費に）格差が生じている。ある自治体でやっているような対応を、ほかの自治体でできないはずがない」などと述べました。

最近の動きが加速化してきたというか、いよいよ本格的に稼働してきたと感じるところがあります。ただ、それでもロードマップにたどると決してその進捗は順調とは言えず、各医療圏において最適な医療提供体制が構築できるのかどうか、ある一定の外的な力を働かせなければならない状況であるという危機感は多くの方が持っております。それでも、医療の本来の意義をおきざりにすることなく、国民の健康維持のための提供体制の最適化ということからぶれないように進めて頂きたいものです。






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診療報酬本体はマイナスが必要

　財務相の諮問機関である財政制度等審議会（財政審）の財政制度分科会が4月27日開かれ、財務省は、国民皆保険制度を維持していくためには診療報酬本体と介護報酬を2020年度にかけてマイナスにする必要があるとの認識を示しました。診療報酬については、2001年時点での大枠を100とすると、2012年度の大枠は微増の100.6に相当しますが、実際の医療費は改定率よりもハイペースで増えているといい、財務省ではこうした実態を踏まえて診療報酬改定の在り方を検討していく必要を強調しています。






　財務省は、国民皆保険を維持するための改革として、公的保険の給付範囲の見直しやサービス単価の抑制などを掲げています。サービス単価の抑制策には調剤報酬の見直しや費用対効果の評価を踏まえた新薬の薬価算定の適正化を挙げており、さらに、診療報酬本体と介護報酬については「マイナスとする必要」があるとの認識を示しました。財務省では、診療報酬を1％引き下げた場合の医療費の削減効果を約4300億円（税金約1660億円、保険料約2100億円、患者負担など540億円）と見込んでおります。
　公的保険の抜本見直しを実現できずに幅広くカバーして国民皆保険制度を持続させるためには、診療報酬本体や薬価、介護報酬をさらに大幅に抑制する必要があることも指摘しています。また、薬価調査に基づく薬価の見直しでは市場実勢価格の反映にすぎず、マイナス改定分の財源を診療報酬本体などに付け替えるべきではないとの考えも示されました。
　医療提供体制の見直しの具体策としては、診療報酬が高く設定されている「7対1」入院基本料の算定病院が過剰な一方、リハビリテーションなどが必要な患者の受け皿が不足している状況をあらためて指摘されました。その上で、都道府県が地域医療構想の実現を進める過程で知事の勧告に従わない医療機関への報酬単価を減額するなどの仕組みが必要だとの認識を示されました。このほか、ナショナルデータベースを分析して外来医療費の地域格差の解消につなげる必要性も強調しています。
　財政制度等審議会では、2016年度の予算の編成に向けた考え方（建議）を、6月をめどに取りまとめることにしており、これらの具体策はそれに向けた論点という位置付けで、引き続き議論を続けます。
　財政制度分科会はこの日の会合で、国民皆保険を維持させるには、社会保障の充実分を除く費用の伸びを、今後5年間に最大でも高齢化分の2.5兆円以内に抑える必要があるとの認識で一致しました。政府が国際公約に掲げている基礎的財政収支（プライマリーバランス）の20年度までの黒字化達成をにらんだもので、診療報酬や介護報酬のマイナス改定を論点に盛り込んだのもそれに向けた対策の一環になります。

確かに膨らみ続ける社会保障費ついては、国の財政を大きく圧迫しております。早期に何とかしなければならないと財務省が考えるのは当然です。その時に一部の指標だけで諸外国と比較して、高いだの低いだのと声を荒らげる方がいますが、私からするとどうかと思います。まず日本の医療において諸外国にない素晴らしい制度として国民皆保険があります。フリーアクセスの定義のすり替えなど諸問題も見え隠れしておりますが、それでも国民の健康を維持していこうという素晴らしい社会保障制度であると思います。風土文化が異なる諸制度を持ち込んでも成功するとは考えにくいです。今から日本が進むべき道は、諸外国の模倣ではなく、日本としての日本人にふさわしい制度構築であると思います。

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地域医療構想の焦点は？

2015年4月から各都道府県での策定作業がスタートした地域医療構想について、厚生労働省の地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会座長の遠藤久夫氏(学習院大経済学部教授)は、同構想については「病床機能分化の推進」と「地域を視点とした医療提供体制の再編成」との2つの視点に基づく調整が重要になると指摘しました。特に、病床機能分化では「急性期から回復期への移行が円滑にできるか」をポイントに挙げました。






