複数の医療機能で幅広く 看護部長の目線

日本看護協会が全国の看護部長に自院が今後地域で担う最も重要な役割について聞いたところ、最多の回答は「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」で全体の26.6%を占めました。病床規模別に見ると「99床以下」の小規模な病院でも同じ回答が20.4%で最も多い状況でした。日看協が2013年度の看護職員の需給状況を調べた「2014年病院における看護職員需給状況調査」の結果速報で明らかにしました。






 この設問を例年の調査項目に追加して調べました。 同調査は全国8603病院の看護部長に調査票を配布し、4016病院から回答を得ました。有効回収率は46.7%でした。回答を得た病院の設置主体別の内訳は、医療法人56.4%、都道府県・市町村14.0%、一般社団法人などその他3.7%、社会福祉法人3.0%などでした。病床規模別では、「99床以下」29.1%、「100～199床」32.2%、「200～299床」15.1%、「300～399床」10.4％、「400～499床」5.5%、 「500床以上」7.0%などとなっています。
自院の役割については「主に高度・専門的な入院医療を提供し、重度の急性期疾患に対応する」「主に急性期疾患で入院医療が必要な患者や、比較的軽度な急性期忠者に対応する」「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」など9つの選択肢から1つを選ぶよう求めました。全体で2番目に多いのは「長期にわたり療養が必要な疾患・障害のある患者に対応する」(14.9%)で、以下「主に急性期疾患で入院医療が必要な患者や、比較的軽度な急性期患者に対応する」(14.7%)、「急性期病院の後方支援やリハビリテーションの機能をもち、在宅復帰をめざす患者に対応する」(12.3%)などと続きました。結果速報では病床機能別の回答割合も示しました。
今回の同調査では定年到達者の勤務延長・再雇用制度の有無や適用状況などについても調べました。勤務延長制度がある病院は全体の20,0%で、このうち7.8%は上限年齢の定めがないとの回答でした。再雇用制度がある病院は全体の85.9%で、18.6%が上限年齢を定めていません。
例年調査している離職率は、常勤看護職員が11.0%で、前年度と比べて横ばいでした。新卒看護職員は前年度比0.4ポイント減の7.5%でした。都道府県別に常勤離職率を見ると、東京都 (14.6%)、 神奈川県 (14.0%)、 大阪府 (13.9%)、 兵庫県 (13.3%)、 千葉県 (12.8%)などの順で高かい状況でした。10%以上は18都道府県に及びました。新卒離職率は、愛媛県(10.9%)、栃木県 (10.6％)、大阪府(10.2%)、香川県(10.1%)、山口県(10.0%) などの順で高い状況でした。

今まさに各病院では地域医療構想における各病院の役割とポジショニングが検討されていることと思いますが、経営幹部では見えていない、患者さんに一番近い看護の目から見た自院の役割というのは、ある意味地域包括ケア病棟を持った病院なのでしょう。確かに「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」まで言ってしまうとそれではすべてではないか、地域全体での包括ではないでしょって言われそうですが、その実現のためには、ホールディング型医療法人なのでしょうか。

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急性期と回復期の境界

厚生労働省の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長=遠藤久夫・学習院大経済学部長)は12月25日、医療需要を推計する際に、高度急性期から慢性期の4つの機能で分ける境界点の考え方について議論しました。この中で、病床必要量の推計手法の検討を進めている産業医科大教授の松田晋哉構成員は、「急性期と回復期の境界点」(C2)について、患者の1日当たりの診療報酬から入院基本料とリハビリテーション料を除いた出来高点数が「500～1000点」が目安の1つになるとの検討状況を明らかにしました。






