死亡率5倍 高難度腹腔鏡

群馬大病院（前橋市）で、腹腔鏡（ふくくうきょう）を使う肝臓手術を受けた患者８人が死亡した問題を受け、日本肝胆膵（かんたんすい）外科学会が3月２３日に発表した腹腔鏡手術の実態調査結果で、胆管切除を伴う保険適用外の肝臓手術は死亡率が１０％近くに上ることがわかりました。






群馬大病院での腹腔鏡を使った肝臓切除手術による患者死亡問題を受け、日本肝胆膵外科学会は3月23日、手術実績の多い全国約200施設を対象に、腹腔鏡を使った肝臓切除手術の実績調査結果を公表しました。難易度の高い保険適用外の手術を受けた患者の1.45%が90日以内に死亡し、保険適用の手術に比べ死亡率が約5倍高いことが分かりました。高難度の腹腔鏡手術では、開腹手術を選んだ方が、死亡率が低くなる可能性があります。保険適用外の手術をしている施設のうち55%が倫理委員会の承認を受けていないことも判明し、術式ごとに倫理審査を受けた上で慎重に実施の可否を判断するよう注意を呼び掛けました。
群馬大病院では同手術の死亡率が8.60%で、全国平均の0.49%の 17.6倍と極めて高く、同学会は学会が認定する訓練施設から群馬大病院を外すことを決めました。調査は学会が訓練施設と定めた212施設を対象に1月に報告を求め、207施設から回答を得ました。学会理事長を務める千葉大の宮崎勝教授らが、2011～2014年に実施した肝臓、膵臓などの腹腔鏡手術の症例数や術式別の死亡率などを集計しました。その結果、腹腔鏡下の肝臓切除手術の死亡率は全体で0.49%でした。難易度の高い保険適用外の手術では1.45%で、保険適用の手術の0.27%と比べ5.4倍高い状況でした。特に難易度が高いとされる胆管切除を伴う肝臓切除手術では41人中4人が死亡し、死亡率が9.76%となりました。腹腔鏡を使わない開腹手術での死亡率は3～5%とされます。調査結果には群馬大病院の回答も含まれており、胆管切除を伴う肝臓切除手術の死亡率を引き上げた可能性があると見られます。

群馬大病院の患者死亡問題により、腹腔鏡手術の安全性について注目を浴びました。ただ事実を一部だけに集約してしまうと現実が歪んでしまうリスクがあります。実は、群馬大病院では腹腔鏡手術を手がけた第二外科（消化器外科）による肝臓の開腹手術でも、過去５年間で、８４人中１０人が術後３か月以内に死亡していました。開腹手術の死亡率は１１・９％に上り、全国的な肝臓の開腹手術の死亡率に比べ３倍という高率でした。ただ今のところ、手術と患者の死亡との因果関係はわかっていません。また、余命が数か月と想定される患者は一般的に、そもそも手術の対象になりません。そのあたりも踏まえ、腹腔鏡手術か開腹手術かではなく、肝臓の状態から本来行うべきではない手術も多かったのではないかと、思うところがあります。

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国立大学病院 補填率は6割未満

国立大学附属病院長会議は12月5日の定例会見で、4月に引き上げられた消費税8%の診療報酬での補填率が6割に達していない国立大病院が17病院、国立大病院全体の4割を占めることを明らかにしました。山本修一常置委員長(千葉大病院長)は、この結果について「消費税率10%の引き上げまで持ちこたえられるか分からない危機的な状況です」と強調され、2017年4月の10%引き上げまで待たずに高額投資などに対する何らかの対応が必要になるとの認識を示しました。






山本委員長は会見で、日本病院団体協議会の加盟団体として参加した消費税8%の診療報酬における補填率の調査では、800床以上の15大学病院の平均では、控除対象外消費税増税額2億2900万円、診療報酬改定による消費税補填額が1億3600万円で平均補填率が59%、 800床未満の27大学病院では、控除対象外消費税増税額1億3200万円、診療報酬改定による消費税補填額が8600万円、平均補填率が65%になったと説明されました。800床以上の病院では、増税による持ち出し分は平均で9300万円、800床未満では平均4600万円になるとしました。
最も影響の大きかった国立大病院では、診療報酬での補填率が44%にとどまり、増税による病院持ち出し額は2億1000万円になるとしました。補填率が6割に達していない国立大病院は17病院あり、山本委員長は「ある程度は補填されているが、(ばらつきがあり)極めて不公平な結果です」と指摘されました。2017年4月の10%引き上げまでに、高額投資などへの対応策とともに、控除対象外消費税の抜本的解決を進めることが不可欠との見方を強調しました。
名古屋大病院の石黒直樹院長も、「国立大病院群は本来、診療機器などで900億円の設備投資額が必要ですが、それを230億円に圧縮して厳しい経営環境を切り抜けようとしている。国民から大学病院に期待されている先進医療を担う最新機器の購入計画を進めることができない」と述べられ、国立大病院の安定的経営を維持するためにも控除対象外消費税問題の解決を強く求めました。
一方、群馬大病院で起きた腹腔鏡手術での肝切除、肝区域切除による死亡事故に対する病院長会議としての見解を求める質問が出ました。山本委員長、大阪大病院の金倉譲院長らは「群馬大病院の調査結果を待ってコメントしたい」と述べるにとどめられました。

