一般病床、在院日数短縮するが、病床利用率も低下

厚生労働省が6月2日に発表した病院報告によりますと、2015年2月に一般病床の平均在院日数は17.0日で、前月に比べて0.7日短縮したものの、病床利用率も0.8ポイント低下したことなどが分かりました。






病院報告では、（1）1日平均患者数（2）平均在院日数（3）月末病床利用率が毎月示されます。2015年2月の状況では、（1）の1日平均患者数は、病院全体では入院128万9738人（前月比2万1991人、1.7％増）、外来137万3671人（同5万9519人、4.5％増）と、入院・外来とも増加しました。診療所の療養病床では入院6957人（同4人、0.1％増）の微増となっています。
　一般病床の入院患者数は69万9136人で、前月比1万8104人（2.7％）増加しています。また、療養病床の入院患者数は29万5754人で、前月比3039人（1.0％）の増加となっています。
（2）の平均在院日数を見ると、病院全体では29.6日で、1.4日短縮しました。病床種別に見ると、一般病床17.0日（前月比0.7日減）、療養病床153.0日（同11.0日減）、介護療養病床296.6日（同31.5日減）、精神病床277.4日（同23.5日減）という状況。また、有床診療所は95.8日（同7.0日減）で、すべての種別で短縮しています。
　在院日数の短縮は、医療費の効率化や、院内感染リスクの解消やADL低下の防止など医療の質の向上につながるため、政府の重要政策の一つに位置付けられていますが、月ごとの変動も大きいため長期的な視点で見る必要があります。
最後に（3）の月末病床利用率を見ると、病院全体では79.5％で、0.4ポイントとわずかながら低下しました。病床種別では、一般病床73.7％（同0.8ポイント低下）、療養病床89.8％（同0.4ポイント上昇）、介護療養病床92.5％（同0.5ポイント上昇）、精神病床86.2％（増減なし）となっており、前月から大きな変化はありません。
在院日数短縮を進めると、病院の経営面では減収方向にシフトするため、病床稼働率を上げる必要があります。その際、地域の医療機関との連携強化による集患対策はもちろんですが、ほかにも病床規模の縮小や機能転換などの多角的な対策も検討する必要があります。

　一般病床については、平均在院日数が0.7日短縮したものの、病床利用率も0.8ポイント下がってしまっており、「稼働率向上」対策が十分に機能していない状況がうかがえます。この空床をどのように考えるかで、病院の運営は変わってきます。空いているよりは今の患者にいてもらった方が収益を確保できると考えて、患者の在院日数が長くなるように働きかけている病院は、まだまだあります。実際、損益分岐を上下に移動している医療機関でしたら、今月は何とかしたいと部分最適に目線が行ってしまった誤まった方向です。正直、経営幹部もそれは分かっていながらも、病院を存続させなければならず、そのためには必要最低限の利益を確保しなければなりません。医療の世界は法に守られたブルーオーシャンだと他業界からは見られているところがあるようですが、実状はそんなに生ぬるくない状況で地域の住民の健康に対する安全と安心のために努めています。








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医療費の適正化が進まない地域の診療報酬を引き下げ

政府の経済財政諮問会議が5月19日開かれ、サントリーホールディングスの新浪剛史代表取締役社長ら民間議員は、地域医療構想に沿った地域ごとの病床再編や医療費の地域格差解消を促すため、医療費の適正化が進まない地域の診療報酬を引き下げる仕組みの導入を提案しました。民間議員らは入院受療率と病床数に高い相関があり、これが住民1人当たりの医療費に地域差をもたらしているとみていて、診療報酬の見直しによって医療機関を誘導したり、保険者機能を強化したりすることで、こうした格差の解消につなげる狙いです。