 遠藤氏は「首都圏などを中心に高齢化は進むが、すでに高齢化が進んでいる地域では人口減少という問題に直面する。医療需要の変化は、地域によって大きな違いが出てくる」と述べられ、地域の実情に応じた将来の医療提供体制を描く必要性を強調しました。その上で「日本は人口当たり病床数が多く、病床は増やさずに高齢化で増大する医療需要にどのように対応するか」を課題に挙げられました。また「病床機能を分化して、それぞれにふさわしい患者に対応するとともに、それぞれの機能に適した資源投入を行うことで“医療資源を効率的に活用する"ことが重要」と強調されました。
同構想の策定、実行上の課題としては「ニーズの変化に合わせて急性期から回復期への移行がスムーズにできるか」を挙げられました。2014年に開始された病床機能報告制度の結果からも「急性期から回復期に移行しようという声が必ずしも多くはない。考えられるのは、回復期病棟の定義が医療関係者の中で十分に理解されていないのではないかという点と、急性期から回復期になることで診療報酬上の不利益が生じるのではないかという点」との見方を示されました。地域医療構想に基づく取り組みについては「今回は消費税財源を使った基金を使えることが一つのインセンティプになっていくだろう。もう一つは診療報酬政策。ただ、全国一律なので、地域の問題に適さない面があるが、診療報酬政策と医療機能区分の再編成がある程度連動した形で進められるのか、今後の検討課題になる」としました。また、同構想に基づく取り組みでは各都道府県が果たす役割が大きくなることにも言及されました。構想づくりの協議の場の運営など「都道府県が医療提供体制の再編成で主体的な立場を担う」と述べられた上で「都道府県の力量がそのまま地域医療構想の成否を考える上でのポイントになる」との見方を示されました。

地域医療構想がいかに都道府県で進められていけるのか、大きな見ものですなんて悠長に構えていられる医療機関は少ないでしょう。いかにイニシアティブをとって優位に働きかけようかと虎視眈々と狙っている医療機関もあるようですし、そもそもこれまで地域で競合してきた医療機関同士が手を組んでそれぞれやっていきましょうってそんなに都合よく進むとは考えにくいです。淘汰されることは、手に取るように予想されます。ただ、本当に地域にとって必要な医療、必要な医療機関が整備されるように進めて頂かなければ、また何かの施策のようにすぐに方向転換なんて、これだけの大構想では困難を要しますので、ある意味慎重に進めていかざるをえないでしょう。

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大学病院本院では、5000円以上 選定療養

全国医学部長病院長会議が実施した、紹介状なしで大病院を受診する患者への選定療養に関する実態調査によると、選定療養として5000円以上を徴収している大学病院本院が、2015年3月時点で80施設のうち27施設あり、全体の3割程度あることが分かりました。27施設は国立大と私立大が占めており、選定療養の微収額が最も低いのは公立大病院の1910円で、最も高いのは私大病院の1万800円でした。同会議は近く会見で調査結果の詳細を発表する見通しです。






 大学病院本院の外来患者数をめぐっては、紹介率、逆紹介率に関する2014年度診療報酬改定の減算ルールにより、紹介率・逆紹介率ともに増加傾向にあります。結果的に1日の外来患者数は私大病院で平均2290人、国立大病院では平均2000人を下回るなど、外来縮小化の流れが出てきています。日本私立医科大学協会理事の小山信輛氏は、紹介状なしで大病院を受診する患者への定額負担について、「大学病院の中でも、低い徴収額を設定しているケースの多い公立大病院への配慮が必要。病院、診療所の外来機能分化を確立し、国民へのPRを進めるなど実効性を高めるための施策の議論を期待している」と述べました。大学病院では、選定療養による徴収額の引き上げによって、一定期間内に同一患者で2回以上、選定療養を支払う件数が減少する傾向も確認されました。東邦大医療センター大森病院では、紹介状なし患者への選定療養を2014年4月に3150円から3240円に、2014年7月には5400円に段階的に引き上げました。3240円に設定していた2014年4月～6月までの3カ月間の1日平均外来患者数は2330人で、5400円に変更後の2014年7月～2015年1月までの7カ月間の1日平均外来患者数は2317人と横ばい傾向でしたが、 1日平均の選定療養の徴収件数は426件から329件に減少しました。さらに同一患者で2回以上、選定療養を支払ったケースは5400円に設定した7カ月間で29人でした。3150円に設定していた2013年度の12カ月で311人に比べると大幅に減少する結果となりました。東邦大特任教授も務める小山氏は「選定療養での金額アップに、どの程度の実効性があるかは多施設での検証が必要。ただ、5000円以上になると飛び込みの外来患者数の減少につながる傾向はあると聞いている。患者の受診行動に一定の影響を与えていると言えるのではないか」との見方を示しています。
一方、千葉大医学部付属病院も2014年4月に3150円から3240円、2014年7月下旬からは5400円に選定療養を引き上げました。3240円に設定していた約3カ月間に選定療養を支払った延べ患者数は425人おり、そのうち2回以上支払った同一患者は13人でした。ただ、5400円に設定して以降の約6カ月間を見ると、延べ患者数は622人で、2回以上支払った同一患者は4人と減少傾向にあります。

