地域包括ケア病棟は、在宅患者のレスパイト機能も

産業医大公衆衛生学教室の松田晋哉教授は3月1日 、全日本病院協会の経営セミナーで講演し、急性期病床の受け皿として2014年度診療報酬改定で新設された地域包括ケア病棟について、今後の増加が見込まれる「高齢者の肺炎、骨折への救急対応や、重症度の高い在宅患者を支援するためのレスパイト機能」などが必要との見方を強調しました。






 地域包括ケア病棟入院料の評価は、2014年度改定の付帯意見でも病床機能報告制度を踏 まえ引き続きの検討課題となっており、中医協でも今後の調査や検証結果を踏まえた次期改定での対応が議論される見通しです。松田教授は、東京都や石川県の各医療圏の診療実績データ等を引用しながら、今後ニーズが高まる疾病として肺炎、骨折、脳血管系疾患の3疾病を指摘しました。「脳血管系疾患は医療計画でも対応してきたが、骨折、肺炎は取り上げていなかった。確実に今後増えるので、認知症などの合併症患者の急性期対応をどうするかが課題」としました。介護施設でも予防対策を進めなければ、拡大するニーズに対応できないとし、2018年度から同時に始まる医療計画と介護保険事業計画、さらには地域医療構想との整合性が求められるとしました。さらに、松田教授は、東京都などの診療実績データから、都心部など療養病床が不足している地域では、重症度の高い患者に在宅療養で対応する状況が想定されることを説明されました。その上で「今の訪問看護ステーションの体制では無理でしょう。(病院からの) 訪問看護でないと重症度の高い在宅患者ケアは支え切れない。こうした患者への対応も地域包括ケア病棟の役割ではないか」との見方を示しました。

地域医療構想において、国からは医療費抑制のための在宅医療への誘導が進む中、その実現に向けてはまだまだ険しい道のりであると感じます。確かに、理想像を言えば、間違ってはいませんが、ただそれぞれの機能が充分に発揮できるのかということが一つ重要な点ではないでしょうか。各機能が連携し発揮するためには、その潤滑油の存在が必要不可欠です。それを担うのは、地域包括ケア病棟であり、訪問看護であれば、それぞれの担わなければならない領域というのは非常に広くなります。広げるがあまり浅くならないように、しっかりした仕組みづくりを先に行なわなければ、実現は厳しいのではないでしょうか。

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急性期と回復期の境界

厚生労働省の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長=遠藤久夫・学習院大経済学部長)は12月25日、医療需要を推計する際に、高度急性期から慢性期の4つの機能で分ける境界点の考え方について議論しました。この中で、病床必要量の推計手法の検討を進めている産業医科大教授の松田晋哉構成員は、「急性期と回復期の境界点」(C2)について、患者の1日当たりの診療報酬から入院基本料とリハビリテーション料を除いた出来高点数が「500～1000点」が目安の1つになるとの検討状況を明らかにしました。






地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会は、DPCデータと「レセプト情報・特定健診等情報データベース」(NDB)を使って各患者の1日ごとの医療資源投入量を計算し、高度急性期、急性期、回復期、慢性期ごとの4つの患者数の推計手法に関する検討を進めている。病床数の必要量は患者数を推計した上で計算します。
松田構成員は、C2について、患者の1日当たりの診療報酬から入院基本料とリハビリテーション料を除いた出来高点数が「500～1000点のどこかになる」と説明されました。その上で「臨床家のご意見も聞きながら決めていく。あくまでもある程度マクロで推計するための値をどこにするかの議論であるということをご理解いただきたい」とも述べられました。また、「高度急性期と急性期の境界点」(Cl)について「3000点程度」との認識も示されました。一方、「回復期と慢性期・在宅医療等の境界点」(C3)についての具体的言及はありませんでした。 C2については、複数の構成員から低めに設定すべきとの意見が出ました。日本医師会副会長の中川俊男構成員は「1000点よりも大幅に低めのほうがいい。13対1や15対1でも急性期機能を担っている」と指摘しました。さらに「2025年に向けて、地域の医療資源との関係などで徐々に収れんされるようにすべき」とし、現時点で「境界点の点数を出すのは極めて拙速だ」と主張しました。
日本医療法人協会会長代行の加納繁照構成員は「患者の状態が安定化していれば500点くらいが妥当だ。根拠が必要であれば積算を示したい」と述べられました。全国自治体病院協議会長の邊見公雄構成員も「C2は低めのほうがいいのではないか」との見方を示されました。
別途指標を設定する「慢性期と在宅医療等」の推計手法も検討しました。厚生労働省は、2025年に向けた在宅医療の充実で、療養病床の入院受療率が低下することを前提にした推計を提案しました。その上で、療養病床の入院受療率に地域差がある現状を踏まえ、在宅医療や介護施設などの整備見込みを反映して、地域が目標補正できる手法を採用すべきとの考えを示しました。目標補正については、全ての地域で受療率を最小レベルにまで低下させる、全国の受療率を最小値から中央値までの範囲に低下させる、の2案を示しました。構成員からは、「目標補正の2案とも現実的ではない」「受療率を20対1と25対1に分けたデータを示すべき」との意見や、受療率で地域差が生じている要因分析を求める意見や、受療率以外の要素も考慮することを求める意見などが出ました。

