健康医療分野を促進と掲げる 自民党 衆院選 公約

自民党は11月25日、12月投開票が行われる衆院選の公約を発表しました。経済再生と財政再建の両立を図る姿勢を強く打ち出しており、「本格的な成長軌道」に向けた取り組みの一つとして、新たな保険外併用療養費制度の仕組みとなる「患者申出療養 (仮称)」の創設を明記しました。健康医療分野において国民の健康回復や増進、利便性向上につながる規制改革を一層推進することを掲げています。






「本格的な成長軌道」に向けた取り組みとしては「同じ地域にあるさまざまな病院・社会福祉施設を一つのグループとして経営することで、住民に対して医療および介護サービスなどを総合的かつ効率的に提供できるような、新たな医療・福祉法人制度を創設する」ことも盛り込みました。
安倍晋三首相が、2015年10月に予定していた消費税率10%への引き上げを2017年4月まで先送りすることを表明しましたが、公約では「消費税財源は、その全てを確実に社会保障に使い、2017年4月までの間も、着実に子ども・子育て支援、医療、介護等の充実を図る」としています。
医療・介護の提供体制については「住み慣れた地域で『切れ目のない医療・介護』が受けられるよう、医療機関の病床の役割に応じた機能分化や、医療・介護の連携の支援、地域包括ケアを進める」考えです。医療従事者 らの人材確保にも言及され、「医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護職員等の人材確保を行うとともに、介護や障害者福祉サービスを担う職員の処遇改善を行い、医療・介護等の充実につなげる」としています。
また「女性が輝く社会の実現」に向けた取り組みとして、特定不妊治療に要する費用の助成、周産期医療情報ネットワークの整備・充実、産科医・小児科医の負担軽減策の充実等出産環境の整備、を盛り込んでいました。
税制関連では、消費税の軽減税率制度について、与党税制協議会における合意内容の通り「関係事業者を含む国民の理解を得た上で、税率10%時に導入する。2017年度からの導入を目指して、対象品目、区分経理、安定財源等について早急に具体的な検討を進める」と明記しました。
財政面については、従来の国の中期財政計画と同様、2015年 度までに国・地方合わせた基礎的財政収支の赤字(対国内総生産比)を2010年度と比べて半減させる目標を掲げています。また2020年度までに基礎的財政収支の黒字化目標を達成するため、具体的な計画を来夏までに策定します。 公約は2部構成になっており、重点施策をビックアップした「特出し項目」と約300項目の個別政策からなる「政策BANK」に分かれています。主な社会保障・医療関連政策は「政策BANK」に盛り込まれています。公約 とは別に総合政策集「J― ファイル」も作成中ですが、稲田朋美政調会長は「J― ファイルに書かれていることは、正式な意味での公約とは別の位置付けになる」と説明されました。

阿部政権が解散総選挙という手段を選択いたしましたが、果たしてこれは正しい選択と多くの国民は感じているのでしょうか。景気回復を掲げてアベノミクスに取り組んできましたが、株価の高騰と円安は目に見えていますが、国民の生活にまではその恩恵は降りてきておらず、消費増税による圧迫が強く家計に響いている状況です。ただ、その中で消費増税を延期するというのは、国民の賛同を得られることでしょう。ただでさえ厳しい家計に増税は厳しいですから。しかし、本当に行わなければならないのは、そこではないのではないでしょうか。

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患者申出療養について

　内閣府は11月10日、規制改革会議を開催し、「患者申出療養（仮称、以下同）」の検討状況について、厚生労働省当局から説明を受けました。
　患者申出療養とは、保険外併用療養費制度のなかに創設され、2015年の次期通常国会に、健康保険法改正案に盛り込む形で、関連法案が提出される予定の仕組みになります。患者からの申し出を起点として、患者が最先端の医療技術などを希望した場合、安全性・有効性などを確認したうえで、保険外の診療と保険診療との併用が認められます。






