大病院が“独り機能分化”

中央社会保険医療協議会の鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は5月13日の診療報酬基本問題小委員会で、大規模な急性期病院による単独での機能分化が、地域内の医療連携を妨げかねないとの危機感を表明され、診療報酬上の適切な対応を求めました。






　この日了承した入院医療等の調査・評価分科会の調査スケジュールや審議テーマに対する認識で、鈴木委員は基本小委の会合の席上、一部の大規模な急性期病院が2014年度の診療報酬以降、単独で機能分化を進めていると指摘されました。「入院医療の機能分化と連携には、病院内の機能分化ではなくて病院ごとの機能分化が必要」などと述べられ、特定集中治療室管理料と地域包括ケア病棟入院料の両方を算定している病院がどれだけあるかなど実態の把握を求めました。
　厚労省保険局の宮嵜雅則医療課長が「議論に資するようなデータを出せると思う」と応じると、鈴木委員は「大病院は、ケアミックス化ではなくて高度急性期や急性期に特化していかないと、本来の趣旨である機能分化は進まない」と診療報酬上での配慮を求めました。
この日の基本小委では診療側の中川俊男委員（日医副会長）が、「経済財政諮問会議や財政審（財政制度等審議会）が診療報酬改定の具体的な項目に言及することは中医協に対する圧力、もしくは越権行為に当たるのではないか」と批判しました。
　諮問会議や財政審による議論の中で、7対1入院基本料の引き下げなどに踏み込んだ発言が相次いでいるのを受けたもので、同じ診療側の万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）が「中医協をないがしろにする可能性がある」とこうした動きに懸念を表明したほか、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）も中川委員に同調しました。

地域医療構想に向けての各医療機関の動向が物議を醸しています。ワイングラス型からヤクルト型へのシフトを厚生労働省は掲げていますが、それにより病床の一部を回復期などへと切り替えていくことが、独り機能分化であるとは、そうといえばそうでありますが、なかなか難しいところです。医療機関側からすると、病床の一部の機能を変えることが適正な方向ではないというのならどのようにしたらよいのかと反論が聞こえてきそうです。要は、厚生労働省としては、高度急性期・急性期の病床を単純に減少させるダウンサイジングが理想の形として推し進めたいのでしょうが、これまで地域の医療を一手に行なってきた各医療機関にあまりにも一方的にマイナスの方向性は、医療提供体制の維持に支障をきたすのではないかと懸念致します。

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7対1病院における重症度、医療・看護必要度

一般病棟7対1入院基本料（7対1）を届け出る病院のうち、7対1入院基本料の施設基準の「重症度、医療・看護必要度」の基準を6月時点で満たしていた割合が約8割にとどまることが、日本病院会（日病）の調査で分かりました。






　7対1入院基本料の重症患者の受け入れに関する基準は2014年度診療報酬改定で厳格化されました。具体的には、血圧測定や時間尿測定、喀痰吸引の実施などを、重症かどうかを判断する項目から除外されました。その一方で、抗悪性腫瘍剤の内服といった項目が追加されました。7対1の施設基準では、これを満たす重症患者の割合が15％以上であることを求めています。この見直しによる影響の緩和のため、9月末まで経過措置が設けられていました。
　日本病院会は7－9月に、2014年度改定に関する会員病院の調査を実施し688病院から有効回答を集めました。このうち、7対1を算定している415病院に重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合を聞いたところ、1.7％が「13％未満」、4.8％が「13％以上15％未満」と回答した。11.1％は無回答という結果でした。

　2014年度改定では、特定集中治療室管理料とハイケアユニット入院医療管理料でも、重症者の受け入れに関する基準が厳しく見直されています。
　日本病院会の調査では、特定集中治療室管理料3か4を届け出る208病院の10.6％が、ハイケアユニット入院医療管理料2を届け出る34病院の20.6％が、それぞれ6月時点で、患者の重症度に関する基準を満たしていないと回答しました。無回答は、特定集中治療室管理料3か4では12.0％、ハイケアユニット入院医療管理2では14.7％でした。基準をクリアしていたのは、特定集中治療室管理料3か4では77.4％、ハイケアユニット入院医療管理2では64.7％でした。
　どちらの管理料も、一定の間、重症度に関する基準を満たしていると見なす経過措置があります。その期限は、特定集中治療室管理料は2014年度末まで、ハイケアユニット入院医療管理料は9月末まででした。
　この結果について日本病院会は、「重症度の高い特定入院料の要件の厳しさがうかがえる」としています。

　さらに、688病院の回答を基に、診療収益や医業損益についても分析しました。2014年6月の診療収益（入院＋外来）の平均値は、前年同期比で2.57％増え、診療単価も、入院で3.19％、外来で2.33％、それぞれ増加していました。
　ただ、医業損益について調べたところ、費用の伸びが収益の伸びを上回り、赤字の病院が58.2％から66.3％に増加していました。特に材料費などの伸びが大きく、「消費税増税による影響も大きい」と指摘しています。さらに、「今回の改定は、赤字病院の拡大など病院経営に大きな打撃を与えた」としています。

