地域包括診療料届出状況は

外来医療がテーマとなった４月8日の中医協総会で、厚生労働省保険局医療課は、主治医機能評価のために2014年度診療報酬改定で新設した地域包括診療料・地域包括診療加算の2014年7月時点の届出状況を明らかにしました。全国で地域包括診療料は122施設(病院13施設、診療所109施設)、地域包括診療加算は6536施設が届け出ていました。診療側委員は、届出施設数について多くはないとの認識を示しました。






地域包括診療料(月1回、1503点)は診療所と200床未満の病院が算定できます。都道府県別に見ると、届出施設数は多い順に東京都22、神奈川県10、北海道・千葉県・鹿児島県9となっていました。一方、青森県、秋田県、山形県、栃木県、新潟県、富山県、福井県、山梨県、三重県、京都府、奈良県、和歌山県、山口県、徳島県、佐賀県、長崎県、宮崎県、沖縄県の18府県では、届出数がゼロでした。地域包括診療加算(1回につき20点)は診療所のみ算定可能です。都道府県別では、多い順に大阪府589、愛知県578、東京都372となっていました。ゼロの地域はありませんでした。2つの届出状況を受け、鈴木邦彦委員 (日本医師会常任理事)は「必ずしも多い数字ではない」と述べられました。点数新設について「財政上の制約等もあり、算定のハードルを高くした経緯がある」と振り返りつつも、「日本医師会としては、かかりつけ医機能の評価の道筋をつくったものと考えている」と評価しています。今年度の検証調査結果を待って、今後の対応をじっくり検討すべきだとの考えを示されました。万代恭嗣委員(日本病院会常任理事)も、地域包括診療料の届出状況について「まだまだ病院については不十分だと考えている」と述べられました。地域包括診療料の基本的概念については高く評価しました。白川修二委員(健保連副会長)は、検証調査結果で「主治医」に関する、より詳しいデータを得た上で、議論を進めたい姿勢を見せました。
厚生労働省は、今後の外来医療の課題として、外来の機能分化・連携の推進、重複投薬・残薬の削減、主治医機能強化を含めた外来診療の質の向上・効率化を挙げました。機能分化については、大病院の入院外受診件数や、紹介なしで大病院を受診する患者数が減少し、大病院が他院に患者を紹介する頻度は上昇する傾向にあると分析しました。その上で「依然として、大病院を紹介なしで受診する患者は高い割合で存在する」と指摘しています。

地域包括ケア病棟は全国的に増えてきていますが、厚生労働省の試算ベースにはまだまだ届いていないという現状から、各病院が機能を変えるということへの抵抗力が強いというか対応力が弱いということが見てとれます。おそらく多くの7対1の病院は運営が厳しいはずです。10対1に落ちたところも多いでしょう。今回はまだ7対1に残れたとしても、これからますます厳格になっていくことは想定されています。どのような機能で運営していくかは、悩むところからもしれませんが、しっかり地域を見てニーズを考慮して方向性を見定めていくことが重要でしょう。

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同一建物に対する訪問診療

中医協総会 (会長=森田朗・国立社会保障・人口問題研究所長)は12月24日、2014年度診療報酬改定で実施した「同一建物における同一日の複数訪間の評価見直し」に伴う医療現場での影響を探る検証特別調査 (速報版)を行ないました。その結果は、期中改定が必要とされる実態は認められず、次期診療報酬改定に向けてさらに議論を進める方向を確認しました。






厚生労働省は、この日の診療報酬改定結果検証部会に対し、医療機関が訪問診療を行う平均居宅・施設数や平均訪問回数などがほぼ横ばいあるいは増加、同一建物関連の評価見直しの背景の一つとなった事業者から患者の紹介を受ける対価として、経済上の利益を提供する契約を行っている診療所は、2014年度改定前後で13%から0.2%に減少、患者1人当たり訪問診療時間 (中央値)は同一建物患者が7.5分、同一建物以外の患者で19.0分、訪問看護の調査では、訪問看護の平均利用者数、平均訪問回数が増え、訪問時間についても同一建物以外の方が長い一などの特別調査(速報版)の結果を報告しました。
検証部会で了承が得られたことを受け、総会にも同様の結果を提示しました。保険局の宮嵜雅則医療課長は総会で、調査結果を踏まえ「在宅医療の評価の在り方は、検証結果を踏まえ次期診療報酬改定に向けて、中医協でさらに検討を進めることでよいのではないか」と提案され、各側委員からも特段異論は出ませんでした。
調査結果をめぐっては、支払い側の白川修二委員(健保連副会長)が、同一建物で「医師1人 が1日に訪問診療を行った患者数が41人以上という施設が17施設」あることや、「患者1人の訪間診療時間が同一建物以外と比べると短く、診療内容も健康相談等の比率が高い」点を指摘し、同一建物の訪問診療の在り方を引き続き議論する必要性を指摘されました。患者紹介の契約状況については「無回答の比率が改定後に7.3%から10.1%に増えているのは、恣意的に回答しなかったと推測せぎるを得ません。今回の改定で療養担当規則の一部改正も行いましたが、まだまだ問題があり、引き続きチェックしていくことが必要だ」と強調しました。
また、花井圭子委員 (連合総合政策局長)は「通院が困難でないにもかかわらず、患者が居住する施設が希望したからという回答が同一建物で3.6%もある」と問題提起されました。白川委員も「訪問診療は、通院が困難な患者対象が原則だが、その原則論から離れている事例が一部推察される」と述べられました。
一方、診療側の鈴木邦彦委員 (日本医師会常任理事)は「改定後半年を経過したが、集合住宅で訪問・往診している病院・診療所が減ったという施設は一部あったが、引受先が見つからず都道府県等に相談したのは1施設でした。今回の改定によって収入が減ったという施設もありますが、在宅医療全体に影響を及ぼすとは言えず、引き続き次期改定に向けて精緻化していくことが必要」との見方を示しました。ただ、患者紹介の契約状況に関する診療所における無回答の比率が高まっていることにも触れ「7.3%から10.1%に増えているのは分析が必要」と問題意識を示しました。

在宅医療の推進のときに、患者紹介の現状が明らかになり、方向性を余儀なく修正しました。本来であれば、在宅の中に同一建物も分け隔てなく考慮する予定でしたし、サ高住などは自宅という概念はまだ残っております。今は、診療報酬や介護報酬上では自宅とは異なると言わざるを得ない仕訳が、今後の地域医療において大きなひずみを生まないことを切に願います。

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