また、塩崎恭久厚生労働相は、後発医薬品の使用を一層促進するため、「新たな目標を設定することが必要」と述べられ、現在の進捗状況を踏まえた具体的な目標を提示する考えを明らかにしました。後発薬への切り替えを進めるため、政府は現在、「2017年度末までに数量シェアで60％」を目標に掲げていますが、民間議員らは米国やドイツ並みの「80－90％」に目標値を引き上げるよう提案しています。
　ただ、塩崎厚労相は「社会保障費の増加を高齢化要因の範囲に抑制すべきとの提案は、経済成長や医療の技術高度化を抑制する恐れがある」とも述べました。
　民間議員はほかに、医薬品や医療技術の費用対効果の評価を踏まえた保険収載の範囲の見直し、薬価改定の頻度の見直しを含めた診療報酬の適正化、介護サービスの大規模化・連携による介護事業の効率化と地域包括ケアシステムの構築なども提案しました。
　また、病床数、平均在院日数のほか国保被保険者や後期高齢者の入院受療率などについて、2020年度を見据えた成果目標（KPI）を都道府県に設定させ、2018年度の中間評価の結果を補助金・交付金の配分に反映するよう、国に求めています。
　　いずれも政府が今年夏に取りまとめる財政健全化計画をにらんだもので、これからの「議論の土台」という位置付けになります。甘利明経済再生担当相は、「民間議員の提案の必要性・重要性については合意が得られたと思う」「計画の取りまとめ段階で書き込めるものは書き込み、その後さらに専門調査会を活用して具体化したい」などと述べられました。
診療報酬によるインセンティブについて、5月12日に開いた前回の会合では、地域医療構想を実質的に前倒しで実現できるよう、報酬改定などによって「来年度から最大限の取り組みを開始する」としていました。
これに対して今回は、医療ニーズに応じた効果的な病床配置や在宅ケアを推進するため、診療報酬体系を来年度から大胆に見直す必要性をあらためて強調されました。その上で、「病床再編・地域差解消を促進するよう、医療費適正化の改革が進まない地域における診療報酬の引き下げも活用する」などと踏み込みました。
　甘利経済再生担当相は、「（自治体の）ベストプラクティスを横展開していく」「同じような条件の自治体でも、（1人当たりの医療費に）格差が生じている。ある自治体でやっているような対応を、ほかの自治体でできないはずがない」などと述べました。

最近の動きが加速化してきたというか、いよいよ本格的に稼働してきたと感じるところがあります。ただ、それでもロードマップにたどると決してその進捗は順調とは言えず、各医療圏において最適な医療提供体制が構築できるのかどうか、ある一定の外的な力を働かせなければならない状況であるという危機感は多くの方が持っております。それでも、医療の本来の意義をおきざりにすることなく、国民の健康維持のための提供体制の最適化ということからぶれないように進めて頂きたいものです。






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医療費の削減に向けての策はかかりつけ医

財務省の財政制度等審議会・財政制度分科会(分科会長=吉川洋・東京大大学院教授)は5月15日、今後の医療の課題などについて森田朗・中医協会長 (国立社会保障・人口問題研究所長)に非公開でヒアリングを行ないました。森田氏は「現在の医療費の支出には削減できる部分がある」とし、医療の実態に関する詳細なデータに基づいて診療報酬制度を見直す必要があるとの考えを示しました。






 森田氏は提出した資料で、財政健全化に向けて医療費を含む社会保障費の支出抑制は必要としつつも「必要な医療費の抑制は可能な限りすべきではない」「マクロ的な抑制策は有効とはいえない」との見解を示しました。その上で「医療費の抑制には、現在の診療報酬制度を見直し、抑制可能な部分の削減を行うべき。それには、医療、保険の実態についての詳細なデータを収集し、エビデンスに基づいて改革を図るべき」と主張されました。当面取り組むべき改革として、現行の診療報酬制度を前提に、保険審査の客観化・厳格化・透明化・ガイドライン導入、医薬品・医療機器などの保険収載・価格決定ヘの費用対効果評価制度の導入、DPCデータなど医療データの蓄積と活用、医療機関の経営効率化を挙げました。
 また、中長期的な制度的課題としては、保険者の統合再編による効率化、保険外併用の範囲・対象の在り方、かかりつけ医制度創設と予防医療推進、マイナンバー(または医療番号)制度を利用した受益と負担の調整を掲げています。
委員からは「かかりつけ医に対するアウトカム加算は可能か」との質問が出ました。森田氏は、かかりつけ医が診ている高血圧患者のうち、一定割合以上の患者で症状が改善した場合に加算が付くという海外事例を紹介し「(加算は)やろうと思えばやれるのでは」と述べられました。かかりつけ医の普及に関する質問に対し、森田氏は「かかりつけ医については中医協も導入に前向きです。現場の先生方も必要性を認めてきている。かかりつけ医を制度として定着させるためには、大学における専攻として、英国の総合家庭医のような専門医のカテゴリーを創設することも必要ではないか」という趣旨の回答をしました。また、森田氏は医療費の効率化について「地域の在宅医療・介護では医療従事者間の情報共有が今は難しいが、IT技術が今後かなり貢献するのでは」と話しました。ドラッグ・ラグについては「申請ラグは短縮化する余地がある。これは日本市場が海外の製薬企業にとってどれくらい魅力的かという問題でもあるし、国民の意識の問題でもある」と語ったといいます。ほかに委員からは「かかりつけ医 (主治医)機能の算定要件が厳しすぎる」「包括払いをさらに拡大していくべき」「頻繁に起こり、医療費が相対的に安い疾病については、保険の適用範囲を少し狭めることも選択肢として考えるべき」「(診療報酬点数を)素直に『円』で表現して国民に分かりやすくしてもいいのでは」との意見が出たといいます。

