複数の医療機能で幅広く 看護部長の目線

日本看護協会が全国の看護部長に自院が今後地域で担う最も重要な役割について聞いたところ、最多の回答は「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」で全体の26.6%を占めました。病床規模別に見ると「99床以下」の小規模な病院でも同じ回答が20.4%で最も多い状況でした。日看協が2013年度の看護職員の需給状況を調べた「2014年病院における看護職員需給状況調査」の結果速報で明らかにしました。






 この設問を例年の調査項目に追加して調べました。 同調査は全国8603病院の看護部長に調査票を配布し、4016病院から回答を得ました。有効回収率は46.7%でした。回答を得た病院の設置主体別の内訳は、医療法人56.4%、都道府県・市町村14.0%、一般社団法人などその他3.7%、社会福祉法人3.0%などでした。病床規模別では、「99床以下」29.1%、「100～199床」32.2%、「200～299床」15.1%、「300～399床」10.4％、「400～499床」5.5%、 「500床以上」7.0%などとなっています。
自院の役割については「主に高度・専門的な入院医療を提供し、重度の急性期疾患に対応する」「主に急性期疾患で入院医療が必要な患者や、比較的軽度な急性期忠者に対応する」「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」など9つの選択肢から1つを選ぶよう求めました。全体で2番目に多いのは「長期にわたり療養が必要な疾患・障害のある患者に対応する」(14.9%)で、以下「主に急性期疾患で入院医療が必要な患者や、比較的軽度な急性期患者に対応する」(14.7%)、「急性期病院の後方支援やリハビリテーションの機能をもち、在宅復帰をめざす患者に対応する」(12.3%)などと続きました。結果速報では病床機能別の回答割合も示しました。
今回の同調査では定年到達者の勤務延長・再雇用制度の有無や適用状況などについても調べました。勤務延長制度がある病院は全体の20,0%で、このうち7.8%は上限年齢の定めがないとの回答でした。再雇用制度がある病院は全体の85.9%で、18.6%が上限年齢を定めていません。
例年調査している離職率は、常勤看護職員が11.0%で、前年度と比べて横ばいでした。新卒看護職員は前年度比0.4ポイント減の7.5%でした。都道府県別に常勤離職率を見ると、東京都 (14.6%)、 神奈川県 (14.0%)、 大阪府 (13.9%)、 兵庫県 (13.3%)、 千葉県 (12.8%)などの順で高かい状況でした。10%以上は18都道府県に及びました。新卒離職率は、愛媛県(10.9%)、栃木県 (10.6％)、大阪府(10.2%)、香川県(10.1%)、山口県(10.0%) などの順で高い状況でした。

今まさに各病院では地域医療構想における各病院の役割とポジショニングが検討されていることと思いますが、経営幹部では見えていない、患者さんに一番近い看護の目から見た自院の役割というのは、ある意味地域包括ケア病棟を持った病院なのでしょう。確かに「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」まで言ってしまうとそれではすべてではないか、地域全体での包括ではないでしょって言われそうですが、その実現のためには、ホールディング型医療法人なのでしょうか。

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急性期病床58万床、全体の47.1%で横ばい

厚生労働省は3月18日、「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長=遠藤久夫・学習院大経済学部長)に病床機能報告制度の報告状況の速報値の第3報を示しました。2014年7月1日時点の医療機能として「急性期」と報告された病床数は58万1179床(構成比47.1%)でした。内訳は一般病床が57万8723床、療養病床が2456床でした。厚生労働省が2月12日の同検討会で示した第2報の急性期は53万3078床(構成比47.2%)でした。






 第3報は、3月2日時点でデータの精査が終了した病院6996施設(報告対象施設の 94.5%)と有床診療所5996施設 (報告対象施設の 78.6%)の報告内容を集計しました。対象 となった許可病床数は124万7363床(第2報は113万 9394床)でした。
このほかの医療機能別病床数は、高度急性期が19万1180床(構成比15.5%、療養病床331床含む)、回復期は一般病床が5万9605床、療養病床が5万12床で計10万 9617床(構成比8.9%)、慢性期は一般病床が8万6354床、療養病床が26万5599床で計35万1953床 (構成比 28.5%)でした。将来の医療機能として報告を求めている6年後の予定では、高度急性期が19万9634床(構成比16.1%)、急性期55万2964床 (構成比44.7%)、回復期14万1428床(構成比11.4%)、慢性期34万3864床 (構成比27.8%)でした。
報告内容の確認が必要などの理由でデータの精査が終了していない施設を含む最新の報告状況も提示しました。2月16日時点では、病院7268施設(報告対象の98.2%)と有床診6874施設(報告対象の90.1%)が報告済みでした。

