社会保障費の伸び「3年で1.5兆円」

政府は6月22日の経済財政諮問会議 (議長=安倍晋三首相)で 、6月中にも閣議決定する「骨太の方針」(経済財政運営と改革の基本方針2015)の素案を提示しました。骨太に盛り込む「経済・財政再生計画」では、社会保障を歳出改革の重点分野と明記しました。安倍政権下での社会保障費の伸びは3年間で1.5兆円程度で、高齢化に伴う増加分に相当しているとし、経済・物価動向も踏まえて、その基調を2018年度まで継続していく方針を示しました。






医療分野では都道府県別1人当たり医療費の差の半減を目指すほか、都道府県への診療報酬特例、外来時定額負担を検討する姿勢です。焦点となっていた社会保障費の伸びは「3年で1.5兆円」の基調を2018年度まで継続し、2020年度に向けて「高齢化による増加分と消費税率引き上げとあわせ行う充実等に相当する水準におさめることを目指す」と記しました。社会保障・税一体改革の主要な改革については、2018年度までの集中改革期間に精力的に取り組む方針です。
医療分野については、地域医療構想も視野に、データ分析で都道府県別の医療の「見える化」を進め、医療費や提供体制の地域差縮小を図る考え方が大きな柱の一つになっています。医療費適正化計画も活用して、都道府県別1人当たり医療費の差の半減を目指す構えです。療養病床では、病床数や平均在院日数の地域差が大きいとして、入院受療率の地域差を縮め、地域差是正を進めます。医療構想との整合性の確保、地域間偏在の是正などの観点も踏まえ、医師・看護職員らの需給も検討します。外来医療費についても地域差を分析し、重複受診・投与・検査の適正化を図る方針です。改革に取り組む都道府県を重点的に支援する観点から、高齢者医療確保法で定める都道府県への診療報酬特例の活用についても検討します。2015年度から地域医療介護総合確保基金の配分にメリハリをつける方針 も盛り込みました。
また地域包括ケアシステム構築を進め、人生の最終段階における医療の在り方を検討します。かかりつけ医の普及の観点から、診療報酬上の対応や、外来時の定額負担についても検討します。負担の公平化の観点から、高額療養費制度や後期高齢者の窓口負担も検討課題に挙げています。

間違いなく次の診療報酬改定は厳しい改定になるでしょう。7対1も落ちるのがほとんどというか、いかに回復期へ転換するのか、それともどのような医療を提供するのか、医療機関としては、決断の時が迫ってきていると感じます。

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データヘルス計画の意義

2015年度から本格的にスタートした「データヘルス計画」について、厚生労働省の関係協議会で座長を務めた辻一郎・東北大教授は、医療ビッグデータを活用して個々に合った対策を立てるという健康戦略の有効性を強調しました。






データヘルス計画は、すべての保険者がレセプトや健康診断などのデータ分析に基づき、加入者それぞれに効果的な保健事業に取り組むものです。生活習慣病の治療が必要と思われるのに医療機関を受診していない人や治療効果が見られない人を抽出して受診勧奨や保健指導を行ったり、同業種と比べて喫煙率が高いといった職場の健康課題を明確にしたりなどの取り組みがイメージされています。社会保障費の適正化などを狙って日本再興戦略に盛り込まれ、保険者は事業計画の策定が求められました。
　計画作成の指針取りまとめなどに携わった辻教授は、超高齢・人口減少社会の中で社会保障制度を持続させるためには、年金よりも伸び率の大きい医療・介護費をいかに抑制できるかが課題だと指摘しております。「労働力人口も高齢化していく中、職場の健康管理がこれまで以上に重要になる」と、データヘルス計画の背景を説明しました。
　近年の肥満・メタボリック症候群対策で肥満者や糖尿病患者の増加に歯止めがかかっている。宮城県大崎市を中心としたコホート研究などから、喫煙・肥満・運動不足を改善することで国レベルでは5兆円規模の医療・介護費削減が期待されるとし、効果的な健康づくり対策によって生活習慣病の発症・重症化を予防する意義を述べられました。
ただし、ハイリスク者に受診勧奨するなど積極的に介入することで、短期的には医療費の増加が見込まれることにも言及されました。福島県西会津町では健康づくりの取り組みの数年後から医療費が下がり始めたことを紹介し、「最初の数年は当然増える。そこで誤った評価をすると、計画はとん挫してしまう。予防から治療まで一貫して見ることで、全体的な最適化が可能になる」としました。

これからの医療費の増加を抑制する一つの有用な策が、予防医学の発展であるという見解は多くの方が持っていられます。まだまだ日本人の予防医学に対する意識は低いです。しかし医療保険などは手厚く組んでいるところがあったりと本末転倒な方が多いこの考え方を変えるような大きな仕掛けが必要になってくるでしょう。

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社会保障費の伸びの本当の要因は

公明党の社会保障制度調査会(桝屋敬悟会長)は5月15日、財政制度等審議会で進められている議論について財務省から聞き取りを行ないました。出席した議員からは社会保障費の伸びの要因分析を求める意見がだされました。






