地域医療構想、27都府県が年度内策定

2025年の医療機能ごとの病床数の必要量や、その達成に向けた施策などで構成される地域医療構想（ビジョン）を、過半数の27都府県が年度内に策定する予定であることが、キャリアブレインが47都道府県に実施したアンケート調査で明らかになりました。






ビジョンは医療計画の一部です。2015年4月に施行された改正医療法に基づき、各都道府県で策定作業が進められています。キャリアブレインは4月、ビジョンの策定についての調査票を各都道府県に配布し全都道府県から回答を得ました。
　この中で、ビジョンの策定を目指す時期を聞いたところ、27都府県が今年度中だと答えました。具体的な時期を尋ねた質問には、青森県など11県が2016年3月と回答しました。
　一方、9道県は「2016年度中」、11府県は「決まっていない」「分からない」と回答しました。
　この調査結果に対して厚生労働省医政局の北波孝・地域医療計画課長は、「都道府県ごとの事情がある中、精力的に取り組んでいる結果が表れている」との見方を示しています。
また調査では、ビジョンの達成に向けた関係者の意見調整などのため、都道府県が設置することになっている地域医療構想調整会議（調整会議）を設置する時期についても聞いていました。
　ビジョンを策定するより前に設置するつもりだと答えたのは25都道府県で、このうち徳島県では、既に3つの二次医療圏ごとに調整会議を立ち上げ、各会議で初会合を4月に開催していました。
　一方、9県はビジョンの策定後に設置する予定だとし、13府県は決まっていないとの答えでした。
　調査ではそのほか、病床の機能分化と連携を推進する地域的な単位の構想区域と二次医療圏との関係や、構想区域ごとの医療需要を推計するために民間の研究機関などに協力を依頼するかどうか、独自の工夫などについても聞いておりました。

地域医療構想は各医療機関において、とても意識の高いところだと思います。これからの自病院の立ち位置、地域での役割が定まっていくわけですから、今後の病院運営の方向性が定まるわけです。自病院が進む道がいばらの道なのかそれともブルーオーシャンの勝ち組へと向けたバラ色の道なのか。ただ、国全体の病床の見直し改革シナリオも踏まえ、医療費の抑制が財務省から強く言われて続けていることも踏まえ、どの道を行けど厳しい道を歩まざるを得ないとは思います。それであれば、理事長・院長がやりたい医療ということになっていくのでしょうが、地域の市民がどのようにみているのか、患者や家族を中心とした提供体制で検討していかなければ、一番のステークホルダーである方々をはずしては形骸化するだけの構想となってしまうのではないでしょうか。

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高度急性期と急性期の境界点 C１

厚生労働省医政局地域医療計画課の北波孝課長は2月12日の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長=遠藤久夫・学習院大経済学部長)で、地域医療構想(ビジョン)に2025年の病床必要量を盛り込むために設定する医療機能別の境界点の検討状況を明らかにしました。患者に対する診療報酬から入院基本料などを外して治療行為だけを換算する出来高点数で、「高度急性期と急性期」(C1)は3000点、「急性期と回復期の境界点」(C2)は600点、「回復期と慢性期・在宅医療等の境界点」(C3)は225点を目安に検討を進めていると説明しました。






 北波課長は境界点を設定するための考え方も提示されました。C1については、必要な診療行為の例として、非侵襲的人工呼吸器、心エコー・心電図、観血的肺動脈圧測定、胸部レントゲン、点滴管理、薬剤、血液検査、の7項目を挙げ、「これを計算すると3000点程度になる」と述べられました。C2は、DPCの入院期間ⅡとⅢにおける全疾患の平均資源投入量に基づき、NDBのレセプトデータなども反映させた数値と説明されました。C３では、診療行為の例として「補液+点滴管理+ドレーン」を挙げました。「慢性期と在宅医療等」については、療養病床の県単位の入院受療率(人口10万対)を低下させる「目標の設定」をもって「医療需要の推計」とする方向性が決まりました。目標は全国の受療率の中央値レベルから最小値レベルまでの範囲とする方向です。
また、医療機能別の病床必要量を算出するための手法も議論され、厚生労働省は医療機能別の医療需要を病床稼働率で割り戻す案を示しました。その上で、医療機能別の病床稼働率として、高度急性期=75%、急性期=78%、回復期=90%、慢性期=92%を提案しました。 日本医師会副会長の中川俊男構成員は「高度急性期と急性期はもう少し低い方がいいのではないか。回復期も高い。一方で、慢性期はもう少し高くてもいいのではないか」などと指摘されました。慢性期の病床必要量については、「慢性期と在宅医療等」として推計した医療需要から抜き出して算出するための考え方として、療養病床における「医療区分I」の 70%、 療養病床で「回復期 リハビリテーション病棟入院料」を算定している患者、一般病床で「境界点C3」未満の患者を慢性期の医療需要から除外することを提案しました。構成員からは、C3未満が「在宅医療等」に位置付けられることになることについて、医療関係者は納得できないのではないかとの意見などが出ました。