医療費の支出の削減については、国の財政に掛かる大きな課題であり、もう子や孫の世代に先送りせずに完結に向かわなければならない課題であります。その中で、予防という目線も踏まえ、かかりつけ医機能をしっかりと普及させることは、その効果は大きいと考えられます。ただ、今の体制のままで開業医の医師にかかりつけ医としての役割を担ってもらうようにと加算等で仕向けても、本当の意味でかかりつけ医として機能することは難しいと思われるし、また一人体制の開業医で本当にかかりつけ医として何人の地域の方々を診ることができるのか、チーム医療も必要ですし、連携体制の構築も必要不可欠であると思われます。やはり、医療提供体制の見直しへと繋がっていきそうです。

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協会けんぽと連携し医療費抑制目指す

生活習慣病の予防のため４０～７４歳が受ける特定健康診査（特定健診）のデータを分析し、健康づくりの施策に生かそうと、大阪府は１１月２７日、中小企業の従業員らが加入する全国健康保険協会（協会けんぽ）大阪支部とデータ提供に関する協定を結びました。約３０７万人が加入する大阪支部の特定健診の受診率は２４・９％と全国最下位です。大阪府は分析結果を各事業所に配布し、受診率の引き上げを狙います。





　大阪府によると、大阪支部からは受診者の体重や腹囲、血液・尿検査の結果や、喫煙歴などのデータを個人が特定できない形で提供してもらいます。これまで大阪府は、自営業者や退職者らが加入する国民健康保険（国保）のデータのみを、運営する市町村から受け取って分析していましたが、その母数は大阪府民の４４％にすぎませんでした。
　協会けんぽの加入者を含めると全体の７６％を把握でき、生活習慣病対策に欠かせない壮年期のデータが厚くなるメリットがあります。
　厚生労働省によると、２０１０年の大阪府民の「健康寿命」は男性が４７都道府県中４４位の69.39歳で、女性も４５位の72.55歳でした。2012年度の調査では特定健診の受診率も府民全体で40.5％と全国４０位に低迷しています。大阪府は受診率全体を引き上げて健康寿命を延ばし、将来の医療費増加を抑えることを目指しており、データの分析結果を効果的な施策につなげる考えです。

ただこのような自治体の動きは全国的にも多く始まっています。
全国健康保険協会（協会けんぽ）宮崎支部と宮崎県延岡市は１１月１２日、市民の健康づくり推進に向けた包括協定を締結し、宮崎県内での協定締結は宮崎市に続き２例目となりました。
　今後は双方が所有する健診の統計データや医療費を共同で分析。地域特性の把握が可能になるほか、それぞれが行う特定健診とがん検診の受診勧奨や実施を同時にすることで受診率向上が期待できるとしています。

医療費の抑制はこれからの社会保障の維持に向けた大きな課題です。一番の策は、医療にかかる母数が減少することですが、これから超高齢化社会へと進んでいく中で、それは非常に難しい課題です。でも予防が進めば、母数をいくらかは抑制することが可能ですし、むしろ今各自治体で考えて取り組める唯一の策として注目されています。しかし、特定検診を定期的に受診したからといって、各疾病の発症率がなくなるわけではありませんし、あくまで早期発見・早期治療という観点に留まるでしょう。