大病院における外来機能の適正化が進んでいるように感じるところがある半面、かかりつけ医の機能をまず地域にしっかりと根付かせなければならないと感じます。そちらが整備されていないのに、外来患者を締め出すようなカタチをとってしまうと患者にとっては、切り捨てられたという被害妄想が大きくなります。実際、選定療養を設けたことがどれだけの抑制につながるかというと、私はそれよりも退院後の患者をしっかりと地域の開業医に帰していくことが先決ではないかと感じます。まだまだ引き続き、病院の外来で診ている患者が多いと思います。そちらの方が問題ではないかと感じるのでしょうが、これはなかなか声に上がっていないことが不可解に思います。

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診療報酬改定で要望 全国自治体病院協議会

全国自治体病院協議会（全自病）は４月9日、来年度の診療報酬改定に向けた要望に、中山間地域の中小病院の算定要件の緩和や消費税への対応方法などを盛り込む考えを明らかにしました。






全国自治体病院協議会によりますと、医師部門では、これまでに出来高で4項目、DPCで5項目の提言がまとまったといいます。出来高では、地域医療で重要な役割を担っている中山間地域等での中小病院の健全な医療提供体制を確保するため、算定要件の緩和などを求めるといいます。
　このほか、エビデンスに基づく積算の上、コストに見合う点数を設定することに加え、医療機関における消費税負担は診療報酬以外で対応する・極めて少数の施設しか取得できない施設基準は設定しないといった提言を盛り込む見通しです。
　また、DPCの項目では、基礎係数における診療機能の評価で、外科系だけでなく、内科系の技術の評価を行うことなどを求めるといいます。

これから来年度の診療報酬改定に向けて、また騒がしくなり皆がアンテナを高く情報収集に走るようになります。中山間地域の中小病院の算定要件の緩和は、よい考えだと感じます。正直、全国的な平均で見てしまうと収益性が厳しいことは周知の事実であります。ただこれも、どこで線を引くかがとても大きなポイントになることは間違いなく、そうなると実現も難しいのかと感じるところがあります。

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横倉会長 挨拶

団塊の世代が後期高齢者となる2025年に向け、今後ますます重要になるのは「健康寿命の延伸」に向けた取り組みです。健康寿命を延伸させていく上では、すべての国民に“かかりつけ医"を持ってもらうことが必要と考えています。地域のかかりつけ医が豊富な知識と経験をもとに、高齢者に対して栄養、運動、療養上の指導などを一体的に提供することが、健康寿命を延伸することになるのは間違いありません。






かかりつけ医の役割の重要性が、広く国民に浸透していく中で、多くの国民がかかりつけ医を持つようになれば、かかりつけ医機能を中心に据えた地域医療提供体制の確立を果たせるものと確信しています。そのためには、かかりつけ医の活動を支援すべく必要な研修を用意し、地域の医療、介護に係る情報を把握、提供できる体制整備が必要です。折しも2015年4月から、地域の実情に応じて過不足ない医療提供体制を適切に構築するための「地域医療構想」が原則として2次医療圏ごとに策定されます。これらは、いずれも各地域の医師会が主導して、その役割を担うことが期待されているので、日本医師会としては各地域医師会の取り組みを全力で支援していく中で、かかりつけ医機能の充実、強化に努めていきたい。こうした取り組みをより実効あるものにするためにも、会員組織率の向上等による医師会組織の強化が急務です。医師会が真にわが国の医師を代表する団体として、医療界のみならず、対外的にも認められ続けていくためには、これ以上の組織率の低下は防がなければなりません。「日本医師会綱領」の理念の下、大同団結を呼び掛け続けていくとともに、全ての世代、性別、就労形態にコミットした、魅力ある医師会づくりが不可欠で、会内に設置した「医師会組織強化検討委員会」で鋭意議論しています。

