DPCの組織的なアップコーディングに、是正勧告

DPCの診断群分類を決める際、組織的にアップコーディングをするなど不適切な事例には、国が是正勧告などを行うべきであると、5月27日に開かれた中央社会保険医療協議会の診療報酬基本問題小委員会で、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）は強く求めました。






中医協の下部組織である診療報酬調査専門組織「DPC評価分科会」では、精神科病床がないなど機能の低いI群病院について機能評価係数IIで対応する、「適切なコーディングに関する委員会」の開催頻度を増やす、などの方針を固めていて、5月27日の小委に報告され、了承されています。　このうち適正なコーディングについては、「一部の病院ではミスコーディングが多い」との指摘があったことから、DPC評価分科会でヒアリング調査を行い、その結果を基に固めたものになります。
　DPC対象病院におけるミスコーディングの割合は平均0.66％と低い中、「ミスコーディングによって収益がプラスになる」のはその半数（49.9％）にとどまります。
　しかし、ヒアリング調査の対象となった病院ではミスコーディングの割合が2.7－3.7％と高く、その上「収益がプラスになる」ものが85.5－98.8％と大半を占めておりました。
　この状況について白川委員は、「不適切なアップコーディングを組織的に行っているように見える。こういった病院には、ペナルティーとまではいかないまでも、厳しく是正勧告を行うような仕組みを作る必要がある」と述べ、厚生労働省に対応を強く求めました。
　この要望に対する明確な答えは示されませんでしたが、厚労省保険局医療課の担当者は会合終了後に「DPC評価分科会に白川委員の意見を伝え、検討してもらうことになると思う」と見通しています。

不適切なアップコーディングは確かに問題かもしれませんが、本来請求できる額を請求できていなかったらそれは病院の経営の大きく影響します。損益分岐点付近をさまよっている病院にとっては過誤も大きな痛手です。それでも見解の違いはしっかり正さなければなりませんし、医療事務が誤まった見解のままではせっかくの現場の汗が徒労に終わってしまいます。適正化は足元から行なっていかなければならないです。

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地域で重要な機能・役割を果たす病院が、DPCのII群では

厚生労働省保険局医療課の佐々木健企画官は「DPCのII群には、地域で重要な役割を担っている病院がなるべきだ」との考えを強調しました。さらに佐々木企画官は、「『この病院は地域で基幹的な役割を担っている。』と都道府県が考えているのであれば、その点を協議し、II群病院として評価することが妥当ではないか」との考え方も示されました。






佐々木企画官はまず「DPCのII群は高度急性期を担う」という発言は、個人的な見解であると説明しました。　その上で、「まず都道府県が、地域のどの病院にどういう機能・役割を果たしてほしいかを決めていただきたい。それが例えば高度急性期であり『重要な役割を担っている』ということならその点を協議し、DPCのII群として評価するのが好ましいのではないか」との考えを強調されました。
　また、地域医療構想における「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」は病棟単位で設定するものですが、DPC病院のII群は病院単位で決まります。この点について、「病棟単位」と「病院単位」との視点の違いがあるとの考えも示されました。
また、次回の診療報酬改定に向けて「精神病床がないI群病院についても機能評価係数IIでの対応を検討する」と紹介しました。
　この点について佐々木企画官は、「II群においても、診療密度などの基準こそ満たしているが、地域で重要な機能・役割を担っているとは言い切れない病院もあるかもしれない。そうした点に着目して機能評価係数IIで対応することを検討してはどうか」との考えを説明されました。
　I群において「精神病床の有無」に着目した理由の1つとして「きちんと確認できる指標である」点が挙げられています。「様式1」などに項目を追加して確認することになれば、DPC病院側の負担が増えます。そのため、簡便に確認できるものを指標としています。

高度急性期・DPCⅡ群、この二つは多くの7対1のDPC３群の民間の急性期病院が目指している一つの目標でもあると思います。公立病院や自治体病院がゆったりとした体制で税金による交付金で地域の医療提供を怠ってきた分を、民間病院は代わりに担ってきたところも多くあると思います。また地方によっては、公立病院や自治体病院すら存在しない地域の医療を担ってきたこともあるでしょう。そこがDPCⅡ群となるべきという佐々木企画官のお考えは、厚労省の見解に一石を投じることとなってくれるでしょうか。