 財政審は、2020年度までに国と地方を合わせた基礎的財政収支を黒字化させる政府目標の達成に向け、今後5年間の社会保障関係費の伸びを高齢化による伸び(2兆円強～2.5兆円)以内に抑制する方針で大筋合意しています。桝屋会長によると、出席者から「高齢化による伸び、医療の高度化による伸びなど、社会保障関係費がなぜ伸びるのか要因を分析できているのか。もう少し整理する必要があるのではないか」との指摘があったといいます。社会保障関係費が伸びる要因について、財務省は「分析できていない」と説明されました。また同日の会合では、黒字化目標を達成するため、政府が今夏にまとめる財政健全化計画 をめぐり「数値目標ありきで社会保障費の構造改革を進めるべきでない」との声も上がりました。一方、桝屋会長は、2016年度の診療報酬改定率を決める過程では薬価財源の取り扱いが焦点になるという見方を強調しました。前回2014年度改定の際に、いわゆる「薬価財源の切り離し」が実績として残りましたが、桝屋会長はこの問題について、関係団体と協議しながら党内での議論を深める意向を示しました。

増え続ける社会保障費ですが、確かに高齢化による医療費の全体のボリュームが大きくなっていることもありますが、高度医療の進展によるところもあると指摘されています。ただ、これは適正か不適正なのかといわれると、これまで治すことができなかった疾病に対し治せるようになったということは、国民の健康維持に大きく貢献しているわけであり、必要なのはその高度医療・高度急性期医療を誰に提供することが適正であるのか。80歳や85歳の方々に、どこまでの医療を提供するべきなのか。ただ、医療人としては救える可能性があるのなら、延命できる可能性があるのなら、全人的医療で取り組むことが使命であるという強い意思を持っているのです。それは、適正ではないのでしょうか。それをどこかで基準を設けて線を引いて良いのでしょうか。社会保障費を使わない自費なら良いのでしょうか。日本の医療制度が世界的に高いと言われている国民皆保険制度の維持は、正しい方向性なのでしょうか。否や、向かうべき方向性はどこなのでしょうか。

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介護報酬 2.27％下げ 2015年度

　政府は1月９日、介護報酬を2015年度から2.27％下げる方針を固めました。引き下げは９年ぶりで、利用者や財政の負担を抑える狙いがあります。2015年度予算の最大の焦点だった介護報酬の改定率が決着したことで予算案の大枠が固まりました。一般会計の歳出総額は96兆円台半ばで、2014年度当初予算の95.9兆円を上回り、過去最大となります。






　介護報酬は国が決める介護サービスの価格で、原則３年に１度見直し、2015年度が改定年にあたります。個々のサービスの改定幅は厚生労働省の審議会で決めます。　介護報酬の財源は、利用者が払う１割自己負担を除くと、国・地方の税負担と、40歳以上の個人と企業が負担する保険料とで半分ずつまかなっています。介護報酬を2.27％下げると、総額2270億円の負担削減につながります。税金は約1180億円、保険料は約930億円、利用者負担は約160億円減らせることになります。　政府は介護報酬を下げる方針を決め、予算編成過程で下げ幅を詰めていました。当初は過去最大の下げ幅となる２％台後半で調整していましたが、介護事業者や与党の一部が強く反発していました。安倍晋三首相と麻生太郎財務相が協議し、下げ幅を過去最大（2.3％）よりも小さくすることにしました。改定率は1月11日の麻生財務相と塩崎恭久厚生労働相による大臣折衝で正式に決めることになります。
　介護報酬を下げてもすべてのサービスの単価が一律で下がるわけではありません。利益率が８％台と一般の中小企業の２～３％より高い特別養護老人ホームは経営に余裕があるとして、利用料を引き下げます。デイサービス（通所介護）も下げます。一方、在宅介護は利益率が低く、事業者の参入も少ないため支払いを増やします。　深刻な人手不足への対策も打ちます。介護職員は平均月給が22万円で、全産業平均より10万円低い現状です。人材が集まりにくく、介護需要の増大に対応しきれていません。賃上げできるように事業者への加算措置を拡充します。１人あたり月１万円で調整していましたが、２千円積み増して１万２千円とします。
　ただ介護報酬を減らしても、高齢化による社会保障費の伸びを完全に抑えられるわけではありません。2014年度の介護費は総額10兆円で、毎年５～６％ずつ増えています。高齢化で介護サービスを利用する人が年々増えており、2025年度には約２倍の21兆円程度に増えるとの試算があります。　国の社会保障費も2014年度当初予算の30.5兆円より多い31兆円台に膨らむ見通しで、予算全体の規模は過去最大になります。　2015年度は税収が2014年度当初予算の50兆円から54.5兆円に伸びますが、それでも基礎的財政収支の赤字幅は13兆～14兆円程度と大きい状況です。国の借金が１千兆円を超えるなか、財政の赤字を減らすためには、社会保障の歳出削減に一段と踏み込むべきだとの指摘もあります。

2.27％の重みがどれほどなのか、あくまで介護報酬全体での値ですので、それぞれの事業により濃淡があります。特養などは以前に出ていた６％などという値が実は生きているかもしれません。在宅は厚くし、職員の処遇へも手当てをするということですから、もちろん特養は2.27％以上のダウンとなるはずです。これから介護の役割が地域において大きくなっていく中で、いかに介護職員を確保しつつ、体制を整備していくのか、現状では道半ばというよりかなり厳しい状況であると思われます。

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