診療報酬改定に向けて

2016年度の診療報酬改定に向けて、厚生労働省は9月10日、中央社会保険医療協議会の総会と診療報酬基本問題小委員会を相次いで開き、入院医療をテーマに議論を行いました。下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で実施された入院医療の実態調査結果も報告され、次期改定に向けて早くも論点が明確になってきています。






この日のテーマは、（1）急性期入院医療（2）地域包括ケア病棟・在宅復帰の促進―の2点でした。
　急性期入院医療については、主に7対1一般病棟をターゲットに「より急性期にふさわしい病棟」の評価に向けた検討が進められました。
　7対1一般病棟は、創設当初2－3万床程度と見込まれましたが、2014年3月には約38万400床と膨大な数の届け出がなされました。ここには「急性期にふさわしくない病棟・病床も含まれているのではないか」との指摘があり、2012年度、2014年度の診療報酬改定で施設基準の厳格化（平均在院日数の短縮や、重症度、医療・看護必要度の見直しなど）が行われています。
　厳格化の影響で7対1病床数は減少し始め、2014年10月には約1万4000床減の36万6200床になったことは既報のとおりです。10日に厚生労働省が発表した資料によると、7対1病床はさらに減少し、今年4月時点で36万3900床となっています（26年10月から約2300床減少）。届け出病院数は、2015年4月時点で約1530施設になりました。
厳格化の中で、病院が「もっとも厳しい」と考えているのは「重症度、医療・看護必要度」の見直しのようです。ただし、「重症度、医療・看護必要度」のA項目2点以上・B項目3点以上の患者が15％以上という基準を満たす患者の割合は、全体で見ると26年度改定の前後で大きな変化は見られません。
この点に関連して、白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）ら支払側委員からは「重症度、医療・看護必要度の基準を満たす15％以外の、つまり残りの85％の患者の状態像はどのようなものなのかを知りたい」との要望が出されました。白川委員は、「7対1病床数は減少しているが、我々の想定にははるかに及ばない。次期改定に向けて施設基準や算定要件の厳格化が必要と考えている」とも述べ、急性期、とりわけ7対1病棟の入院患者の実態を明らかにすべきと求めました。
　しかし診療側の中川俊男委員（日本医師会副会長）は、「大学病院の入院患者であっても、治療を継続する中で状態が改善していく。すべての入院患者のうち重症度、医療・看護必要度を満たす患者が15％以上いるという基準は決して緩くはない。わが国では『状態が改善したので、すぐに転院』とはならない。そこが日本の医療の良さである」と述べ、「7対1に不適切な入院があるとすれば問題だが、我々はそうは考えていない」と強く反論しました。
　次期改定でも「7対1の施設基準」が最重要テーマの1つになると予想されており、早くも診療側と支払側の間で火花が飛んでいます。
厚生労働省は「7対1病院が、ほかにどのような入院料を届け出ているのか」を病床規模別に調べています。それによると、特定機能病院や500床以上の大病院では「特定集中治療室管理用」や「救命救急入院料」が多く、200床未満の中小病院では「地域包括ケア病棟」「回復期リハ病棟」「療養病棟」などが多くなっています。10対1病院でも同様の傾向があります。
ただし、大病院の中にも「地域包括ケア病棟」や「回復期リハ病棟」を届け出ている所もあります。これについて、診療側の鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は「大病院は高度急性期や急性期に特化すべきだ。病床稼働率維持のために地域包括ケア病棟などに転換することは、適正な地域連携を阻害する。稼働率維持はダウンサイジングで対応すべき」と述べ、「自治体病院の急性期病床数削減」や、「大病院における地域包括ケア届け出の制限」などを検討すべきと主張しました。一方で鈴木委員は「大病院が急性期に特化できるよう、特定集中治療室管理料や総合入院体制加算を手厚く評価すべき」とも付言しています。鈴木委員は、機能分化を「病院単位」で行うべきと考えているようです。
　もっとも万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）は、「病院単位の機能分化もあるが、病床機能報告制度などを考えれば、別の機能分化の形態もある」と述べ、大病院のケアミックスに理解を示しています。
　診療側の中でも「機能分化」の考え方に温度差があることが分かり、次期改定はもとより、医療提供体制の再編に向けてどのような動きがあるのか注目されます。
地域包括ケア病棟については、厚生労働省から「2015年4月時点で約1170施設から、約3万1700床の届け出があった」ことが報告されました。2014年10月時点で約920施設・2万4600床の届け出なので、順調に整備が進んでいると言えそうです。
ただし、厚生労働省保険局医療課の宮嵜雅則課長は「地域包括ケア病棟での受け入れが、特定の状態の患者（骨折・外傷など）に集中する傾向が見られる」と指摘し、地域包括ケアシステムの中で期待される役割を踏まえて「病態がより複雑な患者」や「在宅復帰が困難な患者」の診療に関する評価のあり方を検討してはどうかと提案しました。
この点に関連し、万代委員は「地域包括ケア病棟には、▽急性期後の患者受け入れ▽在宅復帰支援▽救急患者の受け入れ―という3つの役割が期待されているが、手術料が包括されているので、救急患者の受け入れを躊躇する病院もある。手術や高額な医薬品などは出来高算定とする方向で検討してほしい」と求めています。
　複雑な病態の患者に適切な診療を行うという点に鑑みて、万代委員の提案は、今後、重要な論点となりそうです。
退院支援は、在院日数短縮が進む中で、多くの病院が苦労されているテーマの1つでしょう。7対1病棟や地域包括ケア病棟には施設基準として「在宅復帰率」が導入され、療養病棟1には「在宅復帰機能強化加算」が新設されるなど、厚生労働省も「退院支援」「在宅復帰支援」に力を入れていることが分かります。
この点、厚生労働省は「入院時に、早期退院に向けた多職種カンファレンスを実施する施設が多い」という調査結果を報告しました。しかも、この取り組みを実施する施設では、実施していない施設に比べて在院日数が短いことも明らかになっています。
厚生労働省保険局医療課の担当者は「カンファレンスと在院日数との因果関係は不明」と前置きした上で、「在院日数に差があるのは事実である。特に、回復期リハ病棟や療養病棟では在院日数がかなり短くなっている」と説明しています。
　宮嵜課長は、こうした状況を踏まえて「在宅復帰を支援するための院内の体制や、ほかの施設との連携の推進」を次期改定に向けた重要論点の1つに位置付けました。
　なお、医学的な理由以外で退院が困難な患者では「食事・排泄・移動などの介護」が必要なケースが多くなっています。この点、回復期リハ病棟や地域包括ケア病棟では「経口摂取できない患者」の受け入れ割合が低く、クリームスキミングが生じている可能性も疑われます。
在宅復帰支援に向けて、前述の「多職種による退院カンファレンス」の評価や、地域包括ケア病棟などの施設基準への「経口摂取困難な患者受け入れ実績」導入などが検討される可能性があります。

