84億円の赤字要因は2014年度改定と消費増税 国立大学附属病院

国立大学附属病院長会議は6月22日の会見で、国立大学42大学43病院における2014年度収支決算での84億円の赤字見通しについて、2014年度診療報酬改定におけるDPC係数や手術料の引き下げや、同時に実施された消費税率の引き上げに伴う診療報酬での不十分な補填などが赤字要因になっているとの分析結果をあらためて明らかにしました。






病院長会議によると、42大学43病院の収支決算では約84億円の赤字を見込んでおり、その内訳は診療報酬マイナス改定による影響額が約23億円、消費増税の影響額が約54億円などとしました。実際に収支差し引きでマイナスとなる病院は22病院、その内、収支差が5億円を超える病院は9病院でした。平均すると1病院当たり平均2億円の減収になるとしました。この影響で、設備備品費が前年度比較で約87億円の減額になっているとしました。山本修一常置委員長(千葉大医学部付属病院長)は「消費税の補填が不十分なために発生した54億円のマイナス影響は2015年、2016年と確実に続く。もはや経営努力の範疇の問題ではない。高度医療を提供している大学病院が設備投資できない状況は、日本の医療に与える影響も少なくないのではないか。極めて厳しい状況だ」と強調されました。さらに、病院長会議では、2014年度診療報酬改定ではDPC係数や手術料の引き下げが大きな要因になると分析しました。石黒直樹氏(名古屋大医学部付属病院長)は、2016年度改定に向け、DPCにおける暫定調整係数の基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置き換えが不十分との厚生労働省の調査結果などを踏まえ 「今後、われわれもDPCにおける調整係数について調査したい」との考えを示しました。
一方、山本常置委員長は、消費増税への対応について「2017年4月に税率が引き上げられる時に、課税あるいは現行の診療報酬による補填など選択肢がある。ただ、直近の課題としては、補填が不十分な状態が続いていくことから、何らかの対応を講じてもらえるか、各方面に働きかけていきたい」と述べ、再増税までに何らかの支援策が不可欠との認識を示しました。このほか、会見では「国立大学附属病院長会議将来像実現化年次報告2014/行動計画2015」についても報告しました。

2014年度の改定と消費増税は国立大学付属病院に限らず市中病院も厳しいインパクトがありました。また次回の改定も厳しくなることは避けられず、本当に地域の健康を守っていける病院は存続できるのでしょうか。何か、抜本的な改革が必要ではあると思いますが、それによって伴う痛みも大きなものである覚悟が必要なのでしょう。

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診療報酬改定に向けて

2016年度の診療報酬改定に向けて、厚生労働省は9月10日、中央社会保険医療協議会の総会と診療報酬基本問題小委員会を相次いで開き、入院医療をテーマに議論を行いました。下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で実施された入院医療の実態調査結果も報告され、次期改定に向けて早くも論点が明確になってきています。






この日のテーマは、（1）急性期入院医療（2）地域包括ケア病棟・在宅復帰の促進―の2点でした。
　急性期入院医療については、主に7対1一般病棟をターゲットに「より急性期にふさわしい病棟」の評価に向けた検討が進められました。
　7対1一般病棟は、創設当初2－3万床程度と見込まれましたが、2014年3月には約38万400床と膨大な数の届け出がなされました。ここには「急性期にふさわしくない病棟・病床も含まれているのではないか」との指摘があり、2012年度