病院病床数の減少

病院の病床数は、2015年2月には前月に比べて275床減少し、156万9297床となったと、厚生労働省が5月1日に発表しました。全国の病院数に変化はありませんが、有床療所数は26減少して8248施設となっています。






まず2015年2月の医療施設総数は全国で17万8016施設あり、前月よりも76施設減少しました。

　このうち病院は8492施設で、前月から変化はありません。種類別に見ると、一般病院は7424施設で前月比1施設減、精神科病院は1068施設で前月比1施設増となりました。

　一般病院の中で、療養病床を持つ病院は3861施設（前月比2施設増）、地域医療支援病院は485施設（前月から増減なし）となっています。

　また、有床診療所は8248施設で、前月から26施設減少しました。


一方、病床数に目を移すと、2015年2月の全数は168万464床で、前月から562床減少しました。

　このうち病院の病床数は156万9297床で、前月に比べて275床の減少。一般病床では347床減の89万4274床となっています。平均在院日数の減少が進む中では病床数の削減が避けられず、今後も減少傾向が続くと見られます。


一般診療所は10万744施設（同57施設減、同139施設増）、一般診療所の病床数は11万1,076床（同287床減、同6,365床減）でした。歯科診療所の施設数は6万8,780施設（同19施設減、同104施設増）で、歯科診療所の病床数は91床（同増減なし、同1床増）でした。

これから地域医療構想が進むにあたり、各地域での病院の動向は非常に気になる理事長が多くいらっしゃると思います。実際、過剰地域となっている地域においては、どのようにダウンサイジングを行なっていくのか、自然淘汰などではなく、都道府県が大鉈をふるうのか、補助金等で誘導するのか、どちらにしろ、これからますます病床は減る方向で加速していくことでしょう。








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平均在院日数の限界

日本病院団体協議会の代表者会議は11月28日、次期診療報酬改定に向け、平均在院日数の短縮が限界まで来ているとの認識を確認し、主要な疾病の在院期間の実態を把握するな どエビデンスを構築していく方針を決めました。加納繁照議長 (日本医療法人協会長代行)、 楠岡英雄副議長 (国立病院機構大阪医療センター院長)が代表者会議後の会見で明らかにしました。






加納繁照議長は会見後、「次期改定で平均在院日数に切り込みを入れてくる可能性が極めて高いです。日病協としては平均在院日数の短縮がもう限界という意見が大勢です。現場の実態を主張できるよう理論構築に着手したい」と述べられました。実務者会議の猪口雄二委員長 (全日本病院協会副会長)も 、「平均在院日数は、海外との単純比較で日本は長いか ら短縮せよと言われているが、背景にあるマンパワーなどが全く異なる。そうした切リロなども含め実務者会議で調査・分析していきたい」としました。
加納繁照議長は会見で、中医協・診療報酬基本問題小委員会で、DPC評価分科会からの2013年度退院患者調査結果に対し診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)が 、医療現場は平均在院日数の短縮に苦慮していると発言していることなどを取り上げ、日病協としても大きな問題意識をもっているとしました。
DPC評価分科会の調査では、DPCI群は2009年の平均在院日数が16.03日が2013年には13.99日と2日弱短縮し、Ⅱ群は13.92日から12.66日、病院数が最も多いⅢ群は14.60日から13.21日の短縮となっています。加納繁照議長は、こうした4年間での日数短縮の実態を紹介しながら「これ以上の短縮は、医師、看護師などの医療スタッフを増員し、医療提供体制を変える必要がある」とも指摘しました。
一方、中医協では、第20回医療経済実態調査 (実調)の項目などの検討に入っているが代表者会議では実調で2014年度から新会計基準に移行した自治体病院の調査について議論されました。2013年度の旧基準と2014年度の新基準による調査の2通りが求められる可能性がありますが、加納繁照議長は「新会計基準になった2014年度調査を旧基準でも実施するのは、現場にとって大変厳しいとの感触だった」と述べられ、今後の中医協で調査設計に関する議論を見守る姿勢を示しました。

適正な在院日数とはどのような値になるのでしょうか。それぞれ疾患も異なれば医療提供の環境も異なる。さらに広報連携先の状況も異なると思います。社会保障費の抑制の観点からみれば短いに越したことはないでしょう。でも国民の多くは、患者も家族も転院や在宅への帰宅は時として不安を大きく受けます。担当医に見放されたと。そこには説明不足による医師の責任もありますが、外国と風土文化が異なるところもあります。もちろん環境だって大きく異なります。地域包括ケアシステムの構築により患者を病院から在宅へと復帰させていこうとすることは間違っていないと思いますが、制度と環境の整備をしっかり行ったうえで進めていきたいものです。