2016年の診療報酬改定はマイナス改定が予測されています。特に7対1の急性期病院においては厳しい改定となることでしょう。また地域医療構想にむけた病床機能報告で病院内の情報も外に出てきました。これから本当に地域において存在感を発揮した病院であり続けるためには、転換の時期なのかもしれませんが、多くの医療機関は現状にしがみついていくのでしょうか。

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大病院が“独り機能分化”

中央社会保険医療協議会の鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は5月13日の診療報酬基本問題小委員会で、大規模な急性期病院による単独での機能分化が、地域内の医療連携を妨げかねないとの危機感を表明され、診療報酬上の適切な対応を求めました。






　この日了承した入院医療等の調査・評価分科会の調査スケジュールや審議テーマに対する認識で、鈴木委員は基本小委の会合の席上、一部の大規模な急性期病院が2014年度の診療報酬以降、単独で機能分化を進めていると指摘されました。「入院医療の機能分化と連携には、病院内の機能分化ではなくて病院ごとの機能分化が必要」などと述べられ、特定集中治療室管理料と地域包括ケア病棟入院料の両方を算定している病院がどれだけあるかなど実態の把握を求めました。
　厚労省保険局の宮嵜雅則医療課長が「議論に資するようなデータを出せると思う」と応じると、鈴木委員は「大病院は、ケアミックス化ではなくて高度急性期や急性期に特化していかないと、本来の趣旨である機能分化は進まない」と診療報酬上での配慮を求めました。
この日の基本小委では診療側の中川俊男委員（日医副会長）が、「経済財政諮問会議や財政審（財政制度等審議会）が診療報酬改定の具体的な項目に言及することは中医協に対する圧力、もしくは越権行為に当たるのではないか」と批判しました。
　諮問会議や財政審による議論の中で、7対1入院基本料の引き下げなどに踏み込んだ発言が相次いでいるのを受けたもので、同じ診療側の万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）が「中医協をないがしろにする可能性がある」とこうした動きに懸念を表明したほか、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）も中川委員に同調しました。