7対１の厳格化は余儀なく行なわれていくと見られる中で、いかに地域の中で急性期を担っていくか、各病院は熾烈な椅子取りゲームが始まります。病床機能報告を踏まえ、地域医療構想が各都道府県でどのように進められていくのか。国が匙を投げたものをどのように都道府県でまとめあげることができるのか。自治体病院が担う地域医療より私立病院が担う地域医療の依存度が高い中で、自治体病院が適正化の最対象となることは予想されます。ただそれだけでは終わらず、いかに2025年に向けた体制を構築できるのか、険しい道のりを歩き始めています。

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高度急性期と急性期の境界 (Cl)は3000点

政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」(会長=永井良三・自治医科大学長)は3月17日、医療資源投入量(入院基本料などを除く1日あたり診療報酬出来高点数)に基づく「高度急性期」「急性期」「回復期」「在宅医療等」の4つの医療機能について、必要病床数の推計方法を了承しました。「回復期」と「在宅医療等」の境界(C3)は225点としましたが、これに達してから175点までの間の患者数は「退院調整等を行う期間の医療需要」と見込み、「在宅医療等」の医療需要には含めずに計算します。






「高度急性期」と「急性期」の境界(Cl)は3000点、「急性期」と「回復期」の境界(C2)は600点となります。また、慢性期病床の医療需要の推計として、原則として、入院受療率全国最小レベルの2次医療圏の入院受療率(パターンA)と都道府県単位で最大レベルと最小 レベ ルとの中央値(パターンB)との範囲内で、2025年の入院受療率の目標値を設定するが、療養病床の入院受療率に地域差が大きいことを踏まえ、2次医療圏の減少率がパターンBによる癖養病床の減少率の全国中央値よりも大きい、高齢者単身世帯割合が全国平均よりも大きい、のいずれも該当する場合は、目標達成年次を2030年とし、そこから逆算した2025年時点の入院需要率を目標に定めることにします。 厚生労働省は専門調査会の意見を踏まえ、地域医療構想 (ビジョン)の策定に関するガイドラインに病床数の推計方法を盛り込む方針です。一方、専門調査会は了承された病床数の推計方法を盛り込んだ第1次報告をまとめます。

地域医療構想が見えてきました。おそらく多くの病院ではすでに試算シミュレーションを行なっていることと思います。しかし、本質は地域の医療ニーズに対しどのように貢献するのか？どのような役割を担っていくのか？であると思います。その中で、どのような機能に特化するべきかではないでしょうか。ただ試算シミュレーションをすると、社会医療法人愛仁会のように急性期を担っていくつもりが実質は全体の半数ほどしか対象ではなかったというような現実を見ることもあるかとは思いますので、まずは自病院の立ち位置を知るという意味では、有用なのかもしれません。

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高度急性期と急性期の境界点 C１

厚生労働省医政局地域医療計画課の北波孝課長は2月12日の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長=遠藤久夫・学習院大経済学部長)で、地域医療構想(ビジョン)に2025年の病床必要量を盛り込むために設定する医療機能別の境界点の検討状況を明らかにしました。患者に対する診療報酬から入院基本料などを外して治療行為だけを換算する出来高点数で、「高度急性期と急性期」(C1)は3000点、「急性期と回復期の境界点」(C2)は600点、「回復期と慢性期・在宅医療等の境界点」(C3)は225点を目安に検討を進めていると説明しました。






 北波課長は境界点を設定するための考え方も提示されました。C1については、必要な診療行為の例として、非侵襲的人工呼吸器、心エコー・心電図、観血的肺動脈圧測定、胸部レントゲン、点滴管理、薬剤、血液検査、の7項目を挙げ、「これを計算すると3000点程度になる」と述べられました。C2は、DPCの入院期間ⅡとⅢにおける全疾患の平均資源投入量に基づき、NDBのレセプトデータなども反映させた数値と説明されました。C３では、診療行為の例として「補液+点滴管理+ドレーン」を挙げました。「慢性期と在宅医療等」については、療養病床の県単位の入院受療率(人口10万対)を低下させる「目標の設定」をもって「医療需要の推計」とする方向性が決まりました。目標は全国の受療率の中央値レベルから最小値レベルまでの範囲とする方向です。
また、医療機能別の病床必要量を算出するための手法も議論され、厚生労働省は医療機能別の医療需要を病床稼働率で割り戻す案を示しました。その上で、医療機能別の病床稼働率として、高度急性期=75%、急性期=78%、回復期=90%、慢性期=92%を提案しました。 日本医師会副会長の中川俊男構成員は「高度急性期と急性期はもう少し低い方がいいのではないか。回復期も高い。一方で、慢性期はもう少し高くてもいいのではないか」などと指摘されました。慢性期の病床必要量については、「慢性期と在宅医療等」として推計した医療需要から抜き出して算出するための考え方として、療養病床における「医療区分I」の 70%、 療養病床で「回復期 リハビリテーション病棟入院料」を算定している患者、一般病床で「境界点C3」未満の患者を慢性期の医療需要から除外することを提案しました。構成員からは、C3未満が「在宅医療等」に位置付けられることになることについて、医療関係者は納得できないのではないかとの意見などが出ました。

