病棟群単位の入院基本料の検証

日本病院会や全日本病院協会、日本医療法人協会などが加盟する日本病院団体協議会が４月24日、記者会見を開き、2016年度に予定される次の診療報酬改定に向けて「病棟群単位の入院基本料」を要望していくことを明らかにされました。　8月にもまとめる予定の次期診療報酬改定に向けた要望項目の1つに盛り込む方針になります。







入院基本料は現在、「病院単位」で届けなければなりませんが、これを病院が自ら「病棟群」を設定し、入院基本料の届け出を群ごとに行う方式に変更すべきだと要望しております。

①、②、③、④、の４病棟を持つ病院があった場合、その病院が「①、②、③、④」を1つの群として7対1入院基本料を届け出ることや、「①、②」群を7対1、「③、④」群を13対1として届け出ることを可能とするものになります。

　日本病院団体協議会の神野正博副議長は、「現在の病院ごとの方式では、看護師がわずかに足りなければ、例えば7対1入院基本料をすべての病院で届け出ることができなくなります。病院群単位とすることで、一部の群を7対1、別の群を看護配置に見合った入院基本料とすることが可能になります」と説明しております。

　この要望については、四病院団体協議会（日病、全日病、医法協、日本精神科病院協会）と日本医師会が共同で要望していくことを既に決めており、ここに日本病院団体協議会も加わる形になりました。

　日本病院団体協議会の楠岡英議長は、「日病協で8月にも次期改定に向けた要望を行うが、その1項目とする」との考えを述べられました。

日病の試算は、4つの病棟（各49床）を持つ病院を想定したもので、従来の病院単位で7対1を届け出た場合、夜勤などを勘案した看護職員の必要数は全体で140人でした。これに対して、3病棟を7対1、残る1病棟を10対1で届け出ると、「7対1群」における病棟間の傾斜配置により、必要数は病院単位に比べて5人少ない135人になりました。
　この結果について堺会長は、「厳しい病院にとって5人の差は非常に大きい」と指摘されました。今後、7対1の施設基準がさらに厳格化した場合、地方の中小病院に影響が出ることに懸念を示した上で、「病棟群にしておけば、看護師の確保が病院全体よりも楽になる。辛うじて最後の砦を守ることができるのではないか」と述べ、病棟群単位の検討を求めました。

この改革案は、どのようないとかといえば、要は７対１をいかに削減するかということで、病院単位で減らすことへの限界から視点を切り替えて、それぞれの病院から少しずつ減らしていこうということです。確かに看護不足も言われている中で、一部の病棟を７対１から１０対１や１３対１へと切り替えていく医療機関は出てくると思います。また、７対１はこれからますます厳格化されていくことが予想されている中でありますので、早めに舵を切るということも、理事長はじめ経営者の経営手腕と先見性が問われるところであると思われます。






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EPA看護師候補者らの受け入れについて

国際厚生事業団は4月23日、2016年度にEPA(経済連携協定)に基づいて来日する外国人看護師・介護福祉士候補者の受け入れについて、医療機関や介護施設を対象にした説明会を都内で開催しました。2016年度も、インドネシア、フィリピン、ベトナムの3カ国から候補者を受け入れます。






同日の説明会では、国際厚生事業団が受け入れ制度や要件などについて説明されたほか、E PA候補者の受け入れを行っている医療機関や介護施設による事例発表が行われました。国際厚生事業団の角田隆専務理事は挨拶の中で、2015年6月に来日が予定されている2015年度受け入れ候補者を含めると受け入れ累計は3000人を超えることや、2014年度介護福祉士国家試験におけるEPA候補者の合格率が2013年度から8.5ポイント増加の44.8%だったことなどを説明されました。「これまで来日した候補者のホスピタリティーの高さや誠実な仕事ぶりは、日本人職員や患者・利用者からも評価されている」と述べ、参加者に受け入れに向けた検討を求めました。同様の説明会は、仙台、福岡、大阪でも開催されました。
国際厚生事業団は説明会の開催に合わせ、候補者の受け入れを希望する施設の求人登録申 請を6月 3日 まで受け付けています。

これから、高齢化が進むにつれて、医療の現場でも介護の現場でも労働者世代の減少の影響を大きく受けることは予想されています。おそらく人材は足りないでしょう。それでも医療や介護の質を保たなければならず、そのためにはできることはやっていかなければならないと思います。ただ、せっかくやるのであれば本気で取り組んでもらいたいものです。彼らは本気で日本で働こうと来日するわけなんですから、しっかり受け入れるということが大事だと思うのです。確かに誰でもいいわけではない現場ばかりです。しかし、その中でもできるところを限定して解放レベルを下げるなど、色々な施策をもっともっと本気で考えて頂きたいと思います。そうでなければ、みんな不幸になるだけどと感じて仕方ありません。

