7対1算定病院はわずか10病院の減少のみ

全国自治体病院協議会は2月12日の定例会見で、自治体病院での一般病棟入院基本料7対1の算定病院について、改定前後で10病院の減少にとどまっていることが明らかになりました。全国自治体病院協議会が実施した改定前後の各種届出状況の調査結果で示されたもので、7対1から10対1への移行要因は「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たす患者15%以上の要件を満たせなかったことが最も多い状況でした。






全国自治体病院協議会の調査は、2014年11月末に会員施設の中で対象施設1080施設(会員病院と診療所)に対して2013年7月1日と2014年10月1日(9月末の経過措置終了後)時点の施設基準等の届出状況などを調べました。回答施設は687施設、その内会員病院の回答は618病院でした。一般病棟入院基本料を算定している528病院を対象に集計した結果、2014年度診療報酬改定で算定要件が厳格化された7対1入院基本料の算定病院は2013年7月に260病院でしたが、2014年10月には250病院となり10病院が減少しました。改定前に比べ22病院が1 0 対1に移行する一方で、10対1から7対1に移行したのが12病院で、差し引き10病院の減少となりました。全国自治体病院協議会は、10病院の病床規模について「把握していない」としています。7対1の算定で最も厳しかったのは「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たす患者15%以上という要件でした。今回調査では7対1算定病院では、「重症度、医療・看護必要度」の割合が15.0%～19.9%の範囲に169病院、全体の約7割が集中していると分析しました。さらに、7対1入院基本料の新たな要件となった在宅復帰率 (75%以上) は、247病院の回答で平均92.4%と高い数値となりました。邊見公雄会長は「7対1の減少がわずか10病院にとどまったこの結果は、自治体病院では7対1算定に馴染まなかった施設がそもそも少なかったとも言えるのではないか」との認識を示しました。
さらに、邊見会長は「新年度以降、地域医療構想ガイドラインの策定作業の中で自治体病院が一方的に不利益を被ることがないよう各都道府県に対して要望書を提出していきたい」との考えも明らかにしました。地域医療構想ガイドラインでは、稼動していない病床への対応などについて、公的医療機関には削減の命令・指示などが想定されています。

病床機能報告に続き、C1等の境界点の見解が出てきて、いよいよ機能分化が本格的に始まろうとしています。特に現在7対1で急性期病院として医療圏で奮闘している病院においては、他の病院の動向も気になりますが、ほとんどの病院は急性期を続けたいしできることなら高度急性期の役割を担い、医療圏での存在感を表したいと考えているようです。大学病院を必ずしも高度急性期とみなさないという見解もありますが、それでも外れる大学病院の方がまれでしょう。22の病院が10対1へと移行したにもかかわらず逆に7対1へと移行した病院の存在はさすがの厚生労働省も想定していなかったのではないでしょうか。各都道府県ならび各医療圏でどのような協議の場が設けられるのか。とても現状の延長線上ではまとまる道筋が見えてきません。

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竹田綜合病院 急性期と地域包括ケアへ

福島県会津若松市の一般財団法人竹田綜合病院は、10月からの病床機能報告制度で現行の機能を「高度急性期」「急性期」「回復期」とし、「今後の方向」として報告する6年後の機能も、高度急性期などを目指していく方針です。
竹田秀理事長は、「会津若松地域は後方支援機能を受け持つ病院が少ない状況です。竹田綜合病院は急性期医療を展開していくが、今後の地域医療でニーズが高くなる地域包括ケア病棟は、分院の芦ノ牧温泉病院 (療養 120床)へ機能を集約したいです」と述べられました。ただ、地域包括ケア病棟入院料の算定は60日までと短く、患者の重症度や在宅復帰率の要件もあることから、全面的な移行については慎重に検討していくとしました。






建て替えを進めていた竹田綜合病院は2012年10月、新病院となる「総合医療センター」をオープンしました。新病院は、従来の1035床(一般病床726床、回復期リハビリテーション60床、精神病床249床)から、837床 (一般病床633床、回復期 リハビリ60床、精神病床144床)に大幅なダウンサイジングを図りました。現在は旧病棟を取り壊して玄関や駐車場などの外溝工事を進めており、1年後に新病院のグランドオープンを迎える予定です。
竹田綜合病院が次世代のビジョンを示す「VISION TAKEDA-2020」では、2025年の社会保障と税の一体改革に適合した事業展開を基本に据えています。竹田理事長は「今回の工事で急性期医療に関する整備は一段落したので、今後は地域包括ケアシステムの構築を目指します」と語られました。具体的には、竹田綜合病院本院は急性期機能に特化、山鹿クリニック (外来専門)を在宅療養支援診療所に位置付け、同一ビル内に介護福祉本部関連の事業所を設置、芦ノ牧温泉病院 (分院)を山鹿クリニックに隣接した場所に新築移転し「地域包括ケア病棟」とする、山鹿クリニックに隣接して、サービス付き高齢者向け住宅やグループホームなどの高齢者の住居施設を整備、通所系サー ビス、訪問系サービスの集中化や充実を図る一などを挙げ、これらの対応策によって「地域包括ケアシステム」を構築し、高齢化、少子化、人口減少などの市場環境の変化に対応していくとしています。
竹田理事長は「今回の診療報酬改定で地域包括ケア病棟が13対1になったことで、10対1までが急性期であることが明確になりました。竹田綜合病院では7対1病床が560床ありますが、今回の改定で『重症度、医療・看護必要度』の基準が見直され、基準をクリアすることが大きな課題でした。今後は病床の機能分化が一層進むだろう」と述べられました。
竹田綜合病院は9月から、会津地方では初めてとなる「緩和ケア病棟」の運用を開始します。全個室で15床です。緩和ケア病棟は新病院の重要な機能の一つとして位置付けていたが、スタッフの確保が進まずオープンできない状態が続いていました。緩和ケア病棟の開設によって、地域がん診療連携拠点病院として、より機能の充実を図っていくとしています。今回の病院の建て替えでは、病床のダウンサイジングによる入院収入の減収をいかに回避し増収に結び付けるかが、経営上の大きなポイントになります。当初は、ICU やHCUなど特定病床の増床による単価のアップと、個室の室料収入でカバーする計画でした。 ICUは4床から12床へ、HCUは16床から28床へ増床 し、個室率も一般病床で13.1%から25.5%に 、精神病床でも2%から33.3%に高めました。しか し、2014年度改定による「重症度、医療 ・看護必要度」の見直しによって、ICUなどでの対象患者の確保が難しくなっているといいます。
竹田綜合病院の平均単価は4月から6月の実績で、入院 (一般)が5万7739円、外来 (病院とクリニックの合算)が1万1658円となっています。2014年度改定の影響について竹田理事長は「病院団体などの集計がまとまらないと全体の傾向ははっきりとは言えませんが、ほとんどプラス・マイナス・ゼロではないか。薬剤などの消費税増税分については薬価で補填されているかもしれないが、実質はマイナス改定であり、薬価引き下げ分を本体に戻すルールをあらためて確立しなければなりません。次期改定では引き続き、周産期医療、小児医療、救急医療などの急性期医療について重点的な評価 を求めたい」と語られました。