地域医療構想に向けての各医療機関の動向が物議を醸しています。ワイングラス型からヤクルト型へのシフトを厚生労働省は掲げていますが、それにより病床の一部を回復期などへと切り替えていくことが、独り機能分化であるとは、そうといえばそうでありますが、なかなか難しいところです。医療機関側からすると、病床の一部の機能を変えることが適正な方向ではないというのならどのようにしたらよいのかと反論が聞こえてきそうです。要は、厚生労働省としては、高度急性期・急性期の病床を単純に減少させるダウンサイジングが理想の形として推し進めたいのでしょうが、これまで地域の医療を一手に行なってきた各医療機関にあまりにも一方的にマイナスの方向性は、医療提供体制の維持に支障をきたすのではないかと懸念致します。

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DPCの組織的なアップコーディングに、是正勧告

DPCの診断群分類を決める際、組織的にアップコーディングをするなど不適切な事例には、国が是正勧告などを行うべきであると、5月27日に開かれた中央社会保険医療協議会の診療報酬基本問題小委員会で、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）は強く求めました。






中医協の下部組織である診療報酬調査専門組織「DPC評価分科会」では、精神科病床がないなど機能の低いI群病院について機能評価係数IIで対応する、「適切なコーディングに関する委員会」の開催頻度を増やす、などの方針を固めていて、5月27日の小委に報告され、了承されています。　このうち適正なコーディングについては、「一部の病院ではミスコーディングが多い」との指摘があったことから、DPC評価分科会でヒアリング調査を行い、その結果を基に固めたものになります。
　DPC対象病院におけるミスコーディングの割合は平均0.66％と低い中、「ミスコーディングによって収益がプラスになる」のはその半数（49.9％）にとどまります。
　しかし、ヒアリング調査の対象となった病院ではミスコーディングの割合が2.7－3.7％と高く、その上「収益がプラスになる」ものが85.5－98.8％と大半を占めておりました。
　この状況について白川委員は、「不適切なアップコーディングを組織的に行っているように見える。こういった病院には、ペナルティーとまではいかないまでも、厳しく是正勧告を行うような仕組みを作る必要がある」と述べ、厚生労働省に対応を強く求めました。
　この要望に対する明確な答えは示されませんでしたが、厚労省保険局医療課の担当者は会合終了後に「DPC評価分科会に白川委員の意見を伝え、検討してもらうことになると思う」と見通しています。

不適切なアップコーディングは確かに問題かもしれませんが、本来請求できる額を請求できていなかったらそれは病院の経営の大きく影響します。損益分岐点付近をさまよっている病院にとっては過誤も大きな痛手です。それでも見解の違いはしっかり正さなければなりませんし、医療事務が誤まった見解のままではせっかくの現場の汗が徒労に終わってしまいます。適正化は足元から行なっていかなければならないです。

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同一建物中心の訪問で在宅収入減少

　同一建物のみを中心に訪問薬剤管理指導を実施している薬局の4軒に1軒は、在宅訪問収入が減少していることがわかりました。これは先ほど開催された中央社会保険医療協議会（中医協）で公表されたもので、平成２６年の調剤報酬改定の影響を調べました。その一方で、同一建物以外にも訪問薬剤管理指導を実施している薬局ではほとんど変わらないと回答した場合が多く、今回の改定は主に施設系を中心にした訪問業務を行っていた薬局に大きく影響したことが数字のうえからも明らかになりました。