　大まかな流れとしては、前例のない治療の場合は、患者の申し出を受けた「臨床研究中核病院」が国に申請し、国は原則6週間で、実施の可否を判断します。一方、前例のある治療の場合は、患者の申し出を受けた「身近な医療機関」が臨床研究中核病院に申請し、臨床研究中核病院が原則2週間で、実施の可否を判断します。
　今回の会議では、これまで社会保障審議会などの場で提示されてきた、（1）患者申出療養の全般的な流れや、（2）対象となる医療のイメージ、（3）現行の健康保険法第63条の構造および改正の方向性などが説明されました。
　たとえば、（2）では、現行の先進医療Aや同Bの対象にはならないが、一定の安全性・有効性が確認された医療に、先進医療の対象を拡大することがあげられています。
　また、（3）では、【食事療養】【生活療養】【評価療養】【選定療養】は「療養の給付」に含まれないと定めている、健康保険法第63条第2項のなかに、患者申出療養に関する規定を新設することを、政府内部で引き続き検討していくことが示されました。
　厚生労働省は、2014年11月5日の中央社会保険医療協議会・総会や11月7日の社保審・医療保険部会などで、患者申出療養の制度の仕組みなどについて議論し、通常国会での関連法の成立を経て、2015年をめどに実施する意向を持っています。

患者申出療養については、もう大筋が確定して進行していっておりますが、実際制度が始まって何か事故が起きてしまった場合の責任の所在がどこになるのか、気になるところです。実施の可否を判断したのは国であるが、前例があれば臨床研究中核病院になります。ではそこがすべて責任を負うことになるのかとういうと臨床での責任も外されることはないはずです。しかしそもそもの定義として、患者申出なのです。となると、患者は承知の上での申し出となれば、責任追及はできないのでしょうか。だれも事故は起こしたくありませんが、それでも起きるのが事故です。責任の所在をはっきりさせるルールは必要不可欠ではないでしょうか。

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患者申出療養、「2016年めど」より前倒し実施を 規制改革会議

 政府の規制改革会議 (議長=岡素之・住友商事相談役)は10月10日、新たな保険外併用療養費制度の仕組みとなる「患者申出療養 (仮称)」をスタートさせる時期について、厚生労働省が想定している「2016年めど」よりもできるだけ前倒しするよう要請しました。






会合後、記者会見した岡議長によると、厚生労働省も「要望として受け止める」と応じ、今後検討する意向を示しました。患者申出療養については、10月から11月にかけて中医協や社会保障審議会医療保険部会で具体的な制度設計が検討される予定で、2015年の通常国会に関連法案が提出される見込みです。同日の会合では、従来の保険外併用療養費制度と違い、患者が 自ら申し出ることを出発点とする患者申出療養の理念を反映させ、今後の制度設計を行うよう多くの委員が要望しました。また、患者ができるだけ自宅近くの医療機関で患者申出療養を受けられるような仕組みづくりを求める声も上がりました。

2015年1月と3月に公開ディスカッションを開催することを決めました。テーマは今後決めるとなっております。

患者申出療養について国が前向きに進めようとしていることに、違和感を感じるのは私だけでしょうか。そもそもなぜ、国は患者申出療養を前倒ししてでも進めるように舵を切っているのでしょうか。国の大きな課題と言えば、増え続ける借金。そこに大きく占めているのが社会保障費です。そこを何とかして抑制したいのです。しかし、医療費を抑制すると言えば、国民から大きな反感を買うことは想像に難くありません。ではそれをうまく導くにはどうするかと言うと、混合診療をすすめて、国が負担している医療費を抑えて自己負担を増やすのが、良い。そのための枠を患者が申し出たというカタチで実行しようとしているのです。国民に最適な医療を提供する為の体制を築くのは、患者申出療養として別枠を設けることではなく、いかに保険対象として認可するスピードを速めるかであるはずです。患者申出療養が浸透していけば、その対象の医療は特に保険対象として認可せずとも国民はその医療を受けることができるので、国民皆保険といえど、その対象が限定的になり、医療に費やせる国民の格差が広がっていくのではないでしょうか。おそらくそのリスクを回避する為に新たな保険事業が拡大していくのでしょう。アメリカが先進として進めている保険です。アメリカはオバマケアとして国民皆保険を目指している一方、その締め出した保険会社の新しい市場を日本に用意するということではないでしょうか。TPPのアメリカの主たる目的はそこであるともいわれているのも、納得できます。はたして、日本の国民皆保険は守られていくのでしょうか。

