大病院が“独り機能分化”

中央社会保険医療協議会の鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は5月13日の診療報酬基本問題小委員会で、大規模な急性期病院による単独での機能分化が、地域内の医療連携を妨げかねないとの危機感を表明され、診療報酬上の適切な対応を求めました。






　この日了承した入院医療等の調査・評価分科会の調査スケジュールや審議テーマに対する認識で、鈴木委員は基本小委の会合の席上、一部の大規模な急性期病院が2014年度の診療報酬以降、単独で機能分化を進めていると指摘されました。「入院医療の機能分化と連携には、病院内の機能分化ではなくて病院ごとの機能分化が必要」などと述べられ、特定集中治療室管理料と地域包括ケア病棟入院料の両方を算定している病院がどれだけあるかなど実態の把握を求めました。
　厚労省保険局の宮嵜雅則医療課長が「議論に資するようなデータを出せると思う」と応じると、鈴木委員は「大病院は、ケアミックス化ではなくて高度急性期や急性期に特化していかないと、本来の趣旨である機能分化は進まない」と診療報酬上での配慮を求めました。
この日の基本小委では診療側の中川俊男委員（日医副会長）が、「経済財政諮問会議や財政審（財政制度等審議会）が診療報酬改定の具体的な項目に言及することは中医協に対する圧力、もしくは越権行為に当たるのではないか」と批判しました。
　諮問会議や財政審による議論の中で、7対1入院基本料の引き下げなどに踏み込んだ発言が相次いでいるのを受けたもので、同じ診療側の万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）が「中医協をないがしろにする可能性がある」とこうした動きに懸念を表明したほか、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）も中川委員に同調しました。

地域医療構想に向けての各医療機関の動向が物議を醸しています。ワイングラス型からヤクルト型へのシフトを厚生労働省は掲げていますが、それにより病床の一部を回復期などへと切り替えていくことが、独り機能分化であるとは、そうといえばそうでありますが、なかなか難しいところです。医療機関側からすると、病床の一部の機能を変えることが適正な方向ではないというのならどのようにしたらよいのかと反論が聞こえてきそうです。要は、厚生労働省としては、高度急性期・急性期の病床を単純に減少させるダウンサイジングが理想の形として推し進めたいのでしょうが、これまで地域の医療を一手に行なってきた各医療機関にあまりにも一方的にマイナスの方向性は、医療提供体制の維持に支障をきたすのではないかと懸念致します。

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医師の給与水準は横ばい

　医師にとって転職可能な年齢は20～70歳代 まで、つまり何歳になっても年代に応じた働き口があります。急性期病院からの求人では、経験10年目前後が一番人気です。50歳代での転職は、慢性期病院の求人が多くなります。介護老人保健施設ではベテラン、70歳以上の方が良いこともあります。ただ、一般的には各部門のトップが40歳代後半から50歳代なので、それより年下の年代が好まれます。トップに従ってくれる40歳代が一番理想的と言われ、30歳代後半は自立していて一番稼げるという感覚を持つ医療機関は多いです。






　一般的に、医師の給与水準は経験年数に従って上昇します。診療科目やエリア、病院種別によりバラつきはあるものの、卒後しばらくは一定程度の幅で上昇し、10年目当たりで1000万～1500 万円になります。15年目当たりからは役職を持ち始めることで 1500万～1800万円に至る、というのが一つの目安のようです。
　ただ、大学病院の場合、教授で1000万円代前半、助教では数百万円という場合もある。国立大学病院では経験20年の助教で、当直をしたとしても800万円台半ばです（アルバイトでの収入を除く）。子どもを医学部や私立学校に入れようと思ったときに成り立たないという医師も多いのが現実です。
　2015年の医師の給与水準は、ばらつきがありつつも、例年と横ばいに推移している印象です。しかし、診療科によっては診療報酬改定に左右されるものもあります。2012年度の診療報酬改定では在宅医療の診療報酬が増額されましたが、2014年度の改定では患者紹介で報酬を受け取る事業者が現れたとの指摘があり、大幅に削減されました。特に施設向けの在宅医療に注力していた医療機関では影響が大きく、給与水準も連動して下がっています。眼科でも、以前であれば平均在院日数削減効果が期待され、高額な給与を払って眼科医を集めるということがありましたが、2014年度の診療報酬改定で平均在院日数の計算式が変わり、そういった動きは下火になりました。
　民間病院では実績やスキルによって給与を払う格差の傾向が強まっています。経験12年目でも内視鏡手術で実績があれば15年目相当の給与となりますが、経験20年目でも実績に不安を覚えたら昇給額が抑えられることもあります。
　民間病院では集患計画の中で売りになる診療科を作ろうという動きが強まっており、そこで力を発揮できる医師への評価は高くなってきています。例えば消化器分野で力を入れていくと決めた病院では、内視鏡技術認定医、かつ国際学会で発表していれば法人規定プラス500万円というケースもあります。
　地方では総じて人手が足りておらず、年収2000万～2500万円という高待遇になるケースもあります。ただ、子育てや生活環境の点から都市部を希望する医師は依然として多いのが現実のようです。