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健康家族に現金支給 岡山県総社市

岡山県総社市では、医者にかからなかった国民健康保険加入世帯に１万円をキャッシュバックする制度を導入しています。11月17日、該当した世帯に初の現金支給が行われました。総社市によると、物品を贈っている自治体は全国でもありますが、現金の支給は全国でも珍しいといいます。





　対象は、前年度に４０歳以上の全員が生活習慣病予防のための特定健診を受け、４０歳未満も含めて保険診療を受けなかった世帯です。ただし国保税滞納世帯は除きます。初年度の２０１３年度分は７０世帯が該当しました。
　市役所で初支給のイベントがあり、片岡聡一市長は実質的な赤字だった国保特別会計が2013年度は約４００万円の黒字に転換したと説明されました。「感謝の気持ちでいっぱい」と述べ、一人一人に現金を手渡しました。
　孫の代理で受け取った総社市の女性（７５）は「今まで通り家族みんなで健康に気をつけたい」と話していました。
　制度は、特定検診を促し、市財政の圧迫要因となっている医療費を抑える狙いで2013年秋に創設したものです。

全国の自治体でいかに財政を健全化するかという観点から、社会保障にかかる部分がどうしてもカギとなります。がん検診や特定検診をいかに市民に受診していただき予防を行って医療費を抑制するか、各自治体とも取り組んではいるものの成果が出ている自治体はごくわずかです。きっかけは現金支給の１万円でもいいかもしれません。それで市民の健康に対する意識が変わるのであれば、成果があります。もっと各自治体で個性的な施策と成果が出てきて全体の底上げが図れればと思います。








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2013年 医療費総額 39.3兆円 厚生労働省発表

　厚生労働省は8月26日、2013年度の医療費（概算）の総額が39.3兆円（前年度比2.2％増）に上り、過去最高額を11年連続で更新したと発表しました。
　概算医療費は、診療報酬請求書を集計した速報値で、自由診療や労災などの医療費は入っていません。






医療費の伸び率は 2.2％となっており、診療種別にみると、入院は 1.3％、入院外＋調剤が 3.1％、歯科 0.8％となっています。

医療費の内訳を診療種類別にみると、入院 15.8 兆円（構成割合 40.2％）、入院外＋調剤 20.6兆円（構成割合 52.6％）、歯科 2.7 兆円（構成割合 6.9％）となっています。

　国民1人当たりの医療費は平均30.8万円（前年度比2.4％増）で、後期高齢者にあたる７５歳以上では92.7万円、７５歳未満は20.7万円でした。後期高齢者の医療費は14.2兆円で、全体の36.1％を占めています。

医療費は75歳未満で23.1兆円で0.3兆円の増加に対し、75歳以上では14.2兆円と0.5兆円の増加となっており、それぞれ対前年比1.3％増、3.6％増であり、後期高齢者の医療費の増加が顕著です。


医療費が11年連続で増加しているということは、国の財政から見れば深刻な問題ではありますが、我々国民の状況が変わってきているということを表していると解釈できます。75歳以上の後期高齢者の人口が増え、後期高齢者の医療費が増えて続けているということです。世界に先だって超高齢化社会に突入している日本が、いかにこの状況を打開できるか、国際競争力を高める一つにもなる思われます。単年単年で一喜一憂する必要はありませんが、2025年にむけて国民にとって異常な負荷がかからない制度を構築して頂きたいものです。

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医療費の目標設定へ

政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」(会長=永井良三・自治医科大学長)は、都道府県が医療費の水準や標準的な病床数を設定するための算定式案を2014年度内にも取りまとめる方向です。8月11日に非公開で開いた初会合後に記者会見した永井会長らが明らかにしました。
政府が6月に閣議決定した骨太の方針2014では、医療費の水準や医療の提供に関する目標を設定する方針が示されました。「国において、都道府県が目標設定するための標準的な算定式を示す」とも明記されました。ただ、時期についての言及はありませんでした。