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患者申出療養について 日医中川副会長

来年の通常国会に法案が提出される予定の「患者申出療養」(仮称)について日本医師会の中川俊男副会長は9月12日、「中医協で責任を持って検討すべき課題です。患者団体等の懸念を払拭するためにも中医協できちんと検討を進めていくべきです」と述べられ、日医としても具体的議論に向け対応していく考えを示されました。患者申出療養については、厚生労働省保険局医療課の宮寄雅則課長も、今秋にも中医協案を取りまとめる方針を打ち出しています。

中川副会長は「患者申出療養は、評価療養の改良型だと思っています。運用における一つの課題は“患者に身近な医療機関"の決め方です。患者に身近な医療機関は、全都道府県を網羅するということと解釈できます。決して地域包括ケアシステムの中にあるわけではありません。大学病院本院、さらに拡大するのであれば、がん診療拠点病院となるのではないか」と指摘されました。患者申出療養の仕組みは、臨床研究中核病院と“患者に身近な医療機関"が 診療内容に応じて連携協力を図りながら進めていくとされています。中川副会長は「臨床研究中核病院は患者中出療養の仕組みのコアの部分になります」と指摘されました。「それだけに中医協・薬価専門部会でも取り上げられたディオバン等の問題は極めて深刻な状況と受け止めている」と述べられ、慎重な検討が必要としました。患者申出療養で鍵となる有効性と安全性の担保については「先進医療会議の中か、先進医療技術審査部会で担当していけばよいのではないか」と述べられ、患者、国民、医療関係者にとって分かりやすい制度にしていくことが必要としました。

一方、安倍晋三首相が年末に2015年10月の消費増税を決断し、増税分を診療報酬で補填するための期中改定が行われる場合、財務省側は市場実勢価格を反映させるため薬価調査が必要と主張しています。中川副会長は「2014年度診療報酬改定の薬価財源の扱い方は前例にならないと何回も申し上げています。期中改定での薬価調査は納得できない話です」と訴えられました。2016年度改定に向けた課題については「基本診療料では、医科の技術料をきちんと評価するということが重要です。2014年度改定で新設された地域包括診療加算の意味は大きいです。要件の中で、かかりつけ医が服薬管理まで行うことになっているほか、“院外処方から院内処方に戻すんだ"というメッセージにはインパクトがあった」とし、 「検証結果を見た上での判断だが、次期改定では要件の緩和なども検討したい」と述べられました。

日本の医療が今後いかなる道を進んでいくのか、患者申出療養がその一つを担う大きなポイントとなっていると考えられます。それゆえに、患者申出療養を行える病院にいかにしてなるか、高度急性期を目指している病院であればとても重要になってきます。またそうでなければ、急性期から地域包括ケアへのシフトを優先するべきであるし、厚生労働省としても大枠は考えているが、詳細については各面子をたてながら固めていくのでしょう。