病床機能報告の速報結果も聞こえてきている中で、各病院はこれからどのように特化していくべきか病院長を中心に経営幹部が検討に検討をかさねていることではないでしょうか。医療の意義は、患者の身体に対するケアであり、患者中心の公共的なライフラインでもあるため、地域の医療の需給バランスなどを考慮したうえで進めなければならず、地域医療構想の協議が進めば少しクリアになっていくのでしょうか。ただ虎視眈々と自らの方針・戦略に沿って進めている病院もあることから、ただ待っていても最良ではないため、まずは今回のC1やC2の目安を参考に検討していかざるを得ないでしょう。

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医療費の目標設定へ

政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」(会長=永井良三・自治医科大学長)は、都道府県が医療費の水準や標準的な病床数を設定するための算定式案を2014年度内にも取りまとめる方向です。8月11日に非公開で開いた初会合後に記者会見した永井会長らが明らかにしました。
政府が6月に閣議決定した骨太の方針2014では、医療費の水準や医療の提供に関する目標を設定する方針が示されました。「国において、都道府県が目標設定するための標準的な算定式を示す」とも明記されました。ただ、時期についての言及はありませんでした。







8月11日の初会合では、ワーキンググループ (WGの構成員：佐藤主光(一橋大国際・公共政策大学院教授)、 筒井孝子(兵庫県立大大学院教授)、土居丈朗(慶応大教授)、伏見清秀(東京医科歯科大大学院教授)、 藤森研司(東北大大学院教授)、 松田晋哉 (産業医科大教授))の設置を決めました。会見に同席した松田主査は「まずは望ましい医療提供体制とは何かを検証し、医療提供体制を適正化するための仕組みを検討していく」と説明されました。
「それを踏まえ、どのような医療費水準が望ましいかということを、いくつかのシナリオを基に、ある程度の幅を持って推計していきたいと考えています」と述べられました。「2次医療圏単位で、高度急性期・一般急性期・回復期・療養の各病床、外来、在宅と分けて、将来のポリュームを推計するための手法を考えます」とも述べられました。

永井会長は会見で「WGでの検討成果を踏まえ、今後の作業工程表を策定します」と表明されました。「地域横断的な情報の活用方策の具体化や、データの加工、分析の手法、枠組みの標準化などといった横展開が計画的に進められることになります」と述べられました。専門調査会は秋以降、集中的に審議し、年内にも一定の方向性を示す予定です。

介護保険に関する情報を活用する方策については、永井会長が「介護のデータは必ずしも十分ではありません」と指摘されました。「提供体制とコストの関係については、医療と同じようにサービス内容にまで踏み込んで情報を集めることをまずやってみることになるの
ではないでしょうか」と述べられ、集計できるデータの内容を把握して活用方策を検討するとの方向性を示されました。
 これから各都道府県で練っていく地域医療ビジョンの検討のベースが組み立てられていきます。各都道府県も始めてのことですので、おそらくほぼ描かれたシナリオ通りにビジョンは固まっていくことになると思います。過剰に膨れすぎた7対1の急性期病院がどのように地域で役割を担っていくのか、決断の時です。

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