医師会組織は二重構造であるため、オールジャバンの強い医師会を目指すには、都道府県医師会、郡市区等医師会の協力が欠かせません。都道府県医師会員で日医に未加入の方が1万6000人、郡市区等医師会員で日医に未加入の方が2万7000人おり、まずはこうした方々に何らかの形で参加いただければ組織強化に向けた大きな一歩になります。2015年10月には医療事故調査制度の運用が開始され、年末に向けて2016年度診療報酬改定と2017年4月の消費税率引き上げに関する議論が本格的に開始されるなど、重要な案件が数多く予定されています。こうした軍要案件に対し、医師会としての主張を貫くためにも、より多くの医師会員の力強い後押しが不可欠です。消費税率の引き上げは2017年4月に延期となりましたが、このほど会内に「医療機関等の消費税問題に関する検討会」を新たに立ち上げ、財務省主税局、厚生労働省保険局、医政局の担当官とともに三師会、四病院団体協議会の税制担当役員をメンバーに迎えました。2015年度税制改正大綱では、医療に係る消費税等の税制の在り方について「個々の診療報酬項目に含まれる仕入税額相当分を“見える化"することなどにより実態の正確な把握を行う」と記されました。この「見える化」に向けた取り組みを検討会で進め、年末に決定予定の2016年度税制改正大綱をにらみながら、控除対象外消費税問題の抜本的解決を図っていきます。わが国と地方の長期債務が1000兆円を超 える中、将来的には労働人口の減少も見込まれています。加えて、高齢化の進展に伴い、医療や介護等を中心に社会保障費のさらなる増加が予想され、国家財政上の大きな課題になっています。2015年度介護報酬改定率は、政府の2016年度予算編成で、全体でマイナス2.27%と非常に厳しい内容になりました。今後も財政を健全化しようとする立場から、規制改革や成長戦略の名の下に、社会保障費の削減を図り、公的医療保険給付の範囲を狭めるような圧力は続いていくものと思われます。ただ、医療と介護は、高い雇用誘発効果を持つため、地域の雇用を下支えしているほか、医学分野での技術革新は経済成長にも寄与しており、社会保障と経済は相互作用の関係にあります。本来、社会の病を癒やすべき経済学が、社会保障に間違った原理を持ち込み、格差社会という病を拡大させることのないよう、注意が必要です。今こそ、この国の医療政策を、医師の専門家集団たるわれわれが主導していく中で、社会の安定に寄与し、国民の将来の安心を約束していかなければな りません。その決意と覚悟を持って、国民のためを思いながら、2015年度の会務運営に臨んでいくべきです。

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在宅医療 外来応需

中医協総会 (会長=森田朗　国立社会保障・人口問題研究所長)は2月18日、次期診療報酬改定に向け、在宅医療に関する議論をスタートさせました。検討課題の一つとなっている在宅医療を専門とする保険医療機関の位置付けでは、厚生労働省が外来応需体制を求めている現行の運用の在り方を見直す際の考え方を提示しました。必要に応じて往診、訪問診療に関する相談に応需することや、軽症者を集めて診療するなどの問題が起きないようにする方向性を提案しましたが、診療側、支払い側ともに慎重意見が目立ちました。






在宅医療を専門に行う保険医療機関については、政府の規制改革会議が開設要件の明確化を検討するよう提言しており、フリーアクセスの観点から外来応需体制を求めている現行の運用との整合性をいかにとるかが課題になっていました。厚生労働省は、外来応需体制の在り方について、健康保険法63条第3項に基づく開放性の観点から、医療提供範囲内の被保険者の求めに応じて、医学的に必要な場合の往診、訪問診療に関する相談への応需な どの客観的要件、在宅医療の質と供給体制確保を図るため在宅医療の専門性の評価、在宅医療を中心に提供する医療機関に軽症者を集めて診療するなどの弊害が生じないような評価の在り方を検討することを提案しました。こうした外来応需体制の運用に関する提案に対し、総会では診療側、支払い側の委員から慎重な検討を求める意見が相次ぎました。
診療側の中川俊男委員 (日本医師会副会長)は「かかりつけ医を外来で受診していた患者が、通院困難となり、かかりつけ医が往診をするという形が在宅医療の大原則。これは守っていかないといけない」と強調されました。その上で「24時間態勢で、在宅医療の提供体制を補完する新たな仕組みという視点は大事だが、前回改定で見られたような不適切事例によって健全な在宅医療が阻害されないよう慎重な検討は必要」と求めました。
鈴木邦彦委員 (日医常任理事)も「軽症者を全て外来診療なしで在宅で診るような形態が出てくる可能性がある」と慎重姿勢を示しました。一方、支払い側の矢内邦夫委員 (全国健康保険協会東京支部長)らは、外来応需の運用の在り方の見直しについては「患者のメリットがあまり見えない。この視点からの検討をお願いしたい」と述べられました。