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患者申出療養 厚生労働省 宮寄雅則課長

厚生労働省保険局医療課の宮寄雅則課長は、来年の通常国会に提出予定の 「患者申出療養」 (仮称)に 関する中医協案 を今秋にも取りまとめる方針を明らかにしました。2016年度診療報酬改定に向けては、その次の2018年度診療報酬・介護報酬同時改定を見据えながら「地域医療構想の本格化に向け、病床規模や機能区分に応じて医療機関の安定的経営を支える診療報酬の在り方について中医協で議論じていただきたいと考えている」と述べられ、医政局など他局とも連携しながら次々期改定までを視野に入れた改定論議を進めていく考えを強調しました。
宮寄課長は「診療報酬体系に関する腰を据えた議論も重要ですが、まずは喫緊の課題からやっていくことが重要」と指摘されました。「次期改定に向け費用対効果制度の試行導入の議論のため、今秋から具体的事例に即してどう進めていくか検証していきたい」と述べられ、近々にも患者申出療養と費用対効果制度の議論を進めていく方針を示されました。






その上で次期改定に向けては「次々期の2018年度診療報酬・介護報酬同時改定を視野に入れ何をすべきかを検討していく。今回の2014年度改定で足りない部分、議論を深めるべき部分などを検証データに基づき検討していきたい」と述べられました。さらに「次期改定では、2025年の社会保障・税一体改革に向け、地域包括ケアシステムの構築を一歩ずつ進めることが求められています。地域包括ケア体制の確立は地域全体のコンセンサスの下に取り組んでいくべき重要なテーマです。医療課だけでできる話ではなく、今回新設された医療介護連携政策課としっかり連携を取りながら、その一翼を担っていきたい。その際には、国民・患者の意見や医療関係者の意見をしっかり聞いて取り組んでいきたい」と述べられました。 「地域包括ケアシステムについては、病床機能分化と連携、主治医機能の強化、在宅医療の推進などの施策にブレークダウンして、取り組むことが必要です。医学・医療が進歩している中で、国民・患者が最先端技術を享受できるように制度を見直しながら発展させることが重要です」 との考え方も示されました。今回の2014年度改定で焦点となった7対1入院基本料や地域包括ケア病棟などについては、入院分科会などでの検証調査結果や地方厚生局への届け出結果を踏まえ、中医協で検討してもらう予定としました。
一方、DPC制度について宮寄課長は「DPCⅡ群がI群に準じると位置付けてきましたが、中医協での議論を踏まえ見直す方向で議論を進めていきます」と述べられました。次々期の2018年度改定で調整係数が廃止されることを見据え、激変緩和の対象病院への対応策などについても議論を進めていく必要性を指摘されました。
消費増税問題に関しては「税制全般の議論の中で、仮に10%に上げることになった場合、医療関連の取り扱いがどうなるのか。診療報酬での対応ということになれば、中医協で議論することになります」としました。診療報酬で対応することになった場合は「消費税引き上げに伴う医療機関の負担増に対し、どのように診療報酬で対応することができるのか、十分な議論が必要です。来年10月から10%にアップすることになれば、1 0月は消費増税に特化した対応となり、政策的改定については予定通り2016年4月になるのではないか」 と述べられました。
薬価改定については「10月の消費税改定時に行うことになれば、本改定の4月改定でも引き続き薬価調査を行うことは物理的に困難」と述べられ、「しかるべき時期に議論されるべき課題」としました。

厚生労働省の組織変更による改定作業の変化について宮寄課長は「改定率を政府が決め、基本方針を社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で策定し、それらを受けて中医協で具体的な診療報酬点数等の議論をするという流れは従来通りです」としました。その上で「次回の基本方針の策定は、医療介護連携政策課が事務局を務めることになるのではないか。例えば医療と介疲にまたがるリハビリテーションなどについては、これまで医療課と老健課の当時者間で調整を進めてきたが、今後は医療介護連携政策課が保険局、老健局、医政局も見据えて全体を調整できる仕組みになる」と述べられました。

医療機関の安定的経営を支える診療報酬の在り方とありましたが、消費増税がその問題にいかに絡んでいくかが医療機関にとっては大きなポイントであります。消費増税による医療機関の負担増を診療報酬で対応するとなれば、結果として国民・患者の負担増に転換されることと考えると、果たして本当に国民の社会保障を維持するための消費増税になるのでしょうか。ただ診療報酬を見直し無しに消費増税だけが先行されると、多くの医療機関は地域の医療を守ることが困難になることは想像されますし、国はそこによるスリム化を狙っているのではないかと懐疑的にすらなってしまいます。