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都道府県ごとの平均在院日数や1人当たり医療費の差 経済財政諮問会議

政府が10月21日に開いた経済財政諮問会議 (議長=安倍晋三首相)で、伊藤元重・東京大大学院教授ら民間議員は、都道府県に「過剰病床」の解消を進めるよう求める資料を提出しました。資料では、都道府県ごとに平均在院日数や1人当たり医療費に差があると指摘しており、臨時議員として出席した塩崎恭久厚生労働相は「地方にお任せではなく、適正化・効率化が一層進むよう、何ができるか検討したい」と述べられました。






民間議員の資料によると、平均在院日数は高知が東京・神奈川の 2倍、人口10万人当たり病床数は高知が神奈川の3倍で、病床数と患者の受診率には高い相関関係があると指摘しました。後期高齢者の1人当たり医療費は、上位5県平均(福岡、高知など)が108万5000円、下位5県(新潟、岩手など)が75万8000円だとし、全体が下位 5県並みに下がれば 2兆2000億円を節約できると説明されました。厚生労働省に対しては、年度内に整備する予定の「地域医療構想策定のためのガイドライン」で、2040年度までの人口動態を考慮に入れた病床機能別標準病床数などを具体的・定量的に示すよう要求しました。地域医療構想と整合的な医療費水準(支出目標)や医療提供目標(平均在院日数、後発医薬品使用率など)を 設定し、取り組みの加速に向けて医療費適正化計画の枠組みを見直すよう求めています。
会議後に会見した甘利明経済再生(一体改革)担当相によると、菅義偉官房長官は「社会保障はなかなかメスを入れられないが、都道府県ごとの差をなくしていく、他県でできているならできないはずはない、というアプローチは大変に分かりやすい。積極的に取り組んでいくべき」と発言されました。民間議員からは「入院日数、病床数の地域差の是正を行うべきだ。アメとムチを使って、改革の目玉として厳しく取り組むべき」との意見が出たといいます。
議長の安倍首相は塩崎厚労相に対し、「医療費の見える化を含む医療保険制度の改革、薬市場の実態の早急な把握をはじめとする薬価制度の見直し、メリハリの利いた介護報酬の適正化など、社会保障の効率化・重点化により、質を維持しつつ国民負担を軽減していくよう議論を進め、年内をめどに諮問会議に報告してほしい」と指示されました。
医療費の抑制は、国の財政の健全化に向けた重要な取り組みであるということは理解できます。他国に比べ在院日数が長いこと、各都道府県により差があること、それらも十分理解はできます。ただ、高知県が東京都や神奈川県より平均在院日数が長いのは、本当に病床数と比例しているからと特定してよいのでしょうか。それぞれの地域における背景が異なることを考慮することがまず大事ではないでしょうか。それゆえ、都道府県ごとに地域医療ビジョンを策定するように方向付けされているはずだと思います。都道府県ごとで差をなくしていく、とは何故今そのような発言があったのか理解に苦しみます。

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急性期は下方修正

厚生労働省DPC研究班長の伏見清秀氏 (東京医科歯科大教授)は8月5日 、社会保障・税一体改革の2025年の将来像として政府が推計した医療機能別の必要病床数見込みについて、 「高度急性期」と「一般急性期」を合わせた急性期病床数は多めに推計されているとし、下方修正が必要と指摘しました。一方で「亜急性期・回復期リハ等」は推計値を上回る病床数が必要になるとしています。
政府の推計では、改革シナリオ(各ニーズの単純な病床換算)での2025年の必要病床数として、高度急性期が22万床(平均在院日数15～16日、病床稼働率70%)、一般急性期が46万床(平均在院日数9日、病床稼働率70%)、亜急性期・回復期リハ等が35万床との数字が出ています。





伏見氏は「現在の医療現場の病床稼働率や平均在院日数から見ても、2025年に急性期病床(高度急性期+一般急性期)は68万床も必要ではなく、55万床程度で収まる見通しです」と述べられました。一方で亜急性期・回復期リハ等は、急性期患者の受け皿機能なども考慮すると、推計値を大きく上回る52万床程度が必要になると指摘されました。伏見氏は「必要病床数は、これからの医療提供体制を考えていく上で最も基礎となる重要なデータです。政府の推計は、現場への影響を考慮し、全体の病床数を大きく変えずに急性期と回復期の配分をどうしたら維持できるかという形でシミュレーションをしたのではないか」としており、急性期病床が多めに推計されていると指摘されました。
その上で「病床稼働率80%以上が安定的な病院経営としては一般的な数値であることや、平均在院日数9日への短縮は可能であることを考えると一般急性期は約40万床。一方、大学病院でも平均在院日数が15日を切っており、2025年には12日程度に短縮されています。病床稼働率70%では病院経営が成立しないことから80%で試算すると、高度急性期病床は15万床程度になる見通しです」とし、「高度急性期と一般急性期の定義の違いは明確ではないが、急性期病床全体としておおよそ55万床で充足すると試算できます。医療現場では、急性期病院の病床転換の動きがさらに活発になっていくだろう」と述べられました。

