医療費の適正化が進まない地域の診療報酬を引き下げ

政府の経済財政諮問会議が5月19日開かれ、サントリーホールディングスの新浪剛史代表取締役社長ら民間議員は、地域医療構想に沿った地域ごとの病床再編や医療費の地域格差解消を促すため、医療費の適正化が進まない地域の診療報酬を引き下げる仕組みの導入を提案しました。民間議員らは入院受療率と病床数に高い相関があり、これが住民1人当たりの医療費に地域差をもたらしているとみていて、診療報酬の見直しによって医療機関を誘導したり、保険者機能を強化したりすることで、こうした格差の解消につなげる狙いです。






また、塩崎恭久厚生労働相は、後発医薬品の使用を一層促進するため、「新たな目標を設定することが必要」と述べられ、現在の進捗状況を踏まえた具体的な目標を提示する考えを明らかにしました。後発薬への切り替えを進めるため、政府は現在、「2017年度末までに数量シェアで60％」を目標に掲げていますが、民間議員らは米国やドイツ並みの「80－90％」に目標値を引き上げるよう提案しています。
　ただ、塩崎厚労相は「社会保障費の増加を高齢化要因の範囲に抑制すべきとの提案は、経済成長や医療の技術高度化を抑制する恐れがある」とも述べました。
　民間議員はほかに、医薬品や医療技術の費用対効果の評価を踏まえた保険収載の範囲の見直し、薬価改定の頻度の見直しを含めた診療報酬の適正化、介護サービスの大規模化・連携による介護事業の効率化と地域包括ケアシステムの構築なども提案しました。
　また、病床数、平均在院日数のほか国保被保険者や後期高齢者の入院受療率などについて、2020年度を見据えた成果目標（KPI）を都道府県に設定させ、2018年度の中間評価の結果を補助金・交付金の配分に反映するよう、国に求めています。
　　いずれも政府が今年夏に取りまとめる財政健全化計画をにらんだもので、これからの「議論の土台」という位置付けになります。甘利明経済再生担当相は、「民間議員の提案の必要性・重要性については合意が得られたと思う」「計画の取りまとめ段階で書き込めるものは書き込み、その後さらに専門調査会を活用して具体化したい」などと述べられました。
診療報酬によるインセンティブについて、5月12日に開いた前回の会合では、地域医療構想を実質的に前倒しで実現できるよう、報酬改定などによって「来年度から最大限の取り組みを開始する」としていました。
これに対して今回は、医療ニーズに応じた効果的な病床配置や在宅ケアを推進するため、診療報酬体系を来年度から大胆に見直す必要性をあらためて強調されました。その上で、「病床再編・地域差解消を促進するよう、医療費適正化の改革が進まない地域における診療報酬の引き下げも活用する」などと踏み込みました。
　甘利経済再生担当相は、「（自治体の）ベストプラクティスを横展開していく」「同じような条件の自治体でも、（1人当たりの医療費に）格差が生じている。ある自治体でやっているような対応を、ほかの自治体でできないはずがない」などと述べました。

最近の動きが加速化してきたというか、いよいよ本格的に稼働してきたと感じるところがあります。ただ、それでもロードマップにたどると決してその進捗は順調とは言えず、各医療圏において最適な医療提供体制が構築できるのかどうか、ある一定の外的な力を働かせなければならない状況であるという危機感は多くの方が持っております。それでも、医療の本来の意義をおきざりにすることなく、国民の健康維持のための提供体制の最適化ということからぶれないように進めて頂きたいものです。






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地域医療構想（ビジョン）は地域の考え方、政策、裁量が重要

厚生労働省の二川一男医政局長は新年に当たって都道府県が策定する地域医療構想 (ビジョン)について、「地域の医療需要を予測して多過ぎる部分や足りない部分を明らかにするもので、地域の考え方、政策、裁量が重要になる」との考えを示しました。その上で、厚生労働省の検討会で議論しているガイドラインについては、「あくまで都道府県の取り組みを支援するためのもの」と強調しました。






