地域包括診療料届出状況は

外来医療がテーマとなった４月8日の中医協総会で、厚生労働省保険局医療課は、主治医機能評価のために2014年度診療報酬改定で新設した地域包括診療料・地域包括診療加算の2014年7月時点の届出状況を明らかにしました。全国で地域包括診療料は122施設(病院13施設、診療所109施設)、地域包括診療加算は6536施設が届け出ていました。診療側委員は、届出施設数について多くはないとの認識を示しました。






地域包括診療料(月1回、1503点)は診療所と200床未満の病院が算定できます。都道府県別に見ると、届出施設数は多い順に東京都22、神奈川県10、北海道・千葉県・鹿児島県9となっていました。一方、青森県、秋田県、山形県、栃木県、新潟県、富山県、福井県、山梨県、三重県、京都府、奈良県、和歌山県、山口県、徳島県、佐賀県、長崎県、宮崎県、沖縄県の18府県では、届出数がゼロでした。地域包括診療加算(1回につき20点)は診療所のみ算定可能です。都道府県別では、多い順に大阪府589、愛知県578、東京都372となっていました。ゼロの地域はありませんでした。2つの届出状況を受け、鈴木邦彦委員 (日本医師会常任理事)は「必ずしも多い数字ではない」と述べられました。点数新設について「財政上の制約等もあり、算定のハードルを高くした経緯がある」と振り返りつつも、「日本医師会としては、かかりつけ医機能の評価の道筋をつくったものと考えている」と評価しています。今年度の検証調査結果を待って、今後の対応をじっくり検討すべきだとの考えを示されました。万代恭嗣委員(日本病院会常任理事)も、地域包括診療料の届出状況について「まだまだ病院については不十分だと考えている」と述べられました。地域包括診療料の基本的概念については高く評価しました。白川修二委員(健保連副会長)は、検証調査結果で「主治医」に関する、より詳しいデータを得た上で、議論を進めたい姿勢を見せました。
厚生労働省は、今後の外来医療の課題として、外来の機能分化・連携の推進、重複投薬・残薬の削減、主治医機能強化を含めた外来診療の質の向上・効率化を挙げました。機能分化については、大病院の入院外受診件数や、紹介なしで大病院を受診する患者数が減少し、大病院が他院に患者を紹介する頻度は上昇する傾向にあると分析しました。その上で「依然として、大病院を紹介なしで受診する患者は高い割合で存在する」と指摘しています。

地域包括ケア病棟は全国的に増えてきていますが、厚生労働省の試算ベースにはまだまだ届いていないという現状から、各病院が機能を変えるということへの抵抗力が強いというか対応力が弱いということが見てとれます。おそらく多くの7対1の病院は運営が厳しいはずです。10対1に落ちたところも多いでしょう。今回はまだ7対1に残れたとしても、これからますます厳格になっていくことは想定されています。どのような機能で運営していくかは、悩むところからもしれませんが、しっかり地域を見てニーズを考慮して方向性を見定めていくことが重要でしょう。

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かかりつけ医機能の負担

地域包括診療料と地域包括診療加算の要件のうち、常勤医師が3人以上の在籍について、診療所の開設者・管理者の9割以上が、かかりつけ医機能として重要ではないと考えていることが、日本医師会（日医）の会員調査で分かりました。12月17日に記者会見した日本医師会の中川俊男副会長は、「状況を見ながら検証して、（地域包括診療料などが）現場としては非常に良いということが分かれば、要件の緩和を求めていきたい」と述べられました。






　地域包括診療料と地域包括診療加算は、2014年度の診療報酬改定で、主治医機能を評価するために新設されました。原則として診療所が対象で、患者の同意を得た上で、継続的かつ全人的な医療を行うことで算定できます。
　要件には患者の健康管理や服薬管理、24時間体制の対応などがあります。常勤医師3人以上の在籍は、診療所が地域包括診療料を算定するためには必須となっております。地域包括診療加算を算定する場合にも、常勤医師3人以上の在籍か時間外対応加算1か2の届け出、在宅療養支援診療所であることの、いずれかを満たすことになっています。
　日本医師会は次回の診療報酬改定に向けた議論の基礎資料にするため、10－11月に会員の調査を実施しました。1519人から回答を得ました。この中で、地域包括診療料などの要件を抜粋し、かかりつけ医機能として「特に重要と思われる項目」と「特に負担あるいは困難な項目」を複数回答で調査いたしました。
　その結果、重要だと答えた割合は、「受診勧奨や健康状態の管理」（59.6％）や「主治医意見書の作成」（56.1％）、「健康相談」（53.3％）、「患者に処方されているすべての医薬品の管理」（52.1％）、「患者が受診しているすべての医療機関の把握」（51.9％）が5割を超える結果となりました。一方、「常勤医師3人以上」は5.6 ％にとどまり、「在宅療養支援診療所」（14.8％）、「原則として院内処方」（14.9％）なども低かい結果でした。
　また、負担だったり困難だったりする項目として挙げられた割合は、「常勤医師3人以上」が最も高い77.9％で、以下は「在宅患者への24時間対応」（69.4％）、「在宅療養支援診療所」（54.4％）、「原則として院内処方」（46.5％）などと続きました。「健康相談」（13.3％）や「受診勧奨や健康状態の管理」（14.1％）、「主治医意見書の作成」（15.3％）などは低い結果でした。