次の診療報酬改定は2025年に向けた大きな意味があります。いかに医療と介護を連携させて病院から在宅へ移管させることで社会保障費の増加を抑制できるかが、財務省から厚生労働省に課せられた最大の課題です。そのためには在宅復帰を浸透させて、在宅医療で地域で看ていくことが鍵となっています。しかし、これまで病院というスケールメリットで効率化してきた医療の現場において、訪問という非効率的な体制で本当に満足のいく医療を提供することが可能なのでしょうか。患者の満足のいく医療を提供できるのでしょうか。医療はサービス業であると言われてきていますが、国民の健康を維持するための医療を他のサービスと同じように図ってしまっては、体制にひずみが生じ、国民の健康と安全に支障をきたしてしまうのでは、強く危惧します。

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横倉義武会長は 日医が医師国家試験合格者数と、25歳人口から独自に算出した「同年齢のうち医師になる割合」について言及しました。1976年で437人に1人だった医師の割合が2014年には162人に1人となり、現在の定員が継続すれば2030年には132人に1人にまで割合が高まる点について触れ、「この割合が社会全体の構成として良いのかどうかを議論 しないといけない」と指摘しました。「それでも必要だと言うなら養成しないといけないだろうが、まずはそういう議論を先行すべき」として、手順を踏んだ検討を求め、“結論ありき"の議論を行わないよう牽制しました。
また、国会議員の中で医学部新設の問題点が十分に認識されていない点にも懸念を見せ、医学部新設に消極的な省庁などとの連携も視野に、懸念材料についての情報発信を強める考えも示しました。
また横倉義武会長自身が委員長を務める日本医師連盟に関連し、次期参院選で勤務医の自見英子氏を組織内候補に選んだ点にも触れました。日医連組織内候補への得票の中心は開業医が担つている中、次期参院選は勤務医らからの支持獲得にも意気込みを示し、30万票以上の獲得を目指す方針を明言されました。2013年7月の前回参院選で初当選した羽生田俊参院議員が獲得した24万9818票から、5万票以上の上積みに意欲を見せました。

今年から議論が本格化する次期診療報酬改定については「従来、診療報酬は物価および人件費の上昇分をしっかり手当てすることとして改定幅が決められるもの。アベノミクスの成功、地方創生のためにも医療機関の地方経済への果たす役割は大きい。物価上昇、人件費に見合ったものは不可欠になる」と指摘されました。初・再診の議論については「医療機関の経営基盤は初診、再診、入院基本料も含めて基本診療料でしっかり手当てすべきだというのが基本的な考えです。基本診療料でしっかり手当てしなければならない。地方で医療を確保しなければ地方に人が住めなくなる。基本診療料を重視するというのが当然の姿勢」と述べられました。
昨年末にまとまった2015年度税制改正大綱にも言及されました。控除対象外消費税問題への対応については、医療界の見解として昨年秋に発表した文言の中身がある程度反映され、問題解決に向けて2014年度大綱より踏み込んだとして一定の評価を見せました。

横倉義武会長はいろいろと言及されましたが、その中で、診療報酬についてピックアップしたいと思います。確かに横倉義武会長がおっしゃるとおり診療報酬は物価および人件費の上昇分をしっかり手当てすることとして改定幅が決められていたはずだったものが、最近はその本意をどこか別に外されてしまっていることについては、明確にしなければならないと思います。確かに社会保障費の増大は国の財政を逼迫しておりますが、高齢化社会は確実に進むわけで、労働人口も減少していく中、医療の必要性をおざなりにしては住みよい日本は崩壊するのではないでしょうか。

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経常赤字病院 6割強に拡大

日本病院会は、「平成26年度診療報酬等に関する定期調査」の最終結果をまとめました。2014年度診療報酬改定の影響では、診療収益で63.5%が増収になりましたが、医業損益では62.8%の病院が減益として、増収減益傾向が鮮明になっています。