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懸念される病床機能転換の駆け込み

地域の中核的な急性期病院が「地域包括ケア病院」を設置する動きについて、日本医師会の中川俊男副会長 (中医協診療側委員、社会保障審議会、医療部会委員)は「来年4月施行の地域医療構想 (ビジョン)の議論を行う前の段階で、平均在院日数の短縮化による空床化対策のために地域包括ケア病棟 (病床)へ“駆け込み病床機能転換"をする動きに懸念を持っています。病院関係者には節度ある対応をお願 いしたい」と述べられました。「今後、地域で立ち上げる“協議の場"で地域医療ビジョンを議論し、地域ニーズに沿った形で病床機能転換を進めることが第6次改正医療法の趣旨であることを、ぜひ考慮してほしい」とも話されました。






中川俊男副会長は 「2014年度診療報酬改定と地域医療構想の整合性を確保することが極めて大事な課題です。中医協でも大事な課題として議論していくべきです」と指摘しました。その上で「例えば急性期の経営体力のある病院が、空床化対策の一つとして新たに地域包括ケア病棟を届け出てしまうと、地域によっては、その役割を担おうとする中小病院が届け出ようとしたときに空きがないという事態も想定されます。今回の医療法改正は、地域の実情を考慮し、医療提供体制を協議しながらつくっていこうとする法律であることを強調しておきたいです」と述べられました。
中川俊男副会長は「各病院が地域における疾病構造の変化や患者数の減少などで空床化に苦心し、さまざまな経営努力をされていることは十分理解しています。日本医師会は、平均在院日数の短縮は限界だと一貫して主張してきました。今回の改定でも、施設基準の平均在院 日数の基準は変更していないし、次期改定でも平均在院日数の短縮は認めない」と強調されました。「今後は平均在院日数が短くなるのではないかと自己判断し、それを見越した機能転換をするのではなく、地域内での協議を大事にしてほしい」と述べられました。
2014年度改定では、いくつかの項目が 9月末日を経過措置の期限としています。中川副会長は「7対 1入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』や自宅等退院患者割合、特定除外の見直しなどの経過措置が問もなく切れます。中医協は早急に改定の影響を把握し、緊急に対応すべき点があれば議論しないといけない」と述べられ、7対1の要件強化が地域医療にどう影響しているのか緊急に把握するべきとしました。
8月の基本問題小委員会では「患者申出療養」を議論すべきとも指摘されました。規制改革会議が提案した「選択療養」からは改善されているものの、議論を逆戻りさせないよう留意することが重要とし、名称も含めてしっかり議論していくことが必要としました。


過剰に増えてしまった7対1の急性期病院を削減するために国は大鉈を振った方針を打ち出した今回の診療報酬改定ですが、7対１の急性期病院にとって今回を乗り切れば安泰とは悠長に思っておらず、このまま急性期として進むのか、地域包括ケア等に機能を転換させて地域に残る病院となっていくのか、判断は難しいと思います。おそらく今回の方向性を誤まって閉鎖に追い込まれてしまう病院も全国的に出てきてしまうでしょう。国は倒産する病院も多少は考慮に入れていると思います。ただ全国的に大幅に病院が減少してしまうことはこれから超高齢化へと進んでいく中で、地域の医療を維持できなくなるリスクがあるので避けたいと考えております。だからこそＨＤ法人として地域でお互いが支え合いながら、ほどほどにやっていくように。というのが全体のシナリオではないかと感じて仕方ありません。医療や福祉はそれほど杓子定規に図って整備できる業界ではないはずです。多くの民間病院が採算度外視で救急医療などを担ってきました。多くの医師が、過労に次ぐ過労でも患者と向き合ってきました。そのあたりのハートの通わせた業界であること、またハートが通わなければ到底成り立たない業界であることを、ご理解頂くにはまだまだ隔たりを感じる今日この頃です。