これから医師においても実績やスキルによって、また勤める先によって大きく給与が変わってくる格差が広がりつつあります。現に地方の病院では医療体制を維持するために何としても医師を確保しなければならないのですが、地方の病院を希望される方は少ないので需要と供給のバランスによって自然と給与は変わってくるでしょう。そうなると都市部でしっかりと給与を確保するためには実績とスキルが必要になるわけで、病院を転々とするのも明暗が分かるでしょう。








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急性期病院として取り組む在宅療養 沖縄県立中部病院

急性期病院である沖縄県立中部病院は、在宅医療にも取り組んでいます。在宅ケアの支援に向けて取り組みを始め、同志が集まり、看護師や薬剤師、ケースワーカーなど多くの協力も得てこの2年間で根付いてきたと高山義浩先生は語ります。動機は、入院している患者さんの医療依存を軽減し、住み慣れた自宅や施設での生活が実現するよう、急性期病院としてできることを果たしたいということでした。

退院後の療養に不安のある患者さんやご家族の相談に乗り、退院直後のフォローアップを病棟主治医と協力して行っています。そして、疾病や障害を抱えながらも生活が軌道に乗ったら、地域の診療所に紹介して、急性期病院の役割は終了となりますが、予後1カ月以内と考えられる悪性腫瘍の患者さんついては、沖縄県立中部病院で集中的な訪問診療活動を看取りの日まで行っています。







在宅療養に取り組み始めた当初は、まわりから訪問診療は非効率という見解の意見を多くもらいましたが、医師が病棟で毎日回診して、家族と面談し、ときに検査を行ったり、看護師が様々なケアを提供する急性期医療と比較すると、早めに在宅医療に切り替えた方が全体的な労力は抑制できるのです。在宅緩和ケアについても、訪問看護ステーションや介護事業所など地域との連携さえあれば、急性期病院の医師が自らやったとしても、診療時間は短縮します。また病棟のベッドも空くわけで、回転率が向上し効率的になるのです。

沖縄県立中部病院で1年間に在宅で看取った患者さんは合計で31名でした。その31名について分析すると、訪問診療を開始してから死亡するまでの期間は平均20.7日でした。その間の訪問回数は平均5.7回(うち緊急往診 1.9回)でした。沖縄県立中部病院では3人の医師でチームを作っていますので、医師1人あたりでは、1週間に2~3人を訪問診療し、1カ月に1~2回の緊急往診の対応になります。急性期病院の専門医として病棟や外来業務を続けつつも、少しの同僚のサポートさえあれば、1カ月に1人ぐらいの在宅死を支援することが可能になるわけです。

実際、病院では患者本人は家に帰りたいと強く望んでいる方が多く、「自宅に帰せるものなら帰してやりたい」という主治医や病棟看護師の強いニーズがあります。だから在宅療養に取り組むにあたり病院内では、根付かせるのに苦労はありませんでしたが、地域と呼吸をあわせるのに少し苦労がありました。たとえば、訪問看護師が医師へ夜間連絡することを躊躇したり、医師を待つことができず搬送してしまったり。これまで作られてきた地域の看取りのバランスがあるわけで、そこに勇み足で介入することなく、ゆっくりと溶け込むように浸透してきた我慢の2年間でもありました。

また高山義浩先生は、在宅の医療化を進めないよう、急性期病院として心がけるべき点は多々ありますが......。でも、日本は専門医/病院と一般医/診療所を明確に分けずにこれまで来ましたし、このあたりの心得は日本の病院医師に期待してよいと言っております。こうした柔軟さは、日本が選択した医師養成システムの良い面だと言っておられます。

これから病床機能報告制度の導入により、各都道府県で地域医療ビジョンを描き始めます。そのときに必要なのは、責任の所在を押し付け合うような役割分担では無く、地域住民の医療について地域の医療機関がチームになって取り組んでいくことでしょう。7割弱の病院が赤字経営と言われている中で、地域で連携していくということは、非常に役割分担が難しい部分を秘めています。ただ、これまでの枠組みに固執することなく、急性期病院でも在宅療養に携わる沖縄県立中部病院のような病院が、地域に貢献している病院であり、地域に必要とされている存続していくべき病院なのだと思います。







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