C3については、まだ論議されるかもしれませんが、C1については3000点というラインでほぼ確定だと思います。これまでもHCUが一つの目安であるともいわれておりました。ただし、境界点は確定したとしても先日の病床機能報告の内容とのかい離もあると思われます。各医療圏でどこが高度急性期を担っていくのか。急性期病院としては是が非でも高度急性期で引き続き医療圏での存在価値を発揮したいと考えている病院長もいらっしゃいますが、これから高齢化が進み、各医療圏でも疾患の構成割合は大きく変化していきます。7対1もまだまだ多い中で、国の締め付けは厳しくなることは間違いないでしょう。それでも高度急性期を目指していき、病院として本当に地域の医療ニーズに貢献できるのかどうか、今一度検討しなければ、もう動き出している病院は新しい体制に向けて取組み始めています。

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病床報告速報値 6年後も45％が急性期で現在と同水準

厚生労働省は12月25日、病床機能報告制度で医療機関が都道府県に報告した情報の集計の速報値を公表しました。それによると、病院と有床診療所（有床診）の病床の44.5％が、6年後も「急性期」機能を担うと想定しております。現在（今年7月1日時点）の医療機能を急性期と報告したのは47.0％で、ほぼ同じ水準の報告でした。






　厚生労働省が12月25日の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」の会合に示した集計の速報値によりますと、現在の医療機能別の病床割合は、「高度急性期」が16.4％、「急性期」が47.0％、「回復期」が9.1％、「慢性期」が27.5％でした。また6年後の病床割合は、高度急性期が17.1％、急性期が44.5％、回復期が11.8％、慢性期が26.6％でした。
　2014年10月にスタートした病床機能報告制度では、11月30日までに、病院6808施設（報告対象の91.6％）と有床診5395施設（同66.5％）が報告しました。12月25日に公表された速報値では、このうち12月19日時点でデータクリーニングが終わった病院5181施設（同69.7％）と有床診3774施設（同46.5％）の情報を集計したものになります。集計対象となった合計病床数は、「現在」が約93万4000床、「6年後」が約93万6000床でした。
　また速報値によると、任意の報告項目となっていた2025年7月1日時点の病床割合は、高度急性期が19.5％、急性期が42.0％、回復期が12.6％、慢性期が25.9％でした。報告のあった病床数は約47万9000床でした。

団塊世代が75歳以上に差しかかり人口構成が大きく変動する2025年に向けて、地域における医療体制を整備していかなければなりませんが、今回の病院からの病床機能報告はまだ報告制度の練習という認識があったためか、現状と6年後ではあまり大きく変化させない報告がほとんどであったようですが、納得できる部分もあります。まだ地域での協議もされていない中で、自病院がどのような機能に強化し担っていくべきか、単純に決めることは非常に困難であり、各病院長は頭を悩ませ、とりあえず今回は現状維持で報告しておこうと考えたところが多かったのではないでしょうか。ただこの報告値をもとに都道府県は地域医療構想を進めていくことになります。本当にその地域での医療体制を考えればボーダーレスになっていくことが理想であると思いますが、これだけ多くの医療法人が地域の医療を担ってきただけに、お互いの利権を担保しつつの協議は、だれがイニシアチブをとって進めていくのか、自治体にそれだけの力があるのかどうなのでしょうか。

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急性期と回復期の境界

厚生労働省の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長=遠藤久夫・学習院大経済学部長)は12月25日、医療需要を推計する際に、高度急性期から慢性期の4つの機能で分ける境界点の考え方について議論しました。この中で、病床必要量の推計手法の検討を進めている産業医科大教授の松田晋哉構成員は、「急性期と回復期の境界点」(C2)について、患者の1日当たりの診療報酬から入院基本料とリハビリテーション料を除いた出来高点数が「500～1000点」が目安の1つになるとの検討状況を明らかにしました。