　調査は同一建物における同一日の複数訪問の在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況の把握などを目的に行われたもので、個人・チェーン薬局など５６４軒から回答を得ました。調査は平成26年3月と7月を比較しました。
　薬学的管理及び指導の実施状況の比較では、総患者数3月31.4、7月31.7となっており、また日数でも3月23.3日、7月24.1日で、この結果について中医協では、「在宅で実施した薬学的管理及び指導の総患者数、延べ日数に変化は見られなかった」と結論付けています。
　回答薬局の１カ月間の取扱い処方せん枚数は平均1639.3枚。近隣の診療所から発行される処方せんをメーンに対応するのが40.9％で最も多く、さまざまな医療機関からの処方せんを応需しているが31.8％で続き、特定の病院からの処方せんを応需している薬局は23.3％となっています。
　在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定の有無では、半数以上となる55.6％が「算定していない」と回答しており、その理由では「介護保険適用の患者」が58.1％で最も多かったものの、「医師の指示がない」が12.3％見られました。
　平成26年の診療報酬改定による影響等について、同一建物のみに訪問業務を実施している薬局とそうでない薬局に訪問件数や回数、収入について尋ねたところ、制限等が設けられた同一建物中心の薬局において芳しくない状況が垣間見えるものとなりました。同一建物のみの保険薬局では訪問件数は「変わらない」が57.1％で最も多かったものの「減った」「やや減った」を合算すると約25％がこれに該当し、訪問薬剤管理指導に係る収入と回答する割合も25.0％に達し、約4分の1の薬局で件数・回数・収入が減少したことが判明しています。
　その一方、同一建物以外の薬局においては大きく影響を受けた項目はなかったものの、8.5％で収入が減少したと回答しており、全体としては大きく影響を受けた薬局は少数に留まったが、在宅医療推進の流れの中における改定としては厳しい結果が示されました。

これから地域包括ケアシステムを構築していくにあたり薬局（薬剤師）の存在というものは軽視できません。これからは多職種連携を進めていき、地域住民の参加参画も狙っていかなければならないのです。そのためには薬局の担える役割というのはとても貴重であります。同一建物への減算で厳しい局面に立たされているのは薬局だけではありません。まじめに訪問診療を行なってきた診療所でも同様に減算の影響を大きく受けております。今の制度が必ずしもゴールではなく、本当に求められている地域包括ケアシステムを構築するための制度の見直しが行なわれることを切に願います。

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患者申出療養について

　内閣府は11月10日、規制改革会議を開催し、「患者申出療養（仮称、以下同）」の検討状況について、厚生労働省当局から説明を受けました。
　患者申出療養とは、保険外併用療養費制度のなかに創設され、2015年の次期通常国会に、健康保険法改正案に盛り込む形で、関連法案が提出される予定の仕組みになります。患者からの申し出を起点として、患者が最先端の医療技術などを希望した場合、安全性・有効性などを確認したうえで、保険外の診療と保険診療との併用が認められます。






　大まかな流れとしては、前例のない治療の場合は、患者の申し出を受けた「臨床研究中核病院」が国に申請し、国は原則6週間で、実施の可否を判断します。一方、前例のある治療の場合は、患者の申し出を受けた「身近な医療機関」が臨床研究中核病院に申請し、臨床研究中核病院が原則2週間で、実施の可否を判断します。
　今回の会議では、これまで社会保障審議会などの場で提示されてきた、（1）患者申出療養の全般的な流れや、（2）対象となる医療のイメージ、（3）現行の健康保険法第63条の構造および改正の方向性などが説明されました。
　たとえば、（2）では、現行の先進医療Aや同Bの対象にはならないが、一定の安全性・有効性が確認された医療に、先進医療の対象を拡大することがあげられています。
　また、（3）では、【食事療養】【生活療養】【評価療養】【選定療養】は「療養の給付」に含まれないと定めている、健康保険法第63条第2項のなかに、患者申出療養に関する規定を新設することを、政府内部で引き続き検討していくことが示されました。
　厚生労働省は、2014年11月5日の中央社会保険医療協議会・総会や11月7日の社保審・医療保険部会などで、患者申出療養の制度の仕組みなどについて議論し、通常国会での関連法の成立を経て、2015年をめどに実施する意向を持っています。

患者申出療養については、もう大筋が確定して進行していっておりますが、実際制度が始まって何か事故が起きてしまった場合の責任の所在がどこになるのか、気になるところです。実施の可否を判断したのは国であるが、前例があれば臨床研究中核病院になります。ではそこがすべて責任を負うことになるのかとういうと臨床での責任も外されることはないはずです。しかしそもそもの定義として、患者申出なのです。となると、患者は承知の上での申し出となれば、責任追及はできないのでしょうか。だれも事故は起こしたくありませんが、それでも起きるのが事故です。責任の所在をはっきりさせるルールは必要不可欠ではないでしょうか。

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