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国立大病院の赤字83億円

国立大学付属病院長会議は4月24日、国立大病院の2014年度決算の暫定値を公表しました。国立大学付属病院長会議に加盟する全国42大学45病院の決算見込みは全体で約83億円の赤字となり、このうち消費税引き上げによる影響額は約55億円で赤字額の約70%を占めることになると説明されました。
診療報酬改定による補填率は40%程度にとどまるとしました。2014年度決算の詳細は6月下旬にも公表する予定です。国立大学付属病院長会議によると、診療報酬や運営費交付金など国立大病院全体の収入は約1兆967億円、人件費や借入金償還費などの支出が約1兆1059億円でした。1病院当たりでは約2億円の赤字で、このうち約1億3000万円が消費税の影響によるといいます。





 千葉大医学部付属病院長の山本修一・国立大学付属病院長会議常置委員長は会見で「消費税の引き上げに伴う診療報酬本体の改定による補填率は40%程度となっており、とても賄えない」と指摘されました。その上で「消費税を10%へ引き上げるタイミングを待つことなく、医療に関わる消費税課税の在り方を含めた確実な対策が必要」と訴えられました。

診療機器などを購入する設備投資額の暫定値も公表しました。2014年度は全体で2013年度比約35%減の約168億円となりました。山本氏は「消費税への対応がとても賄えない状況から、各病院は設備投資額を抑えている」と説明されました。国立大学付属病院長会議によると、設備投資額は2012年度が252億円、2013年度が255億円と推移しています。

同日の会見では、「医の倫理」に関する提言を取りまとめる方針も明らかにしました。6月下旬にも、その内容について一定の取りまとめを公表する方向で準備を進めています。大学病院において「医の倫理」の欠如が起因と思われる事例が発生していることを受けた取り組みになります。診療行為などを行う際の患者の人権保護の管理体制について、社会に説明する責任があるとの認識も示しました。提言には、国立大学付属病院長会議の45病院を対象に実施した医療安全に関する緊急点検アンケートの結果などを反映させるといいます。

国立大学付属病院における赤字額83億円をどう見るのか。確かに赤字でありながら運営を継続しているということは、それだけ税金が投与されているわけで、国の財政を圧迫しているわけです。確かに国立大学付属病院では臨床だけでなく、教育や研究など広くそして深く行なわれており、それが将来の国民の健康維持にと繋がる可能性も高いわけですから、一概に現時点だけでの損益で、善し悪しを言いきってしまうのも問題かと思いますが、それでも、この体制は変えていかなければならないと思います。遅かれ早かれメスが入ることは余儀なくされるでしょう。

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群大病院など2施設、修練施設資格取り消し

日本肝胆膵外科学会は、腹腔鏡手術を受けた患者の死亡が相次いだ群馬大医学部附属病院と千葉県がんセンターについて、同学会が認定している肝胆膵外科高度技能専門医制度の修練施設の資格の取り消しを4月21日に決めました。

群馬大医学部附属病院の医療事故をめぐっては、第2外科の同じ医師が執刀した腹腔鏡手術で患者が相次いで死亡しました。千葉県がんセンターでも同手術を受けた複数の患者が死亡しています。

　同学会は現在、200以上の施設を「高難度肝胆膵外科手術を安全に行い得る修練施設」として認定しています。修練施設として認定していた群馬大医学部附属病院と千葉県がんセンターで相次ぎ患者が死亡したことを受け、この2施設の死亡事例を詳細に検討しました。その結果、修練施設として「現状ではふさわしくない」と判断し、2施設の認定を取り消すことを決めました。

　また、この2施設の手術を担当した医師と上司の医師、計4人についても、「高難度肝胆膵外科手術を安心して指導し得る者としては不適切」として指導医の資格を取り消しました。同学会は「今後、同じような案件が生じないようさまざまな対策を加えることを理事会で決定した」としています。

今後、専門医制度が始まる中で、今回の日本肝胆膵外科学会の動きは各学会も注目しているところだと思います。修練施設の資格の取り消しと指導医の資格を取り消しについては、相応な判断であったと思います。ただ一番重要なのは今回のケースをいかにこれからの予防対策して活用できるか再発を防止できるかということではないかと思います。

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聖マリアンナ医大病院 28人の強制入院

川崎市は4月16日、精神保健指定医資格の不正取得で取り消し処分を受けた聖マリアンナ医大病院の医師が2010から2014年度、本人の同意なしで強制的に入院させられた患者2 8 人の判定に関わっていたと明らかにしました。






28人のうち4人 は、不正取得した医師4人が判定していました。川崎市は保健所などに勤務する市職員の指定医に依頼し、28人への判定が妥当だったかどうか、当時の診断書などから確認します。厚生労働省は4月15日、病院を退職した医師を含む計20人の資格取り消しを決定しました。うち 11人は資格を不正取得し、9人は指導担当でチェックを怠っていました。川崎市によると、2 8人は、複数の指定医の判定に基づき、他人への危害や自傷の恐れがあるとして市長が決める「措置入院」となった患者。残る24人は指導医が判定していました。 28人のうち1人は聖マリアンナ医大病院に入院し、27人は別の病院でした。現在も入院中の患者はいません。聖マリアンナ医大病院側は4月15日、措置入院に「不正取得の11人は関わっていなかった」とし、指導医については触れていなかった。4月16日になって「内部調査を院内に限っていた。他の病院に入院した患者については記録がないため、確認していない」と説明しました。大学と病院側は調査委員会で事実関係を調べています。川崎市健康福祉局の坂元昇医務監は「人権に関わる重大な問題であり、病院に対して厳正に対処していく」としています。
塩崎恭久厚生労働相は、「検証結果を受けて、厳正に対処していかなければならないと思う」と述べられ、「同様の事が起きているかどうか気になる。調査をしっかり行なうともに、チェック体制を強化し、再発防止を徹底することで精神保健指定医制度に対する国民の信頼を回復しなければならない」と力説されました。