地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会は、DPCデータと「レセプト情報・特定健診等情報データベース」(NDB)を使って各患者の1日ごとの医療資源投入量を計算し、高度急性期、急性期、回復期、慢性期ごとの4つの患者数の推計手法に関する検討を進めている。病床数の必要量は患者数を推計した上で計算します。
松田構成員は、C2について、患者の1日当たりの診療報酬から入院基本料とリハビリテーション料を除いた出来高点数が「500～1000点のどこかになる」と説明されました。その上で「臨床家のご意見も聞きながら決めていく。あくまでもある程度マクロで推計するための値をどこにするかの議論であるということをご理解いただきたい」とも述べられました。また、「高度急性期と急性期の境界点」(Cl)について「3000点程度」との認識も示されました。一方、「回復期と慢性期・在宅医療等の境界点」(C3)についての具体的言及はありませんでした。 C2については、複数の構成員から低めに設定すべきとの意見が出ました。日本医師会副会長の中川俊男構成員は「1000点よりも大幅に低めのほうがいい。13対1や15対1でも急性期機能を担っている」と指摘しました。さらに「2025年に向けて、地域の医療資源との関係などで徐々に収れんされるようにすべき」とし、現時点で「境界点の点数を出すのは極めて拙速だ」と主張しました。
日本医療法人協会会長代行の加納繁照構成員は「患者の状態が安定化していれば500点くらいが妥当だ。根拠が必要であれば積算を示したい」と述べられました。全国自治体病院協議会長の邊見公雄構成員も「C2は低めのほうがいいのではないか」との見方を示されました。
別途指標を設定する「慢性期と在宅医療等」の推計手法も検討しました。厚生労働省は、2025年に向けた在宅医療の充実で、療養病床の入院受療率が低下することを前提にした推計を提案しました。その上で、療養病床の入院受療率に地域差がある現状を踏まえ、在宅医療や介護施設などの整備見込みを反映して、地域が目標補正できる手法を採用すべきとの考えを示しました。目標補正については、全ての地域で受療率を最小レベルにまで低下させる、全国の受療率を最小値から中央値までの範囲に低下させる、の2案を示しました。構成員からは、「目標補正の2案とも現実的ではない」「受療率を20対1と25対1に分けたデータを示すべき」との意見や、受療率で地域差が生じている要因分析を求める意見や、受療率以外の要素も考慮することを求める意見などが出ました。

病床機能報告の速報結果も聞こえてきている中で、各病院はこれからどのように特化していくべきか病院長を中心に経営幹部が検討に検討をかさねていることではないでしょうか。医療の意義は、患者の身体に対するケアであり、患者中心の公共的なライフラインでもあるため、地域の医療の需給バランスなどを考慮したうえで進めなければならず、地域医療構想の協議が進めば少しクリアになっていくのでしょうか。ただ虎視眈々と自らの方針・戦略に沿って進めている病院もあることから、ただ待っていても最良ではないため、まずは今回のC1やC2の目安を参考に検討していかざるを得ないでしょう。

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赤字病院拡大 全日本病院協会が調査

2014年度診療報酬改定後の今年5月の総収支が赤字の病院が、2013年同月と比べ増えていることが、全日本病院協会（全日病）が12月16日に公表した会員調査の結果から明らかになりました。特に、東京にある病院や、一般病床のみの病院、DPC対象病院などで収支が悪化する傾向が見られ、全日本病院協会は、2014年度の「診療報酬改定による急性期入院医療の厳格化」や「消費税増税による支出増」が要因としています。






　全日本病院協会は5月、会員病院の収支状況などを調査しました。930病院から回答を得て集計し、2013年5月の状況を調べた前回の会員調査（831病院が回答）の結果と比較しました。
　それによると、医業収入を医業支出で除して算出する「医業収支率」の平均は、2014年5月が104.6％で、2013年5月の105.5％から減少しました。医業収支率が100％に満たない病院の割合は25％で、2013年5月と比べ2ポイント増加しました。また、医業以外の収支も加えた「総収支率」の平均は104.6％（前年同期比1.8ポイント減）で、この比率が100％未満の赤字病院の割合は24％（同2ポイント増）でした。
　総収支率を病院の所在地ごとに見ると、「東京」が35％（同6ポイント増）と高い状況でした。「政令指定都市」は21％（同3ポイント減）、「その他」は23％（同2ポイント増）でした。
　また、一般病床のみの病院の総収支率は102.8％（同3.3ポイント減）で、療養病床のみの病院の113.0％（同0.3ポイント減）や精神病床のみの病院の112.1％（同0.9ポイント減）より低い状況でした。
　DPC対象病院の総収支率は102.0％（同3.7ポイント減）でした。これに対し、DPC準備病院は104.4％（同2.6ポイント増）で、それ以外の出来高算定病院は109.4％（同1.0ポイント増）と、2013年同期と比べ高くなっていました。
　全日本病院協会は、急性期の入院医療を担う病院の経営状態が悪化すると、地域の医療提供体制に「大きな影響を及ぼす」と指摘しています。今後、診療報酬体系や消費税の在り方について、十分に議論する必要があります。