8月11日の初会合では、ワーキンググループ (WGの構成員：佐藤主光(一橋大国際・公共政策大学院教授)、 筒井孝子(兵庫県立大大学院教授)、土居丈朗(慶応大教授)、伏見清秀(東京医科歯科大大学院教授)、 藤森研司(東北大大学院教授)、 松田晋哉 (産業医科大教授))の設置を決めました。会見に同席した松田主査は「まずは望ましい医療提供体制とは何かを検証し、医療提供体制を適正化するための仕組みを検討していく」と説明されました。
「それを踏まえ、どのような医療費水準が望ましいかということを、いくつかのシナリオを基に、ある程度の幅を持って推計していきたいと考えています」と述べられました。「2次医療圏単位で、高度急性期・一般急性期・回復期・療養の各病床、外来、在宅と分けて、将来のポリュームを推計するための手法を考えます」とも述べられました。

永井会長は会見で「WGでの検討成果を踏まえ、今後の作業工程表を策定します」と表明されました。「地域横断的な情報の活用方策の具体化や、データの加工、分析の手法、枠組みの標準化などといった横展開が計画的に進められることになります」と述べられました。専門調査会は秋以降、集中的に審議し、年内にも一定の方向性を示す予定です。

介護保険に関する情報を活用する方策については、永井会長が「介護のデータは必ずしも十分ではありません」と指摘されました。「提供体制とコストの関係については、医療と同じようにサービス内容にまで踏み込んで情報を集めることをまずやってみることになるの
ではないでしょうか」と述べられ、集計できるデータの内容を把握して活用方策を検討するとの方向性を示されました。
 これから各都道府県で練っていく地域医療ビジョンの検討のベースが組み立てられていきます。各都道府県も始めてのことですので、おそらくほぼ描かれたシナリオ通りにビジョンは固まっていくことになると思います。過剰に膨れすぎた7対1の急性期病院がどのように地域で役割を担っていくのか、決断の時です。

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医療保険制度改正に向けて 兵庫県医師会

兵庫県医師会は7月3日 、報道関係者との懇談会を開き、当面の課題などについて兵庫県医の見解を明らかにしました。
川島龍一会長は、 6月 24日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2014」(骨太の方針)で示された社会保障改革について、来年度の医療保険制度改正に向けて都道府県による医療費の水準や医療の提供に関する目標が設定され、医療費適正化計画の見直しを検討するといった内容は「地域の年間医療費を予算化し、上限を決めるという方向ではないでしょうか。年間医療費を予算化することはできません。管理医療を強化する動きであり、これが基本方針に書き込まれたことは非常に問題が大きいです」と厳しく批判しました。








また薬価改定を年1回とするニュアンスが示された内容についても「医療機関は実質的に薬剤のストックが困難になります。適正な医療提供を維持することができなくなります」 と問題視しました。
その上で「こうした内容が基本方針に示されると、必ず具体的に政策として出てきます。今後、非常にたくさんの問題が出てくるでしょう」との懸念を示しました。
同日の懇談会では、6月28日の 日本医師会代議員会で同県医の代議員が個人質問で取り上げた「サービス付き高齢者向け住宅」(サ高住)問題や医療・介護サービス提供体制のための新たな財政支援制度 (新基金)に対する事業提案などに関する説明もありました。

サ高住については、兵庫県医の豊田俊常任理事が現状での実態や診療報酬での対応状況などを示した上で、入居前の施設と医師会の十分な協議と取り決め、当面は透明性確保のための第三者機関設置などの仕組みを設けて関係者間で情報を共有する、高齢者住まい法の改正、運用の見直しを日医から国土交通省に働き掛ける、必要な在宅医療の内容にふさわしい診療報酬の見直し、などの必要性を指摘しました。
新基金の事業については、兵庫県医がすでに兵庫県に提案した内容を説明しました。連携強化のための電子認証基盤整備事業などを盛り込んでいます。川島会長は、医療情報は究極の個人情報であるとし、電子認証基盤の重要性を強調しました。兵庫県医の提案事業規模は、兵庫県の基金規模が約40億円、そのうち兵庫県医担当分として約10億円規模で取りまとめたことも明らかにしました。

国の方針と医療の現場における乖離がこれから多く顕在化してくると思われます。医療費の適正化といっても、何をもって適正というのか、地域の特性を考慮するのか、全国統一で判断しなければ不公平性が高まるなど、一筋縄にはいきません。しかしこれから整備していくにおいて、患者目線を忘れずに進めていくことだけは忘れないようにしてもらいたいです。誰のための医療なのか、誰のための介護なのか、そこを見失ってしまうと大きな過ちへと進みかねません。






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