調査は7月14日～9月12日を調査期間として回答数735病院、うち有効回答を得た688病院を対象に解析しました。医業損益に関する調査では、581病院の回答から経常利益が1105万円減から1422万円減に減益の拡大が進み、経常赤字病院の割合は58.2%から66.3%に増加しました。その要因としては、費用増などを挙げています。
7対1入院基本料の算定病院の経常利益は、364病院を対象に2013年6月と2014年6月の2期比較を行いました。赤字病院の割合は61.3%から70.6%に増加しており、一般病棟10対1の赤字病院割合63.3%を上回りました。さらに、7対1入院基本料を算定するのは、同調査で618病院のうち415病院で、500床以上の病院では89.3%、9割が算定するなど病床規模が大きいほど算定割合は高い状況です。2014年度改定で具体的に測定項目が見直された「重症度、医療 ・看護必要度」は、施設基準の15%以上をクリアしているのが82.4%としています。

病院の経営状況が厳しさを増しております。診療報酬改定の影響が色濃くでた調査結果となっております。もちろん減益の大きな要因としては、消費増税があります。３％の費用額の増加を埋め切れることができていない現状です。社会保障と税の一体改革と掲げられておりますが、実際は市中の病院の経営状況の悪化という結論になっております。おそらく多くの病院は向かい風が強い中、立て直しが難しい状況であると思います。すべてが無くなっては地域医療は守られませんが、すべての病院・病床は要らないというのが国の方向性なのでしょうか。とにかく医療機関はここ数年が正念場であることは間違いありませんが、どの道を選択するのが難なく進めるのかもまったく見えてこない医療界です。

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7対1病院における重症度、医療・看護必要度

一般病棟7対1入院基本料（7対1）を届け出る病院のうち、7対1入院基本料の施設基準の「重症度、医療・看護必要度」の基準を6月時点で満たしていた割合が約8割にとどまることが、日本病院会（日病）の調査で分かりました。






　7対1入院基本料の重症患者の受け入れに関する基準は2014年度診療報酬改定で厳格化されました。具体的には、血圧測定や時間尿測定、喀痰吸引の実施などを、重症かどうかを判断する項目から除外されました。その一方で、抗悪性腫瘍剤の内服といった項目が追加されました。7対1の施設基準では、これを満たす重症患者の割合が15％以上であることを求めています。この見直しによる影響の緩和のため、9月末まで経過措置が設けられていました。
　日本病院会は7－9月に、2014年度改定に関する会員病院の調査を実施し688病院から有効回答を集めました。このうち、7対1を算定している415病院に重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合を聞いたところ、1.7％が「13％未満」、4.8％が「13％以上15％未満」と回答した。11.1％は無回答という結果でした。

　2014年度改定では、特定集中治療室管理料とハイケアユニット入院医療管理料でも、重症者の受け入れに関する基準が厳しく見直されています。
　日本病院会の調査では、特定集中治療室管理料3か4を届け出る208病院の10.6％が、ハイケアユニット入院医療管理料2を届け出る34病院の20.6％が、それぞれ6月時点で、患者の重症度に関する基準を満たしていないと回答しました。無回答は、特定集中治療室管理料3か4では12.0％、ハイケアユニット入院医療管理2では14.7％でした。基準をクリアしていたのは、特定集中治療室管理料3か4では77.4％、ハイケアユニット入院医療管理2では64.7％でした。
　どちらの管理料も、一定の間、重症度に関する基準を満たしていると見なす経過措置があります。その期限は、特定集中治療室管理料は2014年度末まで、ハイケアユニット入院医療管理料は9月末まででした。
　この結果について日本病院会は、「重症度の高い特定入院料の要件の厳しさがうかがえる」としています。

　さらに、688病院の回答を基に、診療収益や医業損益についても分析しました。2014年6月の診療収益（入院＋外来）の平均値は、前年同期比で2.57％増え、診療単価も、入院で3.19％、外来で2.33％、それぞれ増加していました。
　ただ、医業損益について調べたところ、費用の伸びが収益の伸びを上回り、赤字の病院が58.2％から66.3％に増加していました。特に材料費などの伸びが大きく、「消費税増税による影響も大きい」と指摘しています。さらに、「今回の改定は、赤字病院の拡大など病院経営に大きな打撃を与えた」としています。

各病院は病床機能報告を先日に届出を終えましたが、これからどのような機能で病院を運営していくのか、飽和状態といわれている7対1を算定し高度急性期を目指していくのか、目指したい姿と現実の姿が今はっきりとしてきていると思います。7対１の算定は厳格になってきており、おそらくまだ7対１の病床が過剰とみられれば、さらに厳しくなることが予測されます。本当に重症度の高い患者を多く診ているのか、また今後も引き続き診ていくのか。これから医療は地域包括へとシフトしていく流れですが、その中で高度急性期の担う役割は広がるのでしょうか。国の方向からすれば、社会保障費の抑制を図りたいわけですから、そうなると高額な医療は是が非でも抑えたいものです。その中で、どのような医療の役割を担っていくのか。どのような地域ニーズに貢献していくのか。総合的ではなく専門的な医療へと変わっていくのではないかという見方もありますが、2025年はどのようになっているのでしょうか。