今回の2014年度の診療報酬改定により、収入は若干増えたが、消費増税等により支出がそれ以上に増え、増収減益となっている医療機関が本当に多く、中には減収減益と厳しい状況に落ち込んだ医療機関も数多くあります。本来、社会保障を立て直すための消費増税であったにもかかわらず、各現場が疲弊するようなしわ寄せが起きており、ただ国としてはこれに対する処遇の改善は考えにくいと思います。むしろ弱ったところは、くっついて助け合っていくように、と言っているようにすら聞こえて仕方ありません。

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7対1病院の精鋭化にむけて 上尾中央医科グループ

埼玉県の上尾中央医科グループは、国が目指す2025年の将来像に向け、グループ2 7病院に対して「高度急性期」あるいは「急性期」のどちらを目指すのか、9月末日までにグループ本部に報告させる方針です。現在の7対1入院基本料算定病院は16病院ですが、2025年改革に対応できるよう「7対1病院の精鋭化」を促進させる戦略で、高度急性期病院への人的・設備的資源の投入を進めていく方針です。本部が提示した「高度急性期」の条件は、 7対1入院基本料の算定要件を満たす、ICU・ HCU・SCU・ NICUのいずれかを算定、年間の全身麻酔800件以上、複数診療科の当直体制を365日維持できる体制を来年度内に整備できる、などです。一方、「急性期」は10対1入院基本料の算定要件を満たすこととしています。同グループ協議会経営管理本部の小林洋一本部長は、「各病院が地域の医療ニーズと実績を踏まえ、どういう機能を担っていくべきと考えているのか。まず現場から手挙げ方式で選択してもらうことが重要です」と説明されました。「7対1入院基本料の要件見直しは、2014年度診療報酬改定の検証調査の結果次第で、さらに厳しくなることも予測されています。今回の改定だけで、取り沙汰される9万床減に達するとは考えにくい状況です。2025年に向けた医療提供体制を構築していく上でも、現場のモチベーションを生か した対応策を講じていくことが必要と考えています」と語られました。

小林本部長は「グループ27病院(急性期19病院、回復期中心3病院、療養中心3病院、精神単科1病院、透析中心1病院)のうち、これまでの実績から高度急性期を目指す病院として6病院が手拳げするとみています」とした上で、「一般急性期を選択する場合は集中的な資源投入はしないが、10対1でも経常がなりたつ体制を整備していくべきです。だからこそ本部の指示ではなく、現場の納得が必要です」と述べられました。同グループでは、2014年度改定前は7対1が18病院でしたが、うち2病院が要件を維持できなくなり現在は16病院となっています。透析医療中心の50床の病院は、4月から障害者病棟へ移行し、将来は療養への転換を模索しています。147床の急性期病院は平均在院日数の要件を維持できず、 6月に10対1へ移行しました。小林本部長は「今後、7対1からこぼれる10対1病院は、回復期あるいは慢性期での対応も検討していきたいです」と述べられました。






一方で7対1の精鋭化に向け要件厳格化への対応策として、救急体制の強化を打ち出しています。夜間・休日の受け入れ体制を強化し、救急からの入院患者を多く獲得することで重症患者比率(「重症度、医療・看護必要度」の要件を満たす患者割合)を維持・向上させながら新規入院患者を増やしていく考え方です。グループ内で、救急入院とそれ以外の入院患者の重症患者比率を比べると、救急入院の方が5%高いという結果が得られています。小林本部長は「救急医療の強化策は3年前から基本的方針として打ち出していましたが、今回、加速させていきます。複数診療科による休日・夜間の当直体制も、非常勤医師を中心に体制を組んでいきます」と述べられました。

7対1の要件が今後さらに厳格化していくことは、予想されています。国の方針としては、9万床の削減が大きな目標として掲げられています。現状では程遠い状況ではありますが、必ず近い状態まで削減を推し進めていくでしょう。それが社会保障費の抑制と考えているのですから。確かに日本は諸外国に比べ病床数が多い状況です。ですが医師は少ないのです。そのバランスをしっかり捉えながら病床コントロールをしなければ、国民の健康は維持できないのではないかと危惧します。これから強い病院は医師確保できても、大学医局に頼りっぱなしの病院では医師の確保が厳しくなっていきます。2025年にむけてゆっくりした話もできませんが、急ぐことによる弊害にも目を向けておくことが重要かと感じます。