各病院は病床機能報告を先日に届出を終えましたが、これからどのような機能で病院を運営していくのか、飽和状態といわれている7対1を算定し高度急性期を目指していくのか、目指したい姿と現実の姿が今はっきりとしてきていると思います。7対１の算定は厳格になってきており、おそらくまだ7対１の病床が過剰とみられれば、さらに厳しくなることが予測されます。本当に重症度の高い患者を多く診ているのか、また今後も引き続き診ていくのか。これから医療は地域包括へとシフトしていく流れですが、その中で高度急性期の担う役割は広がるのでしょうか。国の方向からすれば、社会保障費の抑制を図りたいわけですから、そうなると高額な医療は是が非でも抑えたいものです。その中で、どのような医療の役割を担っていくのか。どのような地域ニーズに貢献していくのか。総合的ではなく専門的な医療へと変わっていくのではないかという見方もありますが、2025年はどのようになっているのでしょうか。

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疑義解釈資料の送付（その8）について 厚生労働省

厚生労働省は7月10日に、疑義解釈資料の送付（その8）について事務連絡を行いました。


　今回は、「入院基本料等」「入院基本料等加算」「短期滞在手術等基本料」「地域包括診療料等」「暦月で3ヵ月を超えない期間の1割以内の一時的な変動」「DPC」「療養担当規則関係」などについてQ＆Aを掲載しています。

　まず「入院基本料等」について見てみますと、平成26年度改定では【特定集中治療室管理料】について、『重症度、医療・看護必要度』の見直しが行われました。
　具体的には、これまで「特定集中治療室用の『重症度、医療・看護必要度』で評価し、A項目3点以上またはB項目3点以上である患者が9割以上」などとなっていたところが、「A項目3点以上かつB項目3点以上である患者が8割以上」などという具合に見直されました。
　ここで、当該病室（ICU）において、【特定集中治療室管理料】ではなく【7対1入院基本料】を算定する場合には、『重症度、医療・看護必要度』について、特定集中治療室用・一般病棟用のいずれを用いて評価を行えばよいかが気になります。





　この点について、厚生労働省は「特定集中治療室に入院する患者については、特定集中治療室用の『重症度、医療・看護必要度』で評価を行い、また該当患者割合の計算式に含めなければならない」ことを確認しています。

　また、一般病棟用の『重症度、医療・看護必要度』における「抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用」には、ワンショットで行うような静脈内注射は含めず、点滴を行うことが必要である点が明確にされました。
地域包括診療料
　なお、短期滞在手術等基本料を算定する患者については、7対1入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』の該当患者計算に含めないことも確認されています。


　次に、新設された【地域包括診療料】【地域包括診療加算】を算定するためには、「慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師の配置」が必要となります。
　この研修について厚生労働省は、「高血圧症、糖尿病、脂質異常症および認知症を含む複数の慢性疾患の指導に係る研修」であり、具体的には「服薬管理、健康相談、介護保険、禁煙指導、在宅医療等の主治医機能に関する内容が適切に含まれ、継続的に2年間で通算20時間以上の研修」であることを明らかにしています。
　「継続的に」とは2年毎に、上記内容の研修を20時間以上受けることを意味します。
　なお、e-ラーニングによる研修の受講は原則として認められません（ただし、日本医師会生涯教育制度に係る研修においては、認知能障害・高血圧症・脂質異常症・糖尿病以外の項目についてはe-ラーニングによる受講でも可としています）。


　さらに平成26年度改定では、『療養担当規則』等において「経済上の利益を提供することなどによって、患者が自己の保険医療機関で診療を受けるように誘引してはならない」旨が明確にされました。
　ここでは、（1）保険医療機関等が、事業者等に対して患者紹介の対価として経済上の利益の提供を行うこと、（2）（1）によって患者が自己の保険医療機関等で診療等を受けるよう誘引すること―のいずれにも該当する場合は「禁止行為」と判断されます。

　（1）については、「患者紹介の対価」として「経済上の利益」が提供されているか否かが重要です。
　「患者紹介」には、保険医療機関等に患者の情報を伝え、患者への接触の機会を与えることや、患者の申出に応じて保険医療機関等と患者を引合わせることなども含まれます。
　「経済上の利益」は、金銭、物品、便益、労務、饗応等をさし、商品・労務を通常よりも安く購入できる利益も含まれます。

　また、「訪問診療の広報業務」「施設との連絡・調整業務」などの委託料に「経済上の利益」が上乗せされる場合なども考えられ、実質的に判断されます。
　この点、厚生労働省は「集合住宅・施設に入る保険医療機関等を決定・制限することができる者が、保険医療機関等に対して診療等に必ずしも必要ではない業務委託・貸借を条件として求めている」場合は、「患者紹介の対価として委託料・貸借料が支払われている蓋然性が高いと考えられる」と説明しています。

　さらに、（1）の「患者紹介」を受けて当該患者の診療等を行っている場合には、「基本的に（2）に該当する」と判断されます。

集合住宅等に入居する患者を紹介してもらい、患者紹介料を支払って訪問診療などを行っているような不適切事例をなくすための基準が明確化されました。また、集合住宅の入居要件として、併設診療所による訪間診療を受けることを入居者に求め、一律に訪問診療を行うことは 「あってはならない」としました。
サ高住が全国的に補助金のおかげで建設が続いておりますが、高齢者の生活の場所を維持することが重要ではありますが、その流れに便乗し悪用した一部の悪徳業者の影響で、まじめに訪問診療を行なってきた診療所等に大きな影響を及ぼしたことも事実です。確かに制度化しルールで締めることも効果があり必要かもしれませんが、医療人が心を失ってしまっていることに対する対策を講じることが重要かと感じます。






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