C3については、まだ論議されるかもしれませんが、C1については3000点というラインでほぼ確定だと思います。これまでもHCUが一つの目安であるともいわれておりました。ただし、境界点は確定したとしても先日の病床機能報告の内容とのかい離もあると思われます。各医療圏でどこが高度急性期を担っていくのか。急性期病院としては是が非でも高度急性期で引き続き医療圏での存在価値を発揮したいと考えている病院長もいらっしゃいますが、これから高齢化が進み、各医療圏でも疾患の構成割合は大きく変化していきます。7対1もまだまだ多い中で、国の締め付けは厳しくなることは間違いないでしょう。それでも高度急性期を目指していき、病院として本当に地域の医療ニーズに貢献できるのかどうか、今一度検討しなければ、もう動き出している病院は新しい体制に向けて取組み始めています。

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地域医療構想（ビジョン）は地域の考え方、政策、裁量が重要

厚生労働省の二川一男医政局長は新年に当たって都道府県が策定する地域医療構想 (ビジョン)について、「地域の医療需要を予測して多過ぎる部分や足りない部分を明らかにするもので、地域の考え方、政策、裁量が重要になる」との考えを示しました。その上で、厚生労働省の検討会で議論しているガイドラインについては、「あくまで都道府県の取り組みを支援するためのもの」と強調しました。






ガイドラインの内容については、「地域の医療需要を予測するための具体的な手法の提示と併せて、予測する際に『考慮すべき事項』も示す」との方針を示しました。「予測の立て方次第で必要な医療の供給量も変わってくる。さまざまな考慮すべき事項を地域の裁量としてどの程度、医療需要の見込みに反映させるかが重要になってくる」とも述べられました。
「考慮すべき事項」の具体例としては「患者の流出・流入」を挙げ、「例えば、患者が流出 している現状を『よし』と考えるのか、それとも住民のために改善を図るのか、改善するにしてもどの程度の改善が理想なのかを考えることになります。 こういう部分をどう考えるかによって、将来の予測・見込みも変わってきます」と説明しました。
医療提供体制と医療費の関係を分析する手法については、政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」でも検討しています。二川一男医政局長は医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会とビジョンの関係について、「将来を予測するためにDPCデータやNDBデータを活用する基本的な手法は同じになるが役割は違う」と指摘されました。医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会については「国全体のマクロの予測・見通しを示すことになるだろう。仮定や前提の置き方によって最大値、中央値、最小値などの幅は当然出てくるだろうが、各地域の医療提供体制を具体化するための地域医療構想での予測とは、役割はおのずと異なる」との見方を示 しました。

病床機能報告を基に地域医療構想（ビジョン）が各都道府県で協議されていきますが、国はあまりにも都道府県に責任転嫁しすぎているように思えて仕方ありません。確かにそれぞれの地域の特性を考慮しなければ最適な医療提供体制は構築できませんが、地域の考え方・政策・裁量次第というのは、いかがなものかと思います。ただそのあたりの責任も感じているが故にガイドラインを提示しているのでしょうが、都道府県としても右にならえをせざるをえないと思います。これからの医療需要を予測することは、容易くありません。しかし、地域医療構想によりそれぞれの地域の大枠は決まっていきます。国全体ではとてもまとめきれないから地方へ移譲したわけですが、これから2025年に向けて医療と介護はどのような地域特性を出して地域包括ケアシステムを構築していくのでしょうか。

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病床機能報告 12月下旬に中間集計公表 構想ガイドライン検討会

厚生労働省は12月下旬にも、病床機能報告制度で医療機関が都道府県に報告した情報の中間集計を公表します。「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」に示します。各医療機関は、その病床の担う医療機能の現状と今後の方向を、「高度急性期」「慢性期」など4つの医療機能から選ぶほか、人員配置や入院患者の状況などについて、2014年度は11月14日までに報告することになっていました。厚生労働省によると、11月25日時点で、対象となる病院の90.9％、有床診療所の64％が、これらの情報を報告しました。







　病院に比べて有床診療所の報告率が低い理由について、厚生労働省の担当者は、報告の必要のない休床中の有床診療所や無床診療所に移行予定の有床診なども母数に入っているためと説明しています。厚生労働省は、中間集計の公表に向けて、母数に含める医療機関を精査するとともに、公式サイトなどを通じて未報告の医療機関に対して直ちに報告するよう求めています。中間集計では、各医療機能の割合や、病床数・人員配置・医療機器・入院患者の状況などの各項目について公表する見通しとなっております。

　報告された情報の最終的な取りまとめは2015年3月に行います。病床機能報告制度は2014年10月にスタートしました。対象となるのは一般・療養病床を持つ病院と有床診で、その病床の担っている医療機能について、7月1日時点の現状と6年後の予定などを、病棟単位で、「高度急性期機能」「急性期機能」「回復期機能」「慢性期機能」の4区分から1つを選択し各都道府県に報告します。都道府県はこの情報を基に、地域の医療機能の必要量などを分析し、2015年4月以降に地域医療構想（ビジョン）を策定していきます。

有床診療所については、報告の対象が曖昧すぎたのではと感じるところもありますが、そもそも報告する必要性もあったのかどうかと疑問な点もあります。しかし、病院においても有床診療所においても、報告内容について頭を悩めた医療機関は多かったのではないでしょうか。有床診療所も無床診療所への転換も検討されているところも多いかと思います。ただこれから機能分化・連携が強く謳われている中で自施設の役割をまず明確にし、そして地域のニーズのどの部分に全力を注いでいくのか、もう総合病院なんていう時代から脱却せざるを得ない時に差し迫ってきたと感じます。

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