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竹田綜合病院 急性期と地域包括ケアへ

福島県会津若松市の一般財団法人竹田綜合病院は、10月からの病床機能報告制度で現行の機能を「高度急性期」「急性期」「回復期」とし、「今後の方向」として報告する6年後の機能も、高度急性期などを目指していく方針です。
竹田秀理事長は、「会津若松地域は後方支援機能を受け持つ病院が少ない状況です。竹田綜合病院は急性期医療を展開していくが、今後の地域医療でニーズが高くなる地域包括ケア病棟は、分院の芦ノ牧温泉病院 (療養 120床)へ機能を集約したいです」と述べられました。ただ、地域包括ケア病棟入院料の算定は60日までと短く、患者の重症度や在宅復帰率の要件もあることから、全面的な移行については慎重に検討していくとしました。






建て替えを進めていた竹田綜合病院は2012年10月、新病院となる「総合医療センター」をオープンしました。新病院は、従来の1035床(一般病床726床、回復期リハビリテーション60床、精神病床249床)から、837床 (一般病床633床、回復期 リハビリ60床、精神病床144床)に大幅なダウンサイジングを図りました。現在は旧病棟を取り壊して玄関や駐車場などの外溝工事を進めており、1年後に新病院のグランドオープンを迎える予定です。
竹田綜合病院が次世代のビジョンを示す「VISION TAKEDA-2020」では、2025年の社会保障と税の一体改革に適合した事業展開を基本に据えています。竹田理事長は「今回の工事で急性期医療に関する整備は一段落したので、今後は地域包括ケアシステムの構築を目指します」と語られました。具体的には、竹田綜合病院本院は急性期機能に特化、山鹿クリニック (外来専門)を在宅療養支援診療所に位置付け、同一ビル内に介護福祉本部関連の事業所を設置、芦ノ牧温泉病院 (分院)を山鹿クリニックに隣接した場所に新築移転し「地域包括ケア病棟」とする、山鹿クリニックに隣接して、サービス付き高齢者向け住宅やグループホームなどの高齢者の住居施設を整備、通所系サー ビス、訪問系サービスの集中化や充実を図る一などを挙げ、これらの対応策によって「地域包括ケアシステム」を構築し、高齢化、少子化、人口減少などの市場環境の変化に対応していくとしています。
竹田理事長は「今回の診療報酬改定で地域包括ケア病棟が13対1になったことで、10対1までが急性期であることが明確になりました。竹田綜合病院では7対1病床が560床ありますが、今回の改定で『重症度、医療・看護必要度』の基準が見直され、基準をクリアすることが大きな課題でした。今後は病床の機能分化が一層進むだろう」と述べられました。
竹田綜合病院は9月から、会津地方では初めてとなる「緩和ケア病棟」の運用を開始します。全個室で15床です。緩和ケア病棟は新病院の重要な機能の一つとして位置付けていたが、スタッフの確保が進まずオープンできない状態が続いていました。緩和ケア病棟の開設によって、地域がん診療連携拠点病院として、より機能の充実を図っていくとしています。今回の病院の建て替えでは、病床のダウンサイジングによる入院収入の減収をいかに回避し増収に結び付けるかが、経営上の大きなポイントになります。当初は、ICU やHCUなど特定病床の増床による単価のアップと、個室の室料収入でカバーする計画でした。 ICUは4床から12床へ、HCUは16床から28床へ増床 し、個室率も一般病床で13.1%から25.5%に 、精神病床でも2%から33.3%に高めました。しか し、2014年度改定による「重症度、医療 ・看護必要度」の見直しによって、ICUなどでの対象患者の確保が難しくなっているといいます。
竹田綜合病院の平均単価は4月から6月の実績で、入院 (一般)が5万7739円、外来 (病院とクリニックの合算)が1万1658円となっています。2014年度改定の影響について竹田理事長は「病院団体などの集計がまとまらないと全体の傾向ははっきりとは言えませんが、ほとんどプラス・マイナス・ゼロではないか。薬剤などの消費税増税分については薬価で補填されているかもしれないが、実質はマイナス改定であり、薬価引き下げ分を本体に戻すルールをあらためて確立しなければなりません。次期改定では引き続き、周産期医療、小児医療、救急医療などの急性期医療について重点的な評価 を求めたい」と語られました。