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懸念される病床機能転換の駆け込み

地域の中核的な急性期病院が「地域包括ケア病院」を設置する動きについて、日本医師会の中川俊男副会長 (中医協診療側委員、社会保障審議会、医療部会委員)は「来年4月施行の地域医療構想 (ビジョン)の議論を行う前の段階で、平均在院日数の短縮化による空床化対策のために地域包括ケア病棟 (病床)へ“駆け込み病床機能転換"をする動きに懸念を持っています。病院関係者には節度ある対応をお願 いしたい」と述べられました。「今後、地域で立ち上げる“協議の場"で地域医療ビジョンを議論し、地域ニーズに沿った形で病床機能転換を進めることが第6次改正医療法の趣旨であることを、ぜひ考慮してほしい」とも話されました。






中川俊男副会長は 「2014年度診療報酬改定と地域医療構想の整合性を確保することが極めて大事な課題です。中医協でも大事な課題として議論していくべきです」と指摘しました。その上で「例えば急性期の経営体力のある病院が、空床化対策の一つとして新たに地域包括ケア病棟を届け出てしまうと、地域によっては、その役割を担おうとする中小病院が届け出ようとしたときに空きがないという事態も想定されます。今回の医療法改正は、地域の実情を考慮し、医療提供体制を協議しながらつくっていこうとする法律であることを強調しておきたいです」と述べられました。
中川俊男副会長は「各病院が地域における疾病構造の変化や患者数の減少などで空床化に苦心し、さまざまな経営努力をされていることは十分理解しています。日本医師会は、平均在院日数の短縮は限界だと一貫して主張してきました。今回の改定でも、施設基準の平均在院 日数の基準は変更していないし、次期改定でも平均在院日数の短縮は認めない」と強調されました。「今後は平均在院日数が短くなるのではないかと自己判断し、それを見越した機能転換をするのではなく、地域内での協議を大事にしてほしい」と述べられました。
2014年度改定では、いくつかの項目が 9月末日を経過措置の期限としています。中川副会長は「7対 1入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』や自宅等退院患者割合、特定除外の見直しなどの経過措置が問もなく切れます。中医協は早急に改定の影響を把握し、緊急に対応すべき点があれば議論しないといけない」と述べられ、7対1の要件強化が地域医療にどう影響しているのか緊急に把握するべきとしました。
8月の基本問題小委員会では「患者申出療養」を議論すべきとも指摘されました。規制改革会議が提案した「選択療養」からは改善されているものの、議論を逆戻りさせないよう留意することが重要とし、名称も含めてしっかり議論していくことが必要としました。


過剰に増えてしまった7対1の急性期病院を削減するために国は大鉈を振った方針を打ち出した今回の診療報酬改定ですが、7対１の急性期病院にとって今回を乗り切れば安泰とは悠長に思っておらず、このまま急性期として進むのか、地域包括ケア等に機能を転換させて地域に残る病院となっていくのか、判断は難しいと思います。おそらく今回の方向性を誤まって閉鎖に追い込まれてしまう病院も全国的に出てきてしまうでしょう。国は倒産する病院も多少は考慮に入れていると思います。ただ全国的に大幅に病院が減少してしまうことはこれから超高齢化へと進んでいく中で、地域の医療を維持できなくなるリスクがあるので避けたいと考えております。だからこそＨＤ法人として地域でお互いが支え合いながら、ほどほどにやっていくように。というのが全体のシナリオではないかと感じて仕方ありません。医療や福祉はそれほど杓子定規に図って整備できる業界ではないはずです。多くの民間病院が採算度外視で救急医療などを担ってきました。多くの医師が、過労に次ぐ過労でも患者と向き合ってきました。そのあたりのハートの通わせた業界であること、またハートが通わなければ到底成り立たない業界であることを、ご理解頂くにはまだまだ隔たりを感じる今日この頃です。





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