地域医療構想に対する理解度は

全日本病院協会の常任理事会・理事会が5月23日開かれ、全日本病院協会が実施した地域医療構想に関する調査結果の報告を受けました。それによると地域医療構想への理解度については、全体の6割弱の支部が「不明な点が多い」などと回答している実態があることが明らかになりました。






 全日病の調査は、地域医療構想に関する各支部の現状認識や意見、調整会議への対応状況などを把握する目的で実施されました。調査期間は2015年4月30日～5月13日まで、47支部のうち44支部から回答を得ました。地域医療構想への各支部の理解について尋ねたところ、「十分理解している」の回答は3支部、「大枠理解している」が16支部でした。一方で「不明な点が多い」21支部、「よく理解できていない」4支部で、両者を合わせた25支部、全体の6割弱が不明もしくは理解しきれていないと回答しました。この25支部に理由を聞いたところ(複数回答可)、最も多かったのは「調整会議の役割と運営」「調整会議における病院団体の役割」で19支部、次いで「医療機能区分の判断」17支部、「構想区域の設定」「調整と既存病床との関係」14支部などと続きました。西澤寛俊会長は「現場がガイドラインの文言に疑間を感じているという現状は理解できる。全日病として各支部への情報提供や支援を強化する必要性を感じている」と話されました。また、同日の常任理事会・理事会では、全日病が、2015年度看護師の特定行為に係る指導者育成事業実施団体として選定を受けたことも報告されました。西澤会長は「全日病が、これまでも講習会・研修会を多岐にわたって実施してきたことが評価されたのだろう。看護師の特定行為に係る指導者育成事業は、7月から全国8カ所で講習会を実施する予定」と話されました。

これから協議の場として調整会議が行なわれていくことになりますが、各医療機関はいかに生き残るかを模索しており、情報収集を行ないシミュレーションするなど方向性を検討しています。まずは、どのような数で都道府県から各医療圏の適正病床数が出されるのか、そこに掛かってきますが、各支部の理解度が低いと、調整も円滑に進んでいかないでしょう。

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医療保険制度改革 骨子について

政府の社会保障制度改革推進本部 (本部長=安倍晋三首相)が1月13日に決定した医療保険制度改革骨子の主なポイントです。






国民健康保険については、2015年度から保険者支援制度を拡充するなど財政基盤を強化し、2018年度に財政運営の責任主体を市町村から都道府県に移します。都道府県は県内の統一的な国保の運営方針を定め、市町村ごとの分賦金決定、標準保険料率の設定などを手掛け、市町村は保険料の徴収、資格管理・保険給付の決定などを担います。
後期高齢者支援金で現在「3分の1」に適用している総報酬割を、2015年度は「2分の1」、2016年度は「3分の2」とし、2017年度以降は全面導入します。併せて、高齢者医療への負担が重い被用者保険への支援も実施します。
協会けんぽの国庫補助率を、当分の間16.4%と 定めます。準備金残高が法定準備金を超えて積み上がっていく場合は、新たな超過分の国庫補助相当額を翌年度減額します。
医療費適正化計画で、都道府県は地域医療構想と整合的な目標(医療費の水準、医療の効率的な提供の推進)を設定し、国はこの設定に必要な指標などを定めます。現行の指標(特定健診・保健指導実施率、平均在院日数など)について必要な見直しを手掛けるとともに、後発医薬品の使用割合などを追加します。計画の目標が実績と乖離した場合は、都道府県は要因分析を行うとともに、必要な対策を検討し、講ずるよう努めます。
都道府県は地域医療構想の策定後、構想と整合性が図られるよう医療費適正化計画を見直し、第3期計画 (2018～2023年度)を前倒して実施します。
国が策定するガイドラインに沿って、保険者が保健事業でヘルスケアポイント付与や保険料への支援などができることを明確化します。
一般所得者の入院時食事療養費について、1食分の自己負担を2016年度から360円、2018年度から460円へと段階的に引き上げます。ただし低所得者、難病患者、小児慢性特定疾病患者の負担は現行のままとします。
2016年度から紹介状なしで特定機能病院、500床以上の病院を受診する場合には、選定療養として、初診時または再診時に原則的に定額負担を患者に求めます。定額負担の額は例えば5000円～ 1万円などが考えられますが、今後検討します。
所得水準の高い国保組合の国庫補助を2016年度から5年かけて段階的に見直し、所得水準に応じて13～32%の補助率とします。
後期高齢者の保険料軽減特例を段階的に縮小します。低所得者に配慮しつつ、2017年度から原則的に高齢者医療確保法施行令 (政令)の本則に基づいて対応し、急激に負担が増える高齢者については、きめ細かな激変緩和措置を講じます。
健康保険の保険料について、2016年度から標準報酬月額の上限額を121万円から139万円に、標準賞与額の年間上限額を540万円から573万円に引き上げます。一般保険料率の上限も2016年度から13%に引き上げます。
国保の保険料(税)の賦課限度額を段階的に引き上げ、2015年度は4万円引き上げます。
新たな保険外併用療養の仕組みとして患者申出療養(仮称)を創設し、2016年度から実施します。

