同一建物に対する訪問診療

中医協総会 (会長=森田朗・国立社会保障・人口問題研究所長)は12月24日、2014年度診療報酬改定で実施した「同一建物における同一日の複数訪間の評価見直し」に伴う医療現場での影響を探る検証特別調査 (速報版)を行ないました。その結果は、期中改定が必要とされる実態は認められず、次期診療報酬改定に向けてさらに議論を進める方向を確認しました。






厚生労働省は、この日の診療報酬改定結果検証部会に対し、医療機関が訪問診療を行う平均居宅・施設数や平均訪問回数などがほぼ横ばいあるいは増加、同一建物関連の評価見直しの背景の一つとなった事業者から患者の紹介を受ける対価として、経済上の利益を提供する契約を行っている診療所は、2014年度改定前後で13%から0.2%に減少、患者1人当たり訪問診療時間 (中央値)は同一建物患者が7.5分、同一建物以外の患者で19.0分、訪問看護の調査では、訪問看護の平均利用者数、平均訪問回数が増え、訪問時間についても同一建物以外の方が長い一などの特別調査(速報版)の結果を報告しました。
検証部会で了承が得られたことを受け、総会にも同様の結果を提示しました。保険局の宮嵜雅則医療課長は総会で、調査結果を踏まえ「在宅医療の評価の在り方は、検証結果を踏まえ次期診療報酬改定に向けて、中医協でさらに検討を進めることでよいのではないか」と提案され、各側委員からも特段異論は出ませんでした。
調査結果をめぐっては、支払い側の白川修二委員(健保連副会長)が、同一建物で「医師1人 が1日に訪問診療を行った患者数が41人以上という施設が17施設」あることや、「患者1人の訪間診療時間が同一建物以外と比べると短く、診療内容も健康相談等の比率が高い」点を指摘し、同一建物の訪問診療の在り方を引き続き議論する必要性を指摘されました。患者紹介の契約状況については「無回答の比率が改定後に7.3%から10.1%に増えているのは、恣意的に回答しなかったと推測せぎるを得ません。今回の改定で療養担当規則の一部改正も行いましたが、まだまだ問題があり、引き続きチェックしていくことが必要だ」と強調しました。
また、花井圭子委員 (連合総合政策局長)は「通院が困難でないにもかかわらず、患者が居住する施設が希望したからという回答が同一建物で3.6%もある」と問題提起されました。白川委員も「訪問診療は、通院が困難な患者対象が原則だが、その原則論から離れている事例が一部推察される」と述べられました。
一方、診療側の鈴木邦彦委員 (日本医師会常任理事)は「改定後半年を経過したが、集合住宅で訪問・往診している病院・診療所が減ったという施設は一部あったが、引受先が見つからず都道府県等に相談したのは1施設でした。今回の改定によって収入が減ったという施設もありますが、在宅医療全体に影響を及ぼすとは言えず、引き続き次期改定に向けて精緻化していくことが必要」との見方を示しました。ただ、患者紹介の契約状況に関する診療所における無回答の比率が高まっていることにも触れ「7.3%から10.1%に増えているのは分析が必要」と問題意識を示しました。

在宅医療の推進のときに、患者紹介の現状が明らかになり、方向性を余儀なく修正しました。本来であれば、在宅の中に同一建物も分け隔てなく考慮する予定でしたし、サ高住などは自宅という概念はまだ残っております。今は、診療報酬や介護報酬上では自宅とは異なると言わざるを得ない仕訳が、今後の地域医療において大きなひずみを生まないことを切に願います。

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介護療養の改定案

社会保障審議会・介護給付費分科会委員を務める日本医師会の鈴木邦彦常任理事は12月10日、2015年度介護報酬改定に向けて厚生労働省が「療養機能強化型介護療養型医療施設 (仮称)」を提案したことについて「重度の方のターミナルケアや看取りも含めた受け皿として必要性が認められた」と評価しました。






厚生労働省は2017年度末の廃止が予定されている介護療養型医療施設について、看取り対応など5要件を満たす施設を「療養機能強化型」として評価することを提案しました。鈴木常任理事は「医療ニーズがある重介護の人の受け皿として介護療養型医療施設の必要性は年々増しているので、存続すべき」と主張されました。厚生労働省の提案を「重度の人の受け皿として必要性が認められたということだと思う。その点は評価したい」と述べられました。一方、「廃上の方針が変更になったわけではない」とも述べられ、「病院として残してほしいという要望も強いので、施設ではなく病院として残せるようにしていただきたい」と求めました。
厚生労働省は訪問看護に関して、訪問看護従事者の将来的な増員に向けて病院や診療所か らの供給量を拡大する方針を示し、病院・診療所に対する基本報酬の増額も提案しました。鈴木常任理事は「病院といっても地域包括ケアでの役割が期待される中小病院や、有床・無床の診療所から行くようにするのがよい」とコメントされました。診療報酬には厳しい人員配置基準があるとして「縛りがあまり厳しいとなかなか訪問看護に行かない。少し柔軟にして、現実的に行けるようにしてほしい」と述べられました。
通所・訪間リハビリテーションの見直し案については「生活期リハビリテーションといっても今までなかなか具体的なイメージが湧かなかったが、今回はっきりと具体的な姿が示されてきた」と評価されました。ただ、今回は時間的な制約もあり、通所リハビリと訪問リハビリの一部のみが扱われたとして、「生活期リハビリはもっと広義に考えている。改定が終わった後にでもじっくり検討したらよい」との見解を示しました。
鈴木常任理事は2025年に向けた医療・介護提供体制の改革が進められる中、「財源なしの改革は単なる切り下げになり、現場が疲弊してしまう」との懸念も表明されました。次期介護報酬改定について「母体の経営が安定していないと職員の処遇改善ができない。処遇改善だけを行えばよいということではない」と述べるなど、安定した事業運営が行える財源確保が必要になるとしました。
また、特に地方において医療・介護分野は最大の雇用の受け皿になり、「街づくり」のベースをつくることで「地方創世」を担えるようになると指摘されました。「単に抑制すれば医療・介護が疲弊するだけではなく、そういう芽をつぶしてしまうことにもなりかねない」と訴えました。

2015年4月の介護報酬改定に向けて介護業界では、不安を募らせている部分も多くあります。特養などをメインに事業を行なっている社会福祉法人は減収改定になることが予測され、ただ今から在宅介護での補てんを目指そうにも人手が足りていない。人員確保はどこも共通の課題となっております。その中で、いかにコアコンピテンスに特化できる運営体制にシフトしていけるかが一つのポイントとなりそうですが、医療からの受け皿としての機能も見込まれていることもあり、過度な業界構成で疲弊が起こり体制崩壊しないように、しっかり検討を進めて頂きたいものです。

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