患者申出療養 厚生労働省 宮寄雅則課長

厚生労働省保険局医療課の宮寄雅則課長は、来年の通常国会に提出予定の 「患者申出療養」 (仮称)に 関する中医協案 を今秋にも取りまとめる方針を明らかにしました。2016年度診療報酬改定に向けては、その次の2018年度診療報酬・介護報酬同時改定を見据えながら「地域医療構想の本格化に向け、病床規模や機能区分に応じて医療機関の安定的経営を支える診療報酬の在り方について中医協で議論じていただきたいと考えている」と述べられ、医政局など他局とも連携しながら次々期改定までを視野に入れた改定論議を進めていく考えを強調しました。
宮寄課長は「診療報酬体系に関する腰を据えた議論も重要ですが、まずは喫緊の課題からやっていくことが重要」と指摘されました。「次期改定に向け費用対効果制度の試行導入の議論のため、今秋から具体的事例に即してどう進めていくか検証していきたい」と述べられ、近々にも患者申出療養と費用対効果制度の議論を進めていく方針を示されました。






その上で次期改定に向けては「次々期の2018年度診療報酬・介護報酬同時改定を視野に入れ何をすべきかを検討していく。今回の2014年度改定で足りない部分、議論を深めるべき部分などを検証データに基づき検討していきたい」と述べられました。さらに「次期改定では、2025年の社会保障・税一体改革に向け、地域包括ケアシステムの構築を一歩ずつ進めることが求められています。地域包括ケア体制の確立は地域全体のコンセンサスの下に取り組んでいくべき重要なテーマです。医療課だけでできる話ではなく、今回新設された医療介護連携政策課としっかり連携を取りながら、その一翼を担っていきたい。その際には、国民・患者の意見や医療関係者の意見をしっかり聞いて取り組んでいきたい」と述べられました。 「地域包括ケアシステムについては、病床機能分化と連携、主治医機能の強化、在宅医療の推進などの施策にブレークダウンして、取り組むことが必要です。医学・医療が進歩している中で、国民・患者が最先端技術を享受できるように制度を見直しながら発展させることが重要です」 との考え方も示されました。今回の2014年度改定で焦点となった7対1入院基本料や地域包括ケア病棟などについては、入院分科会などでの検証調査結果や地方厚生局への届け出結果を踏まえ、中医協で検討してもらう予定としました。
一方、DPC制度について宮寄課長は「DPCⅡ群がI群に準じると位置付けてきましたが、中医協での議論を踏まえ見直す方向で議論を進めていきます」と述べられました。次々期の2018年度改定で調整係数が廃止されることを見据え、激変緩和の対象病院への対応策などについても議論を進めていく必要性を指摘されました。
消費増税問題に関しては「税制全般の議論の中で、仮に10%に上げることになった場合、医療関連の取り扱いがどうなるのか。診療報酬での対応ということになれば、中医協で議論することになります」としました。診療報酬で対応することになった場合は「消費税引き上げに伴う医療機関の負担増に対し、どのように診療報酬で対応することができるのか、十分な議論が必要です。来年10月から10%にアップすることになれば、1 0月は消費増税に特化した対応となり、政策的改定については予定通り2016年4月になるのではないか」 と述べられました。
薬価改定については「10月の消費税改定時に行うことになれば、本改定の4月改定でも引き続き薬価調査を行うことは物理的に困難」と述べられ、「しかるべき時期に議論されるべき課題」としました。

厚生労働省の組織変更による改定作業の変化について宮寄課長は「改定率を政府が決め、基本方針を社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で策定し、それらを受けて中医協で具体的な診療報酬点数等の議論をするという流れは従来通りです」としました。その上で「次回の基本方針の策定は、医療介護連携政策課が事務局を務めることになるのではないか。例えば医療と介疲にまたがるリハビリテーションなどについては、これまで医療課と老健課の当時者間で調整を進めてきたが、今後は医療介護連携政策課が保険局、老健局、医政局も見据えて全体を調整できる仕組みになる」と述べられました。

医療機関の安定的経営を支える診療報酬の在り方とありましたが、消費増税がその問題にいかに絡んでいくかが医療機関にとっては大きなポイントであります。消費増税による医療機関の負担増を診療報酬で対応するとなれば、結果として国民・患者の負担増に転換されることと考えると、果たして本当に国民の社会保障を維持するための消費増税になるのでしょうか。ただ診療報酬を見直し無しに消費増税だけが先行されると、多くの医療機関は地域の医療を守ることが困難になることは想像されますし、国はそこによるスリム化を狙っているのではないかと懐疑的にすらなってしまいます。