消費増税による病院運営への影響は非常に大きな重しとなっております。社会保障の安定のための増税であったはずが、足元の病院運営に厳しい風を吹かせていることについては、考慮される余地は当分見受けられません。今の状況で仮に規制緩和が進み、営利団体の参入などがあれば、強い医療機関の収支は改善されるでしょうが、切り捨てられてしまう医療と患者が生まれてしまうことを危惧いたします。本来、資本主義の社会では競争社会が当然ではありますが、地域の医療を守るライフラインであるはずの医療の存在は、どのように見ることが正しいのでしょうか。

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事故調査支援団体を 都道府県医師会

日本医師会の松原謙二副会長は11月26日の記者会見で、厚生労働省の「医療事故調査制度の施行に係る検討会」で議論が進む医療事故調査制度に関する日医の見解を説明し、都道府県医師会が医療機関側の求めに応じて院内調査を支援する「支援団体」を務めることに期待を示しました。






改正医療法では「病院等の管理者は、医学医術に関する学術団体その他の厚生労働大臣が定める団体に対し、医療事故調査を行うために必要な支援を求めるものとする」と明記されています。
松原謙二副会長は、「医療事故が起きたとき、どういうことが起きたのか分からないということになれば相談を受けなければならないし、解剖するにも一つの医療機関ではなかなかできない。大学病院と連絡をとったり、専門の先生を学会に要請して派遣してもらうということができるのは、マンパワーの問題などを踏まえれば都道府県医師会」と説明されました。すでに都道府県医師会長協議会などで支援団体に名乗りを上げるよう要請したことを明かにしました。
松原謙二副会長は医療事故調の対象となる「当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの」への考え方も披露しました。「死亡又は死産を予期しなかったもの」という文言について「主観的に『思っていなかった』、というような文章になっているが、誰もが客観的に見て『そうだ』と思えるような定義にしなければ現場が混乱する。厚生労働省に明瞭な言語として書くように求めている」 と述べられ、「起きたことに合理的な説明ができない」「医学的合理性がない」というような表現を例示しながら、客観性の担保を求めました。
第三者機関「医療事故調査・支援センター」への調査結果の報告についても発言されました。「報告書の目的は医療事故の再発防止であり、個人の責任追及のものではないことを踏まえるというのが一番大事です。過失の認定で使われてしまうと、調査される側も正しいことが言えなくなります。報告書の目的は再発防止であることを十分に踏まえなければ
なりません」と訴えました。

世間では群馬大病院の事件に注目していますが、医療にリスクは常に存在します。ただ事故に対する判断が主観的判断では定義として不明瞭ではありますが、単一的な線引きだけでシロクロかたをつけてしまうのも最前線で現場に立っている人間には、とても納得できるものではありません。再発防止が一番の目的であるうえで、そのための原因追求の必要性も理解はできます。ただ都道府県医師会もハンドルが効かないのではないかと危惧いたします。

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腹腔鏡手術後死亡 群馬大病院

前橋市の群馬大病院では、高難度の腹腔鏡（ふくくうきょう）を使う肝臓切除手術の後、患者８人が死亡していました。県内外から患者が集まる北関東の医療拠点である群馬大病院で、手術の不適切な実施態勢が明らかになりました。病院は院長らが記者会見して謝罪しました。病院は遺族への説明を始めましたが、遺族の中には、手術後から病院側への不信感と疑問を抱き続けた人もいました。群馬県庁で行われた記者会見の冒頭、野島美久病院長らは「大変申し訳ありません」と深々と頭を下げました。






　今回の問題では、安全性や有効性が確認されていない手術が病院の管理部門に申請されないまま多数行われた結果、８件もの死亡例が積み重なりました。　報道陣から「ここまで増える前に、病院として食い止められなかったのか」との問いに、「しかるべき手続きが取られておらず、把握が遅れてしまった。（申請など）執刀医らの認識も曖昧だった」と述べられました。
　８月末から調査委員会が調べを進める中で、問題点が次々と明らかになっています。カルテや患者に渡した同意書などからは、手術のリスクや、抗がん剤治療など他の選択肢について説明した形跡がみられないといいます。永井弥生・医療安全管理部長は「もっと丁寧に説明すべきだったが、残された文書を見る限り、それがなされていない」と話しました。

　「簡単な手術と言われ、夫は望みをかけた。」群馬大病院第二外科（消化器外科）で、肝臓がんの夫が腹腔鏡手術を受けて死亡した妻は、そう打ち明けました。その妻によると、手術前、担当医から「腹腔鏡手術なら２週間で退院できる」と言われ、「早く退院できるなら」と応じました。　しかし、手術の説明は専門用語が多くて理解しづらく、リスクについて説明を受けた記憶はなかったとのことです。「あの時は、わからなくても、夫の病気を治すことで頭の中がいっぱいで、先生を信じて任せるしかなかった」と振り返っています。　術後、容体はどんどん悪化しました。担当医は多忙で、夫の経過について説明を求めても対応してもらえないことが多く、女性は不信感を募らせていきました。

平成２６年６月１８日に医療事故調査制度が成立しました。医療法の改正に盛り込まれた制度になります。制度施行は平成２７年１０月１日になっています。医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター）が収集・分析することで再発防止につなげるための医療事故に係る調査の仕組み等を、医療法に位置づけ、医療の安全を確保するものです。医療は100％ではないかもしれません。でも患者やその家族は、100％の完治を期待します。ただ安全性については常に高い水準で確保されておかなければなりません。医療事故調査制度が良いというわけではありませんが、医療安全に対する意識の改善は一人ひとり必要不可欠です。

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