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国立大学病院 補填率は6割未満

国立大学附属病院長会議は12月5日の定例会見で、4月に引き上げられた消費税8%の診療報酬での補填率が6割に達していない国立大病院が17病院、国立大病院全体の4割を占めることを明らかにしました。山本修一常置委員長(千葉大病院長)は、この結果について「消費税率10%の引き上げまで持ちこたえられるか分からない危機的な状況です」と強調され、2017年4月の10%引き上げまで待たずに高額投資などに対する何らかの対応が必要になるとの認識を示しました。






山本委員長は会見で、日本病院団体協議会の加盟団体として参加した消費税8%の診療報酬における補填率の調査では、800床以上の15大学病院の平均では、控除対象外消費税増税額2億2900万円、診療報酬改定による消費税補填額が1億3600万円で平均補填率が59%、 800床未満の27大学病院では、控除対象外消費税増税額1億3200万円、診療報酬改定による消費税補填額が8600万円、平均補填率が65%になったと説明されました。800床以上の病院では、増税による持ち出し分は平均で9300万円、800床未満では平均4600万円になるとしました。
最も影響の大きかった国立大病院では、診療報酬での補填率が44%にとどまり、増税による病院持ち出し額は2億1000万円になるとしました。補填率が6割に達していない国立大病院は17病院あり、山本委員長は「ある程度は補填されているが、(ばらつきがあり)極めて不公平な結果です」と指摘されました。2017年4月の10%引き上げまでに、高額投資などへの対応策とともに、控除対象外消費税の抜本的解決を進めることが不可欠との見方を強調しました。
名古屋大病院の石黒直樹院長も、「国立大病院群は本来、診療機器などで900億円の設備投資額が必要ですが、それを230億円に圧縮して厳しい経営環境を切り抜けようとしている。国民から大学病院に期待されている先進医療を担う最新機器の購入計画を進めることができない」と述べられ、国立大病院の安定的経営を維持するためにも控除対象外消費税問題の解決を強く求めました。
一方、群馬大病院で起きた腹腔鏡手術での肝切除、肝区域切除による死亡事故に対する病院長会議としての見解を求める質問が出ました。山本委員長、大阪大病院の金倉譲院長らは「群馬大病院の調査結果を待ってコメントしたい」と述べるにとどめられました。

消費増税による病院運営への影響は非常に大きな重しとなっております。社会保障の安定のための増税であったはずが、足元の病院運営に厳しい風を吹かせていることについては、考慮される余地は当分見受けられません。今の状況で仮に規制緩和が進み、営利団体の参入などがあれば、強い医療機関の収支は改善されるでしょうが、切り捨てられてしまう医療と患者が生まれてしまうことを危惧いたします。本来、資本主義の社会では競争社会が当然ではありますが、地域の医療を守るライフラインであるはずの医療の存在は、どのように見ることが正しいのでしょうか。

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診療報酬等に関する定期調査

日本病院会は9月29日、2014年度「診療報酬等に関する定期調査」の中問集計結果報告書を公表しました。診療収益は約6割の病院で増収となったが、病床規模別に見ると100床未満の病院で前年比減収となるなど厳しい結果となりました。12月に最終結果を報告する予定ですが、堺常雄会長は「小規模病院の経営改善は2014年度改定の重要な視点でした。中間集計を見る限り、大・中規模病院への評価が先に立ってしまい、依然として小規模病院の評価が残された格好となった」と述べられました。

日本病院会は2013年から、診療報酬改定が病院収入に与える影響を毎年定期的に精査・検証するために調査を実施しています。2014年は7月14日～9月12日の調査期間に、会員2399病院にweb調査を実施しました。2013年6月と2014年6月の月別診療収益などを調べました。598病院から回答がありました (回答率24.9%)。 有効回答数は484病院。消費税負担を補填するために初・再診料が上乗せされたことや、入院基本料のアップなどを背景に、診療収益 (入院+外来)は62.0%の病院が増収となりました。収入増病院の割合を病床規模別に見ると、「99床以下」は35病院のうち20病院で57.1%でしたが、300床を超えると70%前後の病院が収入増で推移していました。病床規模別の1病院当たり診療収益を2014年6月 と2013年6月で比較すると、「99床以下」だけが入院、外来、入院+外来のいずれもマイナスでした。