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診療報酬改定で要望 全国自治体病院協議会

全国自治体病院協議会（全自病）は４月9日、来年度の診療報酬改定に向けた要望に、中山間地域の中小病院の算定要件の緩和や消費税への対応方法などを盛り込む考えを明らかにしました。






全国自治体病院協議会によりますと、医師部門では、これまでに出来高で4項目、DPCで5項目の提言がまとまったといいます。出来高では、地域医療で重要な役割を担っている中山間地域等での中小病院の健全な医療提供体制を確保するため、算定要件の緩和などを求めるといいます。
　このほか、エビデンスに基づく積算の上、コストに見合う点数を設定することに加え、医療機関における消費税負担は診療報酬以外で対応する・極めて少数の施設しか取得できない施設基準は設定しないといった提言を盛り込む見通しです。
　また、DPCの項目では、基礎係数における診療機能の評価で、外科系だけでなく、内科系の技術の評価を行うことなどを求めるといいます。

これから来年度の診療報酬改定に向けて、また騒がしくなり皆がアンテナを高く情報収集に走るようになります。中山間地域の中小病院の算定要件の緩和は、よい考えだと感じます。正直、全国的な平均で見てしまうと収益性が厳しいことは周知の事実であります。ただこれも、どこで線を引くかがとても大きなポイントになることは間違いなく、そうなると実現も難しいのかと感じるところがあります。

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7対1堅持も、空床対策は死活問題 筑波メディカルセンター病院

茨城県つくば市の筑波メディカルセンター病院(413床、平均在院日数は11.7日)は、2014年度診療報酬改定でDPCの医療機関群がⅡ群からⅢ群に移りました。しかし、7対1は堅持し、地域の急性期医療を担っていくとの基本方針を決めました。

筑波メディカルセンター病院の中山和則事務部長は、「10月には病床機能報告制度が動き出します。報告内容には病棟単位での患者数の記載が入っており、その病棟からレセブトが上がってこなければ、稼動していないことが明確となります。今後、空床化対策は病院にとって死活問題になっていきます」として、「周辺病院の変化を見ながら、病院が地域医療の中で果たすべき機能を再確認していきたいです」と述べられました。






さらに中山事務部長は「筑波メディカルセンター病院は循環器系の患者が多いけれど、在院 日数が格段に短くなってきています。例えば在院日数2週間の心臓手術が、ステント治療で1週間程度で退院となっています。ICUを使う期間も短くなり、患者にとっては福音ですが、病院経営にとっては大きな課題です」と指摘されました。「外科手術だけでなく内科系治療への適切な評価を、次期診療報酬改定では具体化してもらいたいです」と求められました。

一方、筑波メディカルセンター病院では今年度から、給与体系を従来の人事院勧告に沿った体系から病院独自の俸給制度に改編しました。中山事務部長は「近年の診療報酬改定を見ても、今後、右肩上がりで推移していくことは考えられません。右肩上がりになっている人事院勧告に準じていくことには限界を感じてきました。3年前から病院独自の俸給制度の検討を進めてきました」と述べられました。   多くの7対１病院が急性期としての役割を担っていこうと、高度急性期を目指したり、DPCⅡ群を目指したりとされているところではないでしょうか。地域の環境やニーズを考慮して地域包括ケア病棟として役割を担おうと舵を切っている病院もあります。その中で、DPCⅢ群に移った筑波メディカルセンター病院の決断というのは、ある意味で多くの病院にとって励みにもなっているのではないでしょうか。どのような算定がされようとも、されなくても、地域の為に必要な医療を提供するために特化していく。それが本来の姿勢でしょう。その取組みが認められて、病院の機能が評価され、加算等が算定されるというべきです。それが逆転した発想で自院の病床機能を検討している多くの病院が多いことが、本来のあるべき医療の姿から逸れていってしまった所以ではないでしょうか。確かにキレイ事だけで病院経営ができるほど甘いご時世ではありません。ただ、その心はそのようにありたいものです。

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