病床機能報告制度にむけて急性期病院とくに7対1病床の病院にとっては、決断の時期が差し迫ってきております。ただ進むも留まるも厳しい経営環境であることはみなが予測できることであり、だからこそ院長理事長は頭を悩ませているのではないでしょうか。ただやはり医療とは急性期であるという信念を持ち続けている医師はまだまだ多いというか大学医局をはじめ圧倒多数でしょう。急性期でなければ医師を派遣しても仕方ないでしょ、とまでおっしゃる大学医局すらありますから。しかし、これからの地域のニーズと厚生労働省の方針を見据えると、最適な医療を提供できる病院へシフトすることが望ましいのではないでしょうか。

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懸念される病床機能転換の駆け込み

地域の中核的な急性期病院が「地域包括ケア病院」を設置する動きについて、日本医師会の中川俊男副会長 (中医協診療側委員、社会保障審議会、医療部会委員)は「来年4月施行の地域医療構想 (ビジョン)の議論を行う前の段階で、平均在院日数の短縮化による空床化対策のために地域包括ケア病棟 (病床)へ“駆け込み病床機能転換"をする動きに懸念を持っています。病院関係者には節度ある対応をお願 いしたい」と述べられました。「今後、地域で立ち上げる“協議の場"で地域医療ビジョンを議論し、地域ニーズに沿った形で病床機能転換を進めることが第6次改正医療法の趣旨であることを、ぜひ考慮してほしい」とも話されました。






中川俊男副会長は 「2014年度診療報酬改定と地域医療構想の整合性を確保することが極めて大事な課題です。中医協でも大事な課題として議論していくべきです」と指摘しました。その上で「例えば急性期の経営体力のある病院が、空床化対策の一つとして新たに地域包括ケア病棟を届け出てしまうと、地域によっては、その役割を担おうとする中小病院が届け出ようとしたときに空きがないという事態も想定されます。今回の医療法改正は、地域の実情を考慮し、医療提供体制を協議しながらつくっていこうとする法律であることを強調しておきたいです」と述べられました。
中川俊男副会長は「各病院が地域における疾病構造の変化や患者数の減少などで空床化に苦心し、さまざまな経営努力をされていることは十分理解しています。日本医師会は、平均在院日数の短縮は限界だと一貫して主張してきました。今回の改定でも、施設基準の平均在院 日数の基準は変更していないし、次期改定でも平均在院日数の短縮は認めない」と強調されました。「今後は平均在院日数が短くなるのではないかと自己判断し、それを見越した機能転換をするのではなく、地域内での協議を大事にしてほしい」と述べられました。
2014年度改定では、いくつかの項目が 9月末日を経過措置の期限としています。中川副会長は「7対 1入院基本料の『重症度、医療・看護必要度』や自宅等退院患者割合、特定除外の見直しなどの経過措置が問もなく切れます。中医協は早急に改定の影響を把握し、緊急に対応すべき点があれば議論しないといけない」と述べられ、7対1の要件強化が地域医療にどう影響しているのか緊急に把握するべきとしました。
8月の基本問題小委員会では「患者申出療養」を議論すべきとも指摘されました。規制改革会議が提案した「選択療養」からは改善されているものの、議論を逆戻りさせないよう留意することが重要とし、名称も含めてしっかり議論していくことが必要としました。


過剰に増えてしまった7対1の急性期病院を削減するために国は大鉈を振った方針を打ち出した今回の診療報酬改定ですが、7対１の急性期病院にとって今回を乗り切れば安泰とは悠長に思っておらず、このまま急性期として進むのか、地域包括ケア等に機能を転換させて地域に残る病院となっていくのか、判断は難しいと思います。おそらく今回の方向性を誤まって閉鎖に追い込まれてしまう病院も全国的に出てきてしまうでしょう。国は倒産する病院も多少は考慮に入れていると思います。ただ全国的に大幅に病院が減少してしまうことはこれから超高齢化へと進んでいく中で、地域の医療を維持できなくなるリスクがあるので避けたいと考えております。だからこそＨＤ法人として地域でお互いが支え合いながら、ほどほどにやっていくように。というのが全体のシナリオではないかと感じて仕方ありません。医療や福祉はそれほど杓子定規に図って整備できる業界ではないはずです。多くの民間病院が採算度外視で救急医療などを担ってきました。多くの医師が、過労に次ぐ過労でも患者と向き合ってきました。そのあたりのハートの通わせた業界であること、またハートが通わなければ到底成り立たない業界であることを、ご理解頂くにはまだまだ隔たりを感じる今日この頃です。