2014年度改定の目玉の一つだった 7対 1入院基本料を算定していると回答のあった285病院のうち、収入増で推移したのが158病院(55.4%)で 、収入減は127病院(44.6%)でした。一般病棟入院基本料別に経常利益が赤字となっている病院の割合を前年と比較すると、7対 1病院は2013年6月の61.0%が2014年6月には70.5%に増加し、他の入院基本料の病院よりも割合が高く、急性期病院の経営の厳しさも浮かび上がりました。

このほか、病床区分、病床規模、開設主体などのいずれの区分についても入院延ベ4患者数の減少傾向が顕著に認められました。病床規模別では、規模が大きくなるほど外来延べ患者数の増加割合が高い状況でした。報告書は「大規模病院の外来縮小化策が収まったか、あるいは、7対1入院基本料の要件が厳しくなったことなどにより、入院から外来ヘシフトしているとも考えられる」と分析しています。

厚生労働省はいかに医療費を抑制するかということで、病院数と病床数を減らそうと次々に改定していくと思います。本当に必要な医療だけにスリム化するという狙いらしいのですが、受けたい医療を受けたいときに受けることができなくなりかねないと危惧しているのは多くの医療関係者だと思います。各病院の運営が厳しくなれば、診療科なども見直さざるを得なくなることでしょう。これからは高齢化が進行し医療の役割は変わり、疾病は治す時代から癒す・抱えて生きる時代へと変化していきます。その時に本当に最適な医療を受けることができるのでしょうか。各病院が強い経営を維持しなければ、地域の医療を守ることはできなくなるのではないかと危惧致します。

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診療報酬改訂の影響 大阪府 府中病院

大阪南部に拠点のある府中病院（大阪府和泉市、一般病床380床）も、ＤＰＣの医療機関別係数の低下などが響き、入院と外来合わせて月43万点の減収となる見込みです。6月から今回の診療報酬改定で新設された「ハイケアユニット（ＨＣＵ)入院医療管理料１」を取得する見通しで、今後さらに高度急性期医療に注力する方針です。

当該医療圏は「泉州二次医療圏」にあたり、大学病院や500床以上の大病院は存在しません。大半は公立病院で、200床以上の一般急性期の民間病院は2病院だけです。

現在、地域医療支援病院の指定を受けており、2013年度の紹介件数は、

17,909件、逆紹介件数は13,885件にあがりました。田中肇院長は「マンモス病院がないだけに、みんなでカバーし合いながら地域の医療を守っている。」と話します。

ただ2014年5月初旬に、診療報酬改定後の4月分の診療報酬を基に、改定による影響を試算しました。入院と外来に関して、本体部分（技術料）で前回改定の点数と比較した結果、入院部分で60万点の減収、外来は17万点の増収で、全体で43万点の減収となると算定しました。入院では医療機関別係数が「1.483」から「1.443」へ0.04ポイント減少したことの影響が大きいと言います。企画室の奥村峯和室長補佐は「ＤＰＣ分類点数だけをみると、脳疾患は若干下がったが、循環器疾患と消化器疾患が上がったことで20万点の増収となるが、ＤＰＣ医療機関別係数が掛るため、0.04ポイント下がることにより、月80万点の減収となります。このため、ＤＰＣ部分の影響は差し引きで60万点の減収になった。」と明かします。

診療区分別にみると、リハビリテーション科では、「脳血管疾患等リハビリテーション料」の廃用症候群の患者に対する報酬引き下げの影響で、10万点の減収となりました。入院料は、2区分に再編された「救急医療管理加算」で減収になったものの、ベッドコントロールなどの工夫により、全体では14万点の増収に転じました。

外来では、今回の診療報酬改定に伴う「外来化学療法加算Ｂ」の要件見直しにより、患者84名が算定の対象外となるなど、注射料で3万6000点の減収となりました。また、慢性維持透析を行なった場合の「人工肝臓」の報酬引き下げなどにより、処置料も3万点近く減収となりました。画像診断料は、「ＭＲＩ3.0ステラ」（2台）や「ＣＴ64列」などの医療機器を導入していたこともあり、16万点の増収になりました。

今後の対策として、ハイケアユニット入院医療管理料１の算定のほか、機能評価係数Ⅱの対策として後発品使用率の高上に取り組むなど、高密度の急性期病院を目指していく方向で舵を切りました。

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