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急性期は下方修正

厚生労働省DPC研究班長の伏見清秀氏 (東京医科歯科大教授)は8月5日 、社会保障・税一体改革の2025年の将来像として政府が推計した医療機能別の必要病床数見込みについて、 「高度急性期」と「一般急性期」を合わせた急性期病床数は多めに推計されているとし、下方修正が必要と指摘しました。一方で「亜急性期・回復期リハ等」は推計値を上回る病床数が必要になるとしています。
政府の推計では、改革シナリオ(各ニーズの単純な病床換算)での2025年の必要病床数として、高度急性期が22万床(平均在院日数15～16日、病床稼働率70%)、一般急性期が46万床(平均在院日数9日、病床稼働率70%)、亜急性期・回復期リハ等が35万床との数字が出ています。





伏見氏は「現在の医療現場の病床稼働率や平均在院日数から見ても、2025年に急性期病床(高度急性期+一般急性期)は68万床も必要ではなく、55万床程度で収まる見通しです」と述べられました。一方で亜急性期・回復期リハ等は、急性期患者の受け皿機能なども考慮すると、推計値を大きく上回る52万床程度が必要になると指摘されました。伏見氏は「必要病床数は、これからの医療提供体制を考えていく上で最も基礎となる重要なデータです。政府の推計は、現場への影響を考慮し、全体の病床数を大きく変えずに急性期と回復期の配分をどうしたら維持できるかという形でシミュレーションをしたのではないか」としており、急性期病床が多めに推計されていると指摘されました。
その上で「病床稼働率80%以上が安定的な病院経営としては一般的な数値であることや、平均在院日数9日への短縮は可能であることを考えると一般急性期は約40万床。一方、大学病院でも平均在院日数が15日を切っており、2025年には12日程度に短縮されています。病床稼働率70%では病院経営が成立しないことから80%で試算すると、高度急性期病床は15万床程度になる見通しです」とし、「高度急性期と一般急性期の定義の違いは明確ではないが、急性期病床全体としておおよそ55万床で充足すると試算できます。医療現場では、急性期病院の病床転換の動きがさらに活発になっていくだろう」と述べられました。

病床機能報告制度にむけて急性期病院とくに7対1病床の病院にとっては、決断の時期が差し迫ってきております。ただ進むも留まるも厳しい経営環境であることはみなが予測できることであり、だからこそ院長理事長は頭を悩ませているのではないでしょうか。ただやはり医療とは急性期であるという信念を持ち続けている医師はまだまだ多いというか大学医局をはじめ圧倒多数でしょう。急性期でなければ医師を派遣しても仕方ないでしょ、とまでおっしゃる大学医局すらありますから。しかし、これからの地域のニーズと厚生労働省の方針を見据えると、最適な医療を提供できる病院へシフトすることが望ましいのではないでしょうか。

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病床分割で「地域包括ケア病棟」建設へ 相澤病院

2014年度診療報酬改定や第 6次医療法改正に伴う地域医療構想 (ビジョン)への対応を視野に、急性期後の受け皿を確保するため許可病床を分割して新病院を建設する急性期病院が出てきました。長野県松本市の社会医療法人財団慈泉会相澤病院 (502床、一般7対1)は 、軽度急性期症状の回復期患者の受け皿として新たに「地域包括ケア病院」(地域包括ケア病棟のみの200床未満の病院)を建設する方針を決めました。相澤孝夫理事長 (日本病院会副会長)は、地域住民の医療ニーズの確保とともに、今後、病院の平均在院日数をよりー層短縮した場合の空床化対策も視野に入れた決断であることを明らかにしました。
新病院は9月にも着工する方針で、段階的に増床して42床とする計画といいます。相澤理事長は「相澤病院の周辺には大学病院はあるものの急性期病院がありません。相澤病院はこの地域の3万～4万人の軽度急性期医療も支えてきました。地域の患者の受け皿を確保する上からも、地域包括ケア病棟の新病院の建設を決定しました」と述べられました。






こうした相澤病院の判断について松本市医師会の高木洋行理事は「松本市医師会は、安易なサテライト病院の設置は許していません。相澤東病院 (新病院)が建設されることで医療圏内の病床数に変更がないことや、地域包括ケア医療に対して地域ニーズがあることを踏まえ医師会としても了解しました」と述べられました。