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医療施設の動向について

平成24年の病院数は8565施設、病床数は157万8254床で平成23年の病院数は8605施設、病床数は158万3073床より40施設4819床の減少となった。病院の構成比率としては精神科病院が12.5％、一般病院が87.5％（うち療養病床を有する病院が45.4％）と構成割合は前年とほぼ変わっておらず、病床数においても精神病床が21.7％、感染症病床が0.1％、結核病床が0.5％、療養病床が20.8％、一般病床が56.9％とこちらも前年の構成割合と大きな変動はありませんでした。それに対し無床一般診療所は943施設増加し90,556施設となり有床一般診療所と併せると100,152施設となりました（605施設の増）。

人口 10 万対医療施設数は、

幅広い地域差があり、都道府県別にみた人口10万対病床数では高知県が2476.2床と一番多く鹿児島県2052.5床、熊本県1957.3床と続いており、一番少ないのは、神奈川県の821.0床ついで埼玉県867.6床、愛知県909.8床となっており、全国平均は1237.7床、東京都は963.6床となっております。

では、それぞれの人口10万対１日平均患者数を見ていくと、高知県　2099.8人、鹿児島県　1724.0人、熊本県　1679.7人に対し、神奈川県　654.5人、埼玉県　710.4人、愛知県　744.6人で全国平均では1009.4人で東京都は771.5人となっております。

次に病床利用率及び平均在院日数を比較すると、病床利用率は、高知県　84.3％、鹿児島県　83.9％、熊本県　85.7％に対し、神奈川県　80.1％、埼玉県　81.9％、愛知県　81.7％で全国平均では81.5％で東京都は80.1％となっており、平均在院日数は高知県　50.7日、鹿児島県　46.0日、熊本県　43.5日に対し、神奈川県　24日、埼玉県　32.0日、愛知県　26.3日で全国平均では31.2日で東京都は24.0日となっております。

病床別の１日平均在院患者数の構成割合を比較すると、一般病床の割合は、高知県　39.7％、鹿児島県　40.0％、熊本県　44.0％に対し、神奈川県　59.3％、埼玉県　51.3％、愛知県　55.7％で全国平均では53.0％で東京都は60.3％となっております。

100床当たり常勤換算医師数を比較すると、高知県　9.2人、鹿児島県　8.8人、熊本県　9.6人に対し、神奈川県　16.8人、埼玉県　12.7人、愛知県　11.9人で全国平均では12.9人で東京都は20.7人となっております。

人口10万対常勤換算医師数で比較すると、高知県　227.2人、鹿児島県　180.0人、熊本県　188.6人に対し、神奈川県　137.4人、埼玉県　109.9人、愛知県　135.2人で全国平均では159.1人で東京都は199.4人となっております。

これらの医療データに関連性が高い指数で、高齢化率があります。各都道府県の65歳以上の高齢化率は、高知県　30.1％、鹿児島県　27.0％、熊本県　26.5％に対し、神奈川県　21.5％、埼玉県　22.0％、愛知県　21.4％で全国平均では24.1％で東京都は21.3％となっております。

高知県・鹿児島県・熊本県などは高齢化率が全国水準よりも高いため、人口10万人対1日平均患者数も平均在院日数も長く、受け入れるための病床が多く必要であり、必然的に病床利用率も高くなっていると読み解くことができます。ただしそこには、高齢化が進み在宅での療養生活を継続するための医療介護のインフラが整備されていないために、入院を余儀なくされている可能性は大いに秘めております。国が推進している定期巡回などの在宅のサービスも都市で稼働エリアの効率性などの問題が立ちはだかっているのです。無医島などで生活されている方々に、安全と安心を提供するには限界があります。分散しているより集約することで効率化が図れる事は確かにひとつです。

その機能を果たしているのが各地方の病院であるとなれば、国が目指す地域包括ケアというのも、すべてを網羅した施策でもないわけです。都道府県でそれぞれの医療政策が求められてくることになりますが、国が実現できなかったことを各地方で果たすことができるのでしょうか。各都道府県に任せっきりにするのではなく、国はしっかり後方支援を行なうことは実現に向けた必須要因でしょう。








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