塩崎恭久厚生労働相がおっしゃるように谷も同様の事が起きていないかどうか、起きていないと断言できかねるところが多いにあると思います。またこのような一部の不正によりまた正当に行なっている医療機関におけるチェック体制の強化などの業務負担が増えること、規制ができることについて、病院経営が厳しくなってきている中、医療に集中できる適切な環境整備を抜本的に行なっていかなければ、所詮いたちごっこでいつまでたっても無駄な作業に手を煩わされることが増えていく一方です。

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脱線事故当時の搬送治療の映像 兵庫医科大

2005年に尼崎JR脱線事故が起き、113人が搬送された兵庫医科大 (兵庫県西宮市)が事故当日、 救急患者の受け入れから治療までの様子を、約1時間40分にわたる映像や約130枚の写真で記録していました。厚生労働省によると、大規模事故の搬送や治療の様子が映像で記録されているのは珍しいと述べており、救急対応をめぐる課題を検証する資料として注目されそうです。






 大学によると、映像はこれまで講義や論文など主に研究目的で使われ、広く公開されてきませんでした。4月25日で事故から10年になり、風化防止や啓発などを目的に講演会などでも一部の映像を使い始めていました。映像を検証した小谷穣治主任教授によると、現場から最も近い災害拠点病院だったため、無制限で患者を受け入れました。治療は訓練通りに進んだが、映像からは課題も浮かび上がりました。
一つは負傷者の治療より警察の聴取が優先されたケースです。命に別条はないが入院が必要な負傷者グループには、治療方針が決まるまで院内の椅子で固まって待機を依頼しました。だが聴取対象になり、治療が滞りました。
 また現場から一般の人の自家用車で搬送されてきた負傷者2人が到着したシーンでは、付添人がおらず、到着までに重傷者の男性1人が心肺停止状態になりました。迎えた医師らが異変に気付き、専門用語で「心臓止まっている」と大声を上げて、急いで治療に当たりました。しかしその男性はその後亡くなりました。
 小谷主任教授は 「医療関係者でなくても、1人付き添っていれば急変に気付いて蘇生措置ができていた。重要な教訓としなくてはならない」と話されました。

居た堪れない事故は今後起きないように安全に対して最善を尽くすことは、どの業界でも同じことであるとは思いますが、今回の起きたケースを教訓として、訓練のスキル向上に貢献させることも必要であると思います。

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7対1届け出病床の減少

2014年11月時点の一般病棟7対1入院基本料の届け出病床は36万6510床で、2014年5月時点と比べ7558床減ったことが日本アルトマーク（東京都中央区）の調査で分かりました。日本アルトマークが半年ごとに実施する調査では、同入院基本料の届け出病床数の減少は2回連続となりました。

日本アルトマークによると、2014年11月時点で一般病棟入院基本料を届け出ていた病院数は5123施設（前回調査比56施設減）でした。そのうち7対1は1551施設（前回調査比68施設減）でした。そのほか、10対1が2153施設（前回調査比34施設増）、13対1が412施設（前回調査比9施設増）、15対1が866施設（前回調査比22施設減）などと実態が判明致しました。

　一方、病床数は7対1が最多の36万6510床で、前回調査から減ったものの一般病棟入院基本料の届け出病床の約6割を占めていました。10対1は17万8486床で、前回調査と比べ1万601床も減少していました。13対1は2万2404床（同120床減）、15対1は4万5629床（同1694床減）でした。

一方、2014年11月時点で地域包括ケア病棟入院料か同入院医療管理料を届け出ていた病院は895施設でした。届け出病床は計2万3790床で、2014年5月時点と比べ2万1070床の増加となりました。このうち、点数が高い同入院料1か同入院医療管理料1の届け出病床は2万2125床（同1万9714床増）でした。

ワイングラス型からヤクルト型への適正な移行に向けて７対１の厳格化はさらに進むと思います。まだまだ高度急性期にあたる病床が多いという見方がなされています。ただ、これから看護体制による診療報酬の区分というのは、そもそもうまく調整できなかったという反省から見直される可能性も高く、そうなると今後はC1の点数を意識した運営コントロールが必要であると思います。もちろんそのために適正な看護配置は必要ですが、ただ、これから人口減少の社会に対応した適正な医療体制を各地域で完結していかなければならず、まだまだ道は険しいです。

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