また、相澤理事長は「今後の医療圏の人口減を考えると、平均在院日数の短縮促進によって空床化が進みます。現在502床の相澤病院は、平均在院日数が14日のときは病床稼動率が90%でしたが、12日になって約70床が空床化しました。2013年の平均在院日数は12.4日でしたが、2014年は11.2日まで短縮しました」と説明されました。これまで急性期病床のみだった相澤病院でしたが、空床化の流れを受け 6月には45床分を回復期リハビリテーション病棟入院料3として届け出ました。相澤理事長は「回復期リハビリ病床は地域ニーズからも80床まで必要です。7対1の平均在院日数が将来的に9日まで短縮することを考慮すると、80床は確保できるのではないでしょうか」との見通しを示されました。回復期リハビリ病棟は、将来的には地域包括ケア病院に移行させる計画です。今回の診療報酬改定では7対1入院基本料の要件である「18日」は維持されましたが、短期滞在手術の見直 しで平均在院日数の短縮を促しています。相澤理事長は「今回の改定が地域医療の基幹病院を大きく動かしています」と指摘されました。さらに「医療法改正に伴う地域医療構想では空床化への対応が議論され、民間病院でも対応が進むことは必至です。次期改定では施設基準の本丸である平均在院日数の短縮が求められる可能性は高いと考えられます」と述べられました。

今まさに7対1の急性期病院は、これからの病院の機能・役割について検討し決断を差し迫られています。相澤理事長のおっしゃるとおりこれから7対1の急性期はさらに国の政策で締め付けられていくことが想定されます。地域包括ケア病棟の果たす役割というのもとても大きなモノです。急性期が一番の優等生という古い考えに固執しているようでは、時代の流れに取り残されてしまいますが、それでも急性期にこだわりさらに高度急性期を目指していこうという病院もあります。一概にどちらが正しいともありませんが、しっかりコンセンサスをとって、できれば納得できるエヴィデンスに則って、決断するべきだと思います。もうドンブリ勘定のざっくり経営で渡っていけるほど医療の業界も甘くはありません。






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診療報酬改訂の影響 大阪府 府中病院

大阪南部に拠点のある府中病院（大阪府和泉市、一般病床380床）も、ＤＰＣの医療機関別係数の低下などが響き、入院と外来合わせて月43万点の減収となる見込みです。6月から今回の診療報酬改定で新設された「ハイケアユニット（ＨＣＵ)入院医療管理料１」を取得する見通しで、今後さらに高度急性期医療に注力する方針です。

当該医療圏は「泉州二次医療圏」にあたり、大学病院や500床以上の大病院は存在しません。大半は公立病院で、200床以上の一般急性期の民間病院は2病院だけです。

現在、地域医療支援病院の指定を受けており、2013年度の紹介件数は、

17,909件、逆紹介件数は13,885件にあがりました。田中肇院長は「マンモス病院がないだけに、みんなでカバーし合いながら地域の医療を守っている。」と話します。

ただ2014年5月初旬に、診療報酬改定後の4月分の診療報酬を基に、改定による影響を試算しました。入院と外来に関して、本体部分（技術料）で前回改定の点数と比較した結果、入院部分で60万点の減収、外来は17万点の増収で、全体で43万点の減収となると算定しました。入院では医療機関別係数が「1.483」から「1.443」へ0.04ポイント減少したことの影響が大きいと言います。企画室の奥村峯和室長補佐は「ＤＰＣ分類点数だけをみると、脳疾患は若干下がったが、循環器疾患と消化器疾患が上がったことで20万点の増収となるが、ＤＰＣ医療機関別係数が掛るため、0.04ポイント下がることにより、月80万点の減収となります。このため、ＤＰＣ部分の影響は差し引きで60万点の減収になった。」と明かします。

診療区分別にみると、リハビリテーション科では、「脳血管疾患等リハビリテーション料」の廃用症候群の患者に対する報酬引き下げの影響で、10万点の減収となりました。入院料は、2区分に再編された「救急医療管理加算」で減収になったものの、ベッドコントロールなどの工夫により、全体では14万点の増収に転じました。

外来では、今回の診療報酬改定に伴う「外来化学療法加算Ｂ」の要件見直しにより、患者84名が算定の対象外となるなど、注射料で3万6000点の減収となりました。また、慢性維持透析を行なった場合の「人工肝臓」の報酬引き下げなどにより、処置料も3万点近く減収となりました。画像診断料は、「ＭＲＩ3.0ステラ」（2台）や「ＣＴ64列」などの医療機器を導入していたこともあり、16万点の増収になりました。

今後の対策として、ハイケアユニット入院医療管理料１の算定のほか、機能評価係数Ⅱの対策として後発品使用率の高上に取り組むなど、高密度の急性期病院を目指していく方向で舵を切りました。

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