地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会は、DPCデータと「レセプト情報・特定健診等情報データベース」(NDB)を使って各患者の1日ごとの医療資源投入量を計算し、高度急性期、急性期、回復期、慢性期ごとの4つの患者数の推計手法に関する検討を進めている。病床数の必要量は患者数を推計した上で計算します。
松田構成員は、C2について、患者の1日当たりの診療報酬から入院基本料とリハビリテーション料を除いた出来高点数が「500～1000点のどこかになる」と説明されました。その上で「臨床家のご意見も聞きながら決めていく。あくまでもある程度マクロで推計するための値をどこにするかの議論であるということをご理解いただきたい」とも述べられました。また、「高度急性期と急性期の境界点」(Cl)について「3000点程度」との認識も示されました。一方、「回復期と慢性期・在宅医療等の境界点」(C3)についての具体的言及はありませんでした。 C2については、複数の構成員から低めに設定すべきとの意見が出ました。日本医師会副会長の中川俊男構成員は「1000点よりも大幅に低めのほうがいい。13対1や15対1でも急性期機能を担っている」と指摘しました。さらに「2025年に向けて、地域の医療資源との関係などで徐々に収れんされるようにすべき」とし、現時点で「境界点の点数を出すのは極めて拙速だ」と主張しました。
日本医療法人協会会長代行の加納繁照構成員は「患者の状態が安定化していれば500点くらいが妥当だ。根拠が必要であれば積算を示したい」と述べられました。全国自治体病院協議会長の邊見公雄構成員も「C2は低めのほうがいいのではないか」との見方を示されました。
別途指標を設定する「慢性期と在宅医療等」の推計手法も検討しました。厚生労働省は、2025年に向けた在宅医療の充実で、療養病床の入院受療率が低下することを前提にした推計を提案しました。その上で、療養病床の入院受療率に地域差がある現状を踏まえ、在宅医療や介護施設などの整備見込みを反映して、地域が目標補正できる手法を採用すべきとの考えを示しました。目標補正については、全ての地域で受療率を最小レベルにまで低下させる、全国の受療率を最小値から中央値までの範囲に低下させる、の2案を示しました。構成員からは、「目標補正の2案とも現実的ではない」「受療率を20対1と25対1に分けたデータを示すべき」との意見や、受療率で地域差が生じている要因分析を求める意見や、受療率以外の要素も考慮することを求める意見などが出ました。

病床機能報告の速報結果も聞こえてきている中で、各病院はこれからどのように特化していくべきか病院長を中心に経営幹部が検討に検討をかさねていることではないでしょうか。医療の意義は、患者の身体に対するケアであり、患者中心の公共的なライフラインでもあるため、地域の医療の需給バランスなどを考慮したうえで進めなければならず、地域医療構想の協議が進めば少しクリアになっていくのでしょうか。ただ虎視眈々と自らの方針・戦略に沿って進めている病院もあることから、ただ待っていても最良ではないため、まずは今回のC1やC2の目安を参考に検討していかざるを得ないでしょう。

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病床機能報告75%が 急性期と 回答

日本病院会の定例会見が11月25日に開かれ、11月14日に締め切った病床機能報告制度に関する緊急調査の結果を発表しました。回答施設の75%が急性期病棟を申告し、そのうち2025年も急性期医療を提供していると考えている割合は63%に達しており、依然として急性期医療中心の医療提供体制を意識している現場の実態が明らかになりました。






堺常雄会長は、調査結果について「これから精査する予定ですが、急性期から回復期、慢性期への病床機能分化を進めるためには、回復期などに移行した場合に病院経営が維持できるかが見えにくいのではないか。それが、急性期病床の申告が高い傾向に現れているのではないか」との見方を示しました。
日本病院会の緊急調査は、11月に2351病院を対象に行ったもので、979病院が回答しました。そのうち有効回答数は806病院で回答率は34.3%になり、2025年の対応に関する質問には447病院が回答しました。
堺常雄会長は「7対1病床と同様、高度急性期、急性期を行いたいとする病院がまだまだ多 く、回復期、慢性期の申告は少ない」と説明されました。その上で「今回の緊急調査で明らかになった急性期中心の病床区分の実態と、厚生労働省が求めている (高度急性期18万床、一般急性期35万床、亜急性期・回復期など26万床、慢性期28万床などの)病 床区分にはかなり大きな乖離があります。厚生労働省が想定する回復期、慢性期などの必要病床数が妥当なのか。その根拠を示していただき議論できるようになれば、厚生労働省と現場との意思疎通ができるのではないか」と述べられました。

どこの医療機関も今回は悩みながら報告をしたのではないでしょうか。ここで一度急性期から降りてしまうともう戻れないのではないかという危機感と、亜急性期・回復期で病院運営が円滑に行える目処がみえない不安感があると思います。ただ急性期はこれからもっと締め付けが厳しくなることは想定されています。国の誘導施策も効果はありますが、一方だけの誘導だけでなく、どちらの選択肢でも病院運営が円滑に進められる目測がたてば異なった報告へとなるのではないでしょうか。締め付けだけでは、新たな一歩を踏み出す決断はしかねるのは当然だと感じます。

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