医療保険制度改革骨子が明確になり、これから社会保障は抑制の力が強く働き始めます。そして国民の負担は徐々に増えていくことになりますが、どこまで負担増を進めるのか、適正値がはっきり分からぬまま進んでいくことになります。もちろん、右肩上がりで増え続ける社会保障費の額が国として良い状態ではないことは承知しています。ただ、高齢化で苦しくなるのは国の財源だけではありません。国民の懐事情も厳しくなっていきます。これまでは、多くの子供で支えてきた親の介護を、少ない子供たちで看ていかなければならず、昔と違い共稼ぎしないと生計が成り立たない世帯も多くあります。そのような世帯がどのように親の介護を担っていくのでしょうか。ますます生きにくい時代へとシフトしていくように感じられます。







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地域医療構想（ビジョン）は地域の考え方、政策、裁量が重要

厚生労働省の二川一男医政局長は新年に当たって都道府県が策定する地域医療構想 (ビジョン)について、「地域の医療需要を予測して多過ぎる部分や足りない部分を明らかにするもので、地域の考え方、政策、裁量が重要になる」との考えを示しました。その上で、厚生労働省の検討会で議論しているガイドラインについては、「あくまで都道府県の取り組みを支援するためのもの」と強調しました。






ガイドラインの内容については、「地域の医療需要を予測するための具体的な手法の提示と併せて、予測する際に『考慮すべき事項』も示す」との方針を示しました。「予測の立て方次第で必要な医療の供給量も変わってくる。さまざまな考慮すべき事項を地域の裁量としてどの程度、医療需要の見込みに反映させるかが重要になってくる」とも述べられました。
「考慮すべき事項」の具体例としては「患者の流出・流入」を挙げ、「例えば、患者が流出 している現状を『よし』と考えるのか、それとも住民のために改善を図るのか、改善するにしてもどの程度の改善が理想なのかを考えることになります。 こういう部分をどう考えるかによって、将来の予測・見込みも変わってきます」と説明しました。
医療提供体制と医療費の関係を分析する手法については、政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」でも検討しています。二川一男医政局長は医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会とビジョンの関係について、「将来を予測するためにDPCデータやNDBデータを活用する基本的な手法は同じになるが役割は違う」と指摘されました。医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会については「国全体のマクロの予測・見通しを示すことになるだろう。仮定や前提の置き方によって最大値、中央値、最小値などの幅は当然出てくるだろうが、各地域の医療提供体制を具体化するための地域医療構想での予測とは、役割はおのずと異なる」との見方を示 しました。

病床機能報告を基に地域医療構想（ビジョン）が各都道府県で協議されていきますが、国はあまりにも都道府県に責任転嫁しすぎているように思えて仕方ありません。確かにそれぞれの地域の特性を考慮しなければ最適な医療提供体制は構築できませんが、地域の考え方・政策・裁量次第というのは、いかがなものかと思います。ただそのあたりの責任も感じているが故にガイドラインを提示しているのでしょうが、都道府県としても右にならえをせざるをえないと思います。これからの医療需要を予測することは、容易くありません。しかし、地域医療構想によりそれぞれの地域の大枠は決まっていきます。国全体ではとてもまとめきれないから地方へ移譲したわけですが、これから2025年に向けて医療と介護はどのような地域特性を出して地域包括ケアシステムを構築していくのでしょうか。

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