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臨床研究中核病院へ意欲的 国立病院機構・大阪医療センター

国立病院機構・大阪医療センター(一般病床:694床)の楠岡英雄院長(日本病院団体協議会副議長、全国国立病院院長協議会長)は6月11日、法改正によって保険外併用療養費制度の中に「患者申出療養 (仮称)」を創設する方針が明確になったことについて「医療・介護一括法案が今国会で成立 して臨床研究中核病院の参入要件が明確になった際、要件がクリアできれば手を上げたいと意欲的であり、がん患者を多 く抱えている国立病院機構・大阪医療センターとして、患者申出療養に対応できる体制を組んでいきたい」 と述べました。

楠岡英雄院長は「がん患者の治療は、患者・家族から治療法などについて要望を受ける事例は多いです。これまで病院として受け止め、担当医らが保険制度の範囲内で対応してきた側面があります。今回、患者申出療養としての枠組みが明示されたことは、苦慮しながら対応 してきた医療現場としては、一定の評価をしたい」と述べました。






患者申出療養で中心的な役割を担う臨床研究中核病院については、国立病院機構から名古屋医療センターが入っています。楠岡英雄院長は「名古屋医療センターと連携していくことになりますが、要件がクリアできれば大阪医療センターも臨床研究中核病院を日指していきたい」 と意欲的に話されました。「全ての患者が情報を持っているわけではないので、病院側がこういう治療法があると提示しないといけないと考える。そこにおいて不適切な方法が交 じる可能性もあり危惧しますが、今後、制度を詰めて行く段階で十分協議をしてほしい」としました。

一方、財政制度等審議会の分科会が提案している地域ごとの医療費の支出目標について、楠岡英雄院長は「都道府県で医療費にばらつきが出ている中で、その原因も究明されないままに、ただキャップをはめてしまうと、本来必要な医療が提供できなかったり、あるいはキャップがあることで逆にそこまで増やせるなどという状況が考えられます。質的問題をどう担保 していくかという議論が、まず先ではないか」と述べられました。その上で「医療費が減ったとしても、その要因が医師確保ができなくなる医療の過疎化ということであれば本末転倒です」と指摘しました。「都道府県ごとに診療報酬の1点単価を決めるような事態も考えられる」と危惧し、「量と質の関係をきちんと精査しないと、いびつな関係になってしまう恐れがある」と述べられました。

さらに、楠岡英雄院長は日病協副議長として「日病協が果たすべき最も大きな役割は、病院医療を熟知した人材が中医協の場で主張できる環境をつくっていくことです」と述べられ、加盟団体が認識を共有することが必要としました。日病協でも検討課題になっている控除対象外消費税問題については 「大きな問題と受け止めています。国病機構病院のうち、3分の1は建物の老朽化で建て替えを控えている状況です」とし、「診療報酬による補填は限界だという認識では国病機構も一致しています」と述べられました。

今まさに多くの7対1病院が病床機能報告に向けて、どのように舵を切るか病院の方向性を決める時期が差し迫っています。7対1を継続するからには、目指すのは急性期ではなく、高度急性期ということになりますし、そのためにはDPCII群はしかり、臨床研究中核病院となって混合診療である患者申出療養を担える病院になっていかなければなりません。どの選択が病院にとって安しということはなく、それぞれの地域における他の病院との役割・機能の分担に大きく関わってきます。国立病院機構・大阪医療センターも地域的に高度急性期病院として他の病院とすみ分けができるかと言えば、そのポジションを狙っている病院も多くあります。病床機能報告は、各病院から都道府県宛に報告するという表向きのカタチを取っていますが、実際のところは出来レースというか、各病院からの報告は一旦集めたけど、機能はトップダウンで指示されていくのではないかと、歪みの調整には政治の力も影響を及ぼすのではないかと危惧します。





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