ガイドラインの内容については、「地域の医療需要を予測するための具体的な手法の提示と併せて、予測する際に『考慮すべき事項』も示す」との方針を示しました。「予測の立て方次第で必要な医療の供給量も変わってくる。さまざまな考慮すべき事項を地域の裁量としてどの程度、医療需要の見込みに反映させるかが重要になってくる」とも述べられました。
「考慮すべき事項」の具体例としては「患者の流出・流入」を挙げ、「例えば、患者が流出 している現状を『よし』と考えるのか、それとも住民のために改善を図るのか、改善するにしてもどの程度の改善が理想なのかを考えることになります。 こういう部分をどう考えるかによって、将来の予測・見込みも変わってきます」と説明しました。
医療提供体制と医療費の関係を分析する手法については、政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」でも検討しています。二川一男医政局長は医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会とビジョンの関係について、「将来を予測するためにDPCデータやNDBデータを活用する基本的な手法は同じになるが役割は違う」と指摘されました。医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会については「国全体のマクロの予測・見通しを示すことになるだろう。仮定や前提の置き方によって最大値、中央値、最小値などの幅は当然出てくるだろうが、各地域の医療提供体制を具体化するための地域医療構想での予測とは、役割はおのずと異なる」との見方を示 しました。

病床機能報告を基に地域医療構想（ビジョン）が各都道府県で協議されていきますが、国はあまりにも都道府県に責任転嫁しすぎているように思えて仕方ありません。確かにそれぞれの地域の特性を考慮しなければ最適な医療提供体制は構築できませんが、地域の考え方・政策・裁量次第というのは、いかがなものかと思います。ただそのあたりの責任も感じているが故にガイドラインを提示しているのでしょうが、都道府県としても右にならえをせざるをえないと思います。これからの医療需要を予測することは、容易くありません。しかし、地域医療構想によりそれぞれの地域の大枠は決まっていきます。国全体ではとてもまとめきれないから地方へ移譲したわけですが、これから2025年に向けて医療と介護はどのような地域特性を出して地域包括ケアシステムを構築していくのでしょうか。

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新型法人 非営利ホールディングカンパニー型法人制度 地域連携型医療法人制度

厚生労働省の「医療法人の事業展開等に関する検討会」(座長=田中滋・慶応大名誉教授)は11月27日、「非営利ホールディングカンパニー型法人制度」として検討してきた新型の医療法人制度について、2014年内の意見取りまとめを目指し引き続き議論しました。新型法人が事業展開する地域の範囲については、厚生労働省が「地域床療構想区域を基本に、都道府県知事が認可する範囲」とする案を示し、特段の興論は出ませんでした。また、前回会合で新型法人の名称として採用した「地域連携型医療法人制度 (仮称)」の変更を決めました。厚生労働省は11月27日の意見を踏まえた資料を作成し、次回会合で示します。






新型法人に関しては、事業地域範囲、参加者の対象範囲、業務内容、統治の仕組み、非営利性の確保など、透明性の確保、の6項目ごとに、厚生労働省がこれまでの意見を踏まえた議論の方向性や提案内容を示しました。参加者については、「法人」が「複数」参加することを前提としました。その 上で、病院、診療所、介護老人保健施設を経営する医療事業を行う法人を対象にすることを提案しました。社団型の場合は参加法人を社員に、財団型の場合は参加法人の代表者を評議員にするとし、委員からは賛成意見が出ました。社会福祉法人の取り扱いについては、社会保障審議会・福祉部会が議論している社会福祉法人制度改革の状況も踏まえて引き続き検討します。
業務内容では、法人全体におけるキャリアパスの構築、医薬品などの共同購入、参加法人への資金貸付・債務保証・出資、株式を一定以上保有している株式会社の介護事業や医薬品の共同購入など新型法人に関連する事業を対象に出資、を可能にすることなどを提案しました。委員からは、株式会社への出資について「資金流出の可能性が残るため保有率は100%にすべき」との意見が複数出ました。
議決権については、「1社員1議決権」とする以外の仕組みも検討すべきとの意見が複数出ました。 日本医師会常任理事の今村定臣委員は「1社員1議決権は大原則です。議決権に差異を設けるべきではない」と主張しました。一方、明治安田生活福祉研究所主席研究員の松原由美委員は、「1人1票ではない決め方で資本の論理が働かない決め方にどういうものがあるか、検討は必要ではないか」と問題提起されました。ただ「定款に定めねばあとは自由、というのはない」とも述べられました。立教大法学部教授の松井秀征委員も松原委員に同調 し、「選択の余地がまったくなくなるのはどうかというのは素朴な疑間」と述べられ、1社員1議決権以外の仕組みを検討する必要性を指摘しました。

新型法人を進めて移行する国の本当の目的が何なのか、どうもそれが鮮明に把握できなければ個々の議論の方向性など賛否が大きく割れると思います。医療は誰のためのものでしょうか。それを維持していかなければいけないのは、誰の責任の範疇なのでしょうか。もし、改革を進めていくならその歪みが患者・家族にいかないように、また地域医療の崩壊の引き金にならないようにしっかり検討して頂きたいと強く願います。

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