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終末期の相談体制検討 国立長寿医療研究センター等

　厚生労働省は8月21日に、平成26年度の「人生の最終段階における医療体制整備事業説明会」を開催しました。
　高齢化が進展する我が国においては、終末期医療のあり方が大きな課題であり、これまでにもさまざまな場で検討が行われています。
　たとえば厚生労働省は平成19年（2007年）5月に『終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン』を発表しました。そこでは「医療・ケアチームが、患者の状態を踏まえて、終末期の判断を行う」「患者の意思が確認できる場合にはそれを基本とし、確認できない場合には家族による推定意思を尊重する」ことを確認したうえで、終末期にどのような医療提供を行うべきかを決定すべきと結論づけています。
　また、日本医師会は平成20年（2008年）2月に『終末期医療に関するガイドライン』をまとめました。そこでも「主治医を含む複数の医師を含めた医療ケアチームで終末期の判断を行う」「患者の意思が確認できる場合にはそれを基本とし、確認できない場合には家族による推定意思等を尊重する」「事前の文書による意思表示を確認することが重要」といった内容が提唱されています。

　これらのガイドラインが発表された後も、後期高齢者医療制度の創設、社会保障・税一体改革の推進など社会情勢は変化を続けています。そうした中で厚生労働省は、平成26年度予算において「人生の最終段階における医療体制整備事業」（5400万円）を行うこととしています。これは、厚生労働省が平成19年に発表した「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」に沿って、「人生の最終段階における医療などに関する相談に乗る」「必要に応じて関係者の調整を行う相談員の配置や、困難事例の相談等を行うための複数の専門家からなる委員会（臨床倫理委員会）の設置を行う」ことなどで、適切な医療体制のあり方を検討し、整備する事業であります。平成26年度には10の医療機関（社会医療法人恵和会 西岡病院、岩手県立二戸病院、医療法人鉄蕉会 亀田総合病院、地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター、南魚沼市立ゆきぐに大和病院、諏訪赤十字病院、独立行政法人国立病院機構 長良医療センター、独立行政法人 国立循環器病研究センター、医療法人凌雲会 稲次整形外科病院、社会医療法人芳和会 くわみず病院）が参加し、国立長寿医療研究センターと連携して、適切な相談体制などを検討していくこととなっています。






　この10病院では、次のような事業を行う必要があります。
●人生の最終段階における相談員を配置し、研究機関が開催する研修会を受講する●相談員は患者からの相談に応じるとともに、必要に応じて関係者の調整を行う●医療内容の決定が困難な場合には、複数の専門職種からなる倫理委員会を設置する●事業実施においては、研究機関と連携するとともに、事業の評価に必要な報告等を行う
　各病院の相談員に対しては研修会等を実施するだけではなく、実施の前と後で「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」の認知率調査を行います（全職員対象）。さらに、患者に対して「相談員に会ってみたいか」を尋ねるスクリーニング調査、患者家族に対するインタビューなども行い、平成27年3月には事業報告書を提出しなければなりません。
　一方、国立長寿医療研究センターは、「参加医療機関への訪問（平成26年9月、および平成27年2月）」「フォローアップ研修会の開催（平成27年2月）」「相談窓口による個別相談」「ホームページによる情報発信」といったサポート体制を敷いています。

患者の意思が確認できる場合にはそれを基本とし、確認できない場合には家族による推定意思を尊重するというのは、当たり前でかんたんなようですが、普遍的ではないので非常に難しいと思います。そこで事前の文書による意思表示を確認することが重要といったような尊厳死について、本格的に国民一人ひとりが考えるべきなのでしょう。参議院予算委員会での麻生副首相への民主党の梅村議員の質疑でも尊厳死は着目されました。あの質疑は本当に素晴らしく、国民に考えるきっかけを強く与えたことと思います。国は動き始めています。我々国民一人ひとりの意識も、変え始める時期に差し迫っています。