調査結果の回答は、まさしく現場の声であると感じます。まず前提として、常勤医師3人以上の在籍を行なう開業医が、現実的にどれだけあるかということです。本当に魅力ある先生のところでなければ、わざわざそこで勤める医師は皆無でしょう。思いが無いのなら自治体病院に勤めた方がよっぽど負担も少なく居心地も良いと思います。もしくは、ご自身で開業されるでしょう。確かに常勤医師が3人いれば、外来診療をしながらも訪問診療にも行けて、また緊急対応もできるでしょう。夜間もローテーションを組めば負担は軽減されるでしょう。でもそれは、絵空事ですよね。なかなか現場がご理解いただけていないことに対し、今回の調査内容が少しでも刺さることを期待したいものです。

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疑義解釈資料の送付（その8）について 厚生労働省

厚生労働省は7月10日に、疑義解釈資料の送付（その8）について事務連絡を行いました。


　今回は、「入院基本料等」「入院基本料等加算」「短期滞在手術等基本料」「地域包括診療料等」「暦月で3ヵ月を超えない期間の1割以内の一時的な変動」「DPC」「療養担当規則関係」などについてQ＆Aを掲載しています。

　まず「入院基本料等」について見てみますと、平成26年度改定では【特定集中治療室管理料】について、『重症度、医療・看護必要度』の見直しが行われました。
　具体的には、これまで「特定集中治療室用の『重症度、医療・看護必要度』で評価し、A項目3点以上またはB項目3点以上である患者が9割以上」などとなっていたところが、「A項目3点以上かつB項目3点以上である患者が8割以上」などという具合に見直されました。
　ここで、当該病室（ICU）において、【特定集中治療室管理料】ではなく【7対1入院基本料】を算定する場合には、『重症度、医療・看護必要度』について、特定集中治療室用・一般病棟用のいずれを用いて評価を行えばよいかが気になります。





　この点について、厚生労働省は「特定集中治療室に入院する患者については、特定集中治療室用の『重症度、医療・看護必要度』で評価を行い、また該当患者割合の計算式に含めなければならない」ことを確認しています。

　また、一般病棟用の『重症度、医療・看護必要度』における「抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用」には、ワンショットで行うような静脈内注射は含めず、点滴を行うことが必要である点が明確にされました。
地域包括診療料
　なお、短期滞在手術等基本料を算定する患者については、7対1入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』の該当患者計算に含めないことも確認されています。


　次に、新設された【地域包括診療料】【地域包括診療加算】を算定するためには、「慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師の配置」が必要となります。
　この研修について厚生労働省は、「高血圧症、糖尿病、脂質異常症および認知症を含む複数の慢性疾患の指導に係る研修」であり、具体的には「服薬管理、健康相談、介護保険、禁煙指導、在宅医療等の主治医機能に関する内容が適切に含まれ、継続的に2年間で通算20時間以上の研修」であることを明らかにしています。
　「継続的に」とは2年毎に、上記内容の研修を20時間以上受けることを意味します。
　なお、e-ラーニングによる研修の受講は原則として認められません（ただし、日本医師会生涯教育制度に係る研修においては、認知能障害・高血圧症・脂質異常症・糖尿病以外の項目についてはe-ラーニングによる受講でも可としています）。


　さらに平成26年度改定では、『療養担当規則』等において「経済上の利益を提供することなどによって、患者が自己の保険医療機関で診療を受けるように誘引してはならない」旨が明確にされました。
　ここでは、（1）保険医療機関等が、事業者等に対して患者紹介の対価として経済上の利益の提供を行うこと、（2）（1）によって患者が自己の保険医療機関等で診療等を受けるよう誘引すること―のいずれにも該当する場合は「禁止行為」と判断されます。

　（1）については、「患者紹介の対価」として「経済上の利益」が提供されているか否かが重要です。
　「患者紹介」には、保険医療機関等に患者の情報を伝え、患者への接触の機会を与えることや、患者の申出に応じて保険医療機関等と患者を引合わせることなども含まれます。
　「経済上の利益」は、金銭、物品、便益、労務、饗応等をさし、商品・労務を通常よりも安く購入できる利益も含まれます。

　また、「訪問診療の広報業務」「施設との連絡・調整業務」などの委託料に「経済上の利益」が上乗せされる場合なども考えられ、実質的に判断されます。
　この点、厚生労働省は「集合住宅・施設に入る保険医療機関等を決定・制限することができる者が、保険医療機関等に対して診療等に必ずしも必要ではない業務委託・貸借を条件として求めている」場合は、「患者紹介の対価として委託料・貸借料が支払われている蓋然性が高いと考えられる」と説明しています。

　さらに、（1）の「患者紹介」を受けて当該患者の診療等を行っている場合には、「基本的に（2）に該当する」と判断されます。

集合住宅等に入居する患者を紹介してもらい、患者紹介料を支払って訪問診療などを行っているような不適切事例をなくすための基準が明確化されました。また、集合住宅の入居要件として、併設診療所による訪間診療を受けることを入居者に求め、一律に訪問診療を行うことは 「あってはならない」としました。
サ高住が全国的に補助金のおかげで建設が続いておりますが、高齢者の生活の場所を維持することが重要ではありますが、その流れに便乗し悪用した一部の悪徳業者の影響で、まじめに訪問診療を行なってきた診療所等に大きな影響を及ぼしたことも事実です。確かに制度化しルールで締めることも効果があり必要かもしれませんが、医療人が心を失ってしまっていることに対する対策を講じることが重要かと感じます。






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