外来の機能分化について 東京大医学部付属病院

東京大医学部付属病院 (1163床、精神54床)は、紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担を導入する方針が決まったことを受け、今後中医協で議論される徴収金額の設定や再診患者からの徴収の仕組みなどの動向に注目しています。






東京大医学部付属病院は2014年4月、紹介状なし外来患者の選定療養費5250円について、消費増税分を転嫁し5400円にアップさせています。東京大医学部付属病院の竹田博幸事務部長は1月27日、「2014年10月時点の紹介率は97%、逆紹介率81%で、紹介状なし患者がそもそも少ないが、定額負担の額が5000円以上になるのか、あるいは初診と再診で徴収金額が2 階建てになるのかなど、今後の中医協の議論を見守っていく」としました。また、竹田部長は、次期診療報酬改定に向け、「大病院の外来機能分化をどう進めるべきかという議論に大きな関心を持っている。紹介状なし患者への対応だけでなく、 2014年度改定で行われた紹介率等が一定程度確保されない施設で初診料・外来診療料の減額措置がさらに強化されるのかなど、外来機能の在り方に関する今後の議論に注目したい」と述べられました。 2014年スタートした病床機能報告制度では、2014年7月1日時点で「高度急性期」と報告したのが15万3052床で、集計対象の93万4476床の16.4%となっています。竹田部長は「東京大医学部付属病院では、精神科、治験等の病棟を除く30病棟全てを高度急性期で報告した。教育・研究を含めて高度急性期として解釈したものだ」と説明しました。
一方、2014年度改定の影響では当初予算から9億円の赤字を見込んでいましたが、2014年度末までに5億円の赤字まで改善する見通しを示しました。赤字額が縮小した要因としては、後発医薬品への切り替えを挙げました。東京大医学部付属病院では、後発品切り替えは、薬価なども考慮しながら、上市後1年を経過した薬剤を対象としており、2014年4月からの半年間で新たに31品日、後発品採用全体で約1億数千万円規模の影響があるとしています。

東京大医学部付属病院の竹田博幸事務部長をおっしゃっているとおり紹介状のあり・なしによる利用者の負担額で本当に機能分化が進むのかと考えれば、もっと他にも対策が必要であると感じます。その意味で紹介率に着目し診療報酬に濃淡をつけることが一番効果が見込めるのかもしれません。ただ、それでも外来に来られた患者を診ないわけにはいかないでしょうし、医療の役割・病院の役割が転換していくこの渦中の状況をしっかり地域住民へ伝えることも重要な役割のひとつだと感じます。

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診療報酬改訂の影響 大阪府 府中病院

大阪南部に拠点のある府中病院（大阪府和泉市、一般病床380床）も、ＤＰＣの医療機関別係数の低下などが響き、入院と外来合わせて月43万点の減収となる見込みです。6月から今回の診療報酬改定で新設された「ハイケアユニット（ＨＣＵ)入院医療管理料１」を取得する見通しで、今後さらに高度急性期医療に注力する方針です。

当該医療圏は「泉州二次医療圏」にあたり、大学病院や500床以上の大病院は存在しません。大半は公立病院で、200床以上の一般急性期の民間病院は2病院だけです。

現在、地域医療支援病院の指定を受けており、2013年度の紹介件数は、

17,909件、逆紹介件数は13,885件にあがりました。田中肇院長は「マンモス病院がないだけに、みんなでカバーし合いながら地域の医療を守っている。」と話します。

ただ2014年5月初旬に、診療報酬改定後の4月分の診療報酬を基に、改定による影響を試算しました。入院と外来に関して、本体部分（技術料）で前回改定の点数と比較した結果、入院部分で60万点の減収、外来は17万点の増収で、全体で43万点の減収となると算定しました。入院では医療機関別係数が「1.483」から「1.443」へ0.04ポイント減少したことの影響が大きいと言います。企画室の奥村峯和室長補佐は「ＤＰＣ分類点数だけをみると、脳疾患は若干下がったが、循環器疾患と消化器疾患が上がったことで20万点の増収となるが、ＤＰＣ医療機関別係数が掛るため、0.04ポイント下がることにより、月80万点の減収となります。このため、ＤＰＣ部分の影響は差し引きで60万点の減収になった。」と明かします。

診療区分別にみると、リハビリテーション科では、「脳血管疾患等リハビリテーション料」の廃用症候群の患者に対する報酬引き下げの影響で、10万点の減収となりました。入院料は、2区分に再編された「救急医療管理加算」で減収になったものの、ベッドコントロールなどの工夫により、全体では14万点の増収に転じました。

外来では、今回の診療報酬改定に伴う「外来化学療法加算Ｂ」の要件見直しにより、患者84名が算定の対象外となるなど、注射料で3万6000点の減収となりました。また、慢性維持透析を行なった場合の「人工肝臓」の報酬引き下げなどにより、処置料も3万点近く減収となりました。画像診断料は、「ＭＲＩ3.0ステラ」（2台）や「ＣＴ64列」などの医療機器を導入していたこともあり、16万点の増収になりました。

今後の対策として、ハイケアユニット入院医療管理料１の算定のほか、機能評価係数Ⅱの対策として後発品使用率の高上に取り組むなど、高密度の急性期病院を目指していく方向で舵を切りました。

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