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甲状腺がん57名に 福島県 子供調査

東京電力福島第1原発事故による健康への影響を調べている福島県は8月24日、震災当時18歳以下の子ども約37万人を対象に実施している甲状腺検査で、甲状腺がんと診断が確定した子どもは5月公表時の50人から7人増え57人に、「がんの疑い」は46人(5月時点で39人)になったと発表しました。






福島市内で開かれた県民健康調査の検討委員会で報告しました。地域による発症率に差がないことも報告され、委員会の星北斗座長は、現時点で放射線の影響がみられないことが裏付けられたとした上で、「今後、詳細な分析が必要です」と述べられました。調査を担当する福島県立医大は、今回初めて県内を四つに分けた地域別の結果を公表しました。検査を受けた子どものうち、疑いを含めた甲状腺がんの発症割合は、第1原発周辺で避難などの措置がとられた「13市町村」では0.034%でした。県中央の「中通り」は0.036%で、沿岸部の「浜通り」は0.035%と地域差はなかったと見られます。原発から一番遠い「会津地方」は0.028%とやや低めでしたが、医大は検査を終了した子どもが、ほかの地域に比べ少ないためと説明しました。
国立がん研究センターなどによると、10代の甲状腺がんは100万人に1～9人程度とされてきましたが、自覚症状のない人も含めた今回のような調査は前例がないため、比較が難 しいとしています。

疑いも含めた甲状腺がんの子ども計103人のうち、最年少は震災当時 6歳でした。原発事故から4カ月間の外部被ばく線量の推計値が判明した人のうち、最大は2.2ミリシーベルトでした。
甲状腺検査は今年3月までに対象者の1巡目の検査がほぼ終わり、4月からは2巡目の検査に入りました。1巡目に比べがんが増えるかを比較して、放射線の影響を調べます。1巡目では約29万6000人の1次検査の結果がまとまり、2237人が2次検査の対象となり、がんかどうかの詳細検査に進みました。

エヴィデンスがないような風評で多くの方に影響を及ぼすことは望ましくありませんが、多くの方が安心して暮らせる環境を一日も早く取り戻せるようにお祈り致します。

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民間医療用ヘリ レッドウイング 米盛病院 鹿児島県初

株式会社エス・エム・エスが病院経営をサポートする鹿児島市の米盛病院が、9月9日に新築移転および民間医療用ヘリ『レッドウイング』運航開始いたします。
株式会社エス・エム・エスは2013年10月より、米盛病院の採用及びプロモーション活動の支援を行っております。
米盛病院では、整形外科・救急科を中心に、整形外科慢性疾患の手術加療と外傷を中心とした救急医療に力を入れ、鹿児島県全域の地域医療に貢献しております。2014年9月9日、現在の鹿児島市草牟田から、鹿児島市与次郎への新築移転に伴い、94床から295床へ増床いたします。






救急初療室には、手術台とCT・血管造影装置を組み合わせた「ハイブリット型OR」を設置いたします。全国でも導入の少ないこのORは、救急搬送後の検査や救急オペまでを、患者を移動することなく手術台に乗せたまま行えるため、多発性外傷などの高度医療が必要な際に迅速な処置を行えるとともに、患者負担を軽減することができる設備です。高度先端医療設備を備え、米盛病院は救急医療からリハビリテーションまで、幅広い医療の提供を行っていきます。

米盛病院では、鹿児島県初、日本でも4番目となる民間医療用ヘリ「レッドウイング」（愛称）の運航を開始いたしました。このヘリは、米盛病院の医師、看護師が「フライトドクター」「フライトナース」としてヘリに搭乗し患者のもとへ急行します。治療を施しながら米盛病院をはじめ、県内各地の救急病院へ搬送します。運航はすべて、民間病院である米盛病院が行ないます。
本格運航は9月9日の移転開業からとなりますが、6月4日には、離島病院からの要請により初めての患者搬送を行っています。消防や病院との連携を密に行い、迅速な救命活動に貢献することはもちろん、現在鹿児島県内で運航されている防災ヘリ、ドクターヘリの補完要素として、期待が高まっております。エリアは、フライト約60分で半径300kmとしており、北は宮崎・熊本南部、南は鹿児島県十島村を目安に通常運航を予定しております。

築30年前後の地方病院が多く、いま全国的に病院の新築建替えブームとなっております。ただそこには、新しい病院を建てるというだけでなく、どのような機能に特化してこれからの病院運営を行なっていくのかを見定めなければなりません。高度急性期を目指すのなら、それに応じた医療機器の整備が必要ですし、地域医療を中心に診ていくのなら、その領域を見定め、それに応じた整備が必要になります。この10月の病床機能報告もあり、各病院は方向性を定める時期であり、ある意味転換期であると思います。民間企業が経営サポートを行なう米盛病院のこれから先は、注目です。

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2015年度概算要求、厚生労働省総額は31兆6688億円

厚生労働省は8月26日の自民党厚生労働部会で、一般会計総額を31兆6688億円とする2015年度予算概算要求の内容を明らかにしました。総額で2014年度予算比30%増となります。医療・年金などの社会保障費の自然増として8155億円を計上しました。骨太の方針2014や成長戦略改訂版などを踏まえた諸課題に充当する「新しい日本のための優先課題推進枠」(推進枠)として2443億円を盛り込みました。
自然増の内訳は医療約3000億円、介護約1400億円、年金約2400億円などとなっています。自然増を含めた医療にかかる費用は11兆1400億円(14年度予算比2.7%増 )となっており、 介護にかかる費用は2兆7600億円(同5.2%増 )となっております。
推進枠で要望する事業として、DPCデータの一元管理・利活用に向けたデータベースの構築や、レセプトから得られる医療情報を地域別などに集計した「NDB(レセプト情報・特定健診等情報データベース)白書 (仮称)」の公表など「医療情報の利活用等の促進」に26億円、審査支払機関の電子レセプトの受け付けを1カ 所に集約するなど「医療分野における ICT化の推進および基盤整備」に45億円を盛りこみました。このほか、女性医師の効果的な支援策の普及啓発活動などに1.2億円、新たな専門医制度の円滑な制度構築支援などに37億円、医療事故調査制度の実施に伴う「医療事故調査・支援センター」の運営支援に11億円、医療保険分野での番号制度の利活用に向けた調査研究に1.1億円などを盛りこんでいます。





消費税率10%への引き上げ時の社会保障の充実策については、来年10月の税率引き上げの可否を今年中に判断するため、現段階では正確な増収額の見積もりがないとして事項要求扱いとしました。充実策の具体的な検討事項として、医療・介護サービスの提供体制改革に向けた新たな財政支援 (新基金)や介護サービスの充実・人材確保、高額療養費制度見直 しなど医療・介護保険制度改革などを挙げています。


社会保障費の抑制が厚生労働省の一番の課題として、日々揉まれていることと思いますが、実際に自然増が発生する部分については致しかたないとしても、出来る限りの抑制は党内でも強く受けていると思います。この社会保障費をまかなうためには消費税を10％まで引き上げることがほぼ確定している見通しではありますが、各病院等の運営は、潤うわけではありません。診療報酬等では消費税を課税することができず、各病院等では分かりやすく言うと、仕入れには消費税がかかるけれど、売上には消費税をかけることができないので、その分を自腹で埋めなければなりません。しかも診療報酬は固定ですので、自分たちで勝手に値上げすることもできず、正直消費増税で厳しい経営状況となっているのです。そうなると、そもそも社会保障費を保ち、各病院等へ報酬を支払う財源を確保するための消費増税が、本来の医療と福祉の安定化に働いていない別の影響を大きく与えているのです。国は、日本国内には世界と比べ病院が多く病床が多いので、減らすことで社会保障費を抑制しようと考えています。しかし、それが本当に医療と介護の社会保障の実現と沿っているのでしょうか。超高齢化社会を無事渡っていける社会保障となるのでしょうか。

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2013年 医療費総額 39.3兆円 厚生労働省発表

　厚生労働省は8月26日、2013年度の医療費（概算）の総額が39.3兆円（前年度比2.2％増）に上り、過去最高額を11年連続で更新したと発表しました。
　概算医療費は、診療報酬請求書を集計した速報値で、自由診療や労災などの医療費は入っていません。






医療費の伸び率は 2.2％となっており、診療種別にみると、入院は 1.3％、入院外＋調剤が 3.1％、歯科 0.8％となっています。

医療費の内訳を診療種類別にみると、入院 15.8 兆円（構成割合 40.2％）、入院外＋調剤 20.6兆円（構成割合 52.6％）、歯科 2.7 兆円（構成割合 6.9％）となっています。

　国民1人当たりの医療費は平均30.8万円（前年度比2.4％増）で、後期高齢者にあたる７５歳以上では92.7万円、７５歳未満は20.7万円でした。後期高齢者の医療費は14.2兆円で、全体の36.1％を占めています。

医療費は75歳未満で23.1兆円で0.3兆円の増加に対し、75歳以上では14.2兆円と0.5兆円の増加となっており、それぞれ対前年比1.3％増、3.6％増であり、後期高齢者の医療費の増加が顕著です。


医療費が11年連続で増加しているということは、国の財政から見れば深刻な問題ではありますが、我々国民の状況が変わってきているということを表していると解釈できます。75歳以上の後期高齢者の人口が増え、後期高齢者の医療費が増えて続けているということです。世界に先だって超高齢化社会に突入している日本が、いかにこの状況を打開できるか、国際競争力を高める一つにもなる思われます。単年単年で一喜一憂する必要はありませんが、2025年にむけて国民にとって異常な負荷がかからない制度を構築して頂きたいものです。

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電子カルテや医事会計で共通システム導入ヘ JCHOグループ

今年4月に発足した「地域医療機能推進機構 (JCHO)は、傘下病院の電子カルテ、医事会計などの病院システム全般について、共通システムの導入を検討する方針を決めました。傘下57病院がそれぞれの判断で運用してきた形を改め、まずはグループ内の複数施設で共通システムを稼働させ、その後段階的に対象病院を拡大していく計画です。コスト効率の改善、各種データの一元管理・分析といったスケールメリットを生かすため、新組織の発足間もないタイミングでグループ内のシステム全般の見直しに踏み切ります。
JCHO本部が検討しているのは、これまでの“1病院1システム"と閉鎖的だったシステム全般で、段階的に“複数病院1システム共有"に再構築します。システム運用に関するコスト効率の改善に加え、医療情報・業務の標準化や均質化、さらには傘下病院データの一元管理、横断的な比較分析のための環境づくりを狙います。早ければ今秋にも、電子カルテシステムを同時期に更新する2～3病院から共通システムを導入します。JCHO本部は今後、共通システムで生まれるメリットを傘下病院に働き掛けながら、医事会計やDPCデータ分析、健診システムのほか、画像、病歴管理、病理などの部門システムでも共有化を探る方針です。まずは共通システムを導入する複数施設を、数グループに段階的に集約し、中長期的にはJCHO全体で統一システムを導入できるかも検討していきます。また、病院以外でも、年間160万人が受けている健診データや、傘下の介護老人保健施設などでの情報の標準化を進める方向で、多様な機能を持つJCHOの強みを生かした幅広い情報の一元管理を目指します。






グループ内の病院システム全般の見直しに向け、傘下57病院で別々に運用されている患者 IDや、医薬品や医療機器・材料の製品コードの統一にも着手します。JCHO病院での患者 IDの統一化の検討や、約1万品目の医薬品の製品コードの統一作業を進めていきます。ただ、約50万品目近く存在する医療機器・材料のコード統一は、各施設の採用コードが大きく異なることに加え、製品サイクルが早いため大きな課題になる見込みです。また、共通システムの導入に併せて、情報を厳格に保護するためのセキュリティー管理もあらためて徹底します。一方、JCHOグループ以外の施設との連携、情報共有の環境づくりも進める方針です。クラウド技術を活用した情報インフラで、傘下病院だけでなく、地域内の他病院や診療所、介護施設などもネット上の専用回線を通じて同一患者データにアクセスできるようにする構想です。災害発生など緊急時にも活用することを想定しており、地域医療に貢献できるツールとして整備します。

ICTの整備は、これから地域包括ケアシステムの構築に必須項目となっていくと思われます。特に以下に各病院が地域でイニチアティブをとるかにおいて、ICTの整備というのは、とても重要に関わってきます。地域の診療所にとってどこの病院と深くつながり患者の紹介・逆紹介を受け渡していくのか、そのためのシステム構築が整っていれば、自然とその流れに従っていくことは想像に容易です。確かにJCHOとしては、共通システムを導入することで多くのコストを抑制できるでしょうし、リスク管理も一元化できます。その意味合いはあるでしょうが、本当の目的は、地域の診療所の囲い込みだと思います。ある大きな医療法人も、同様の流れでICTの構築を進めていますし、今からまさに国とり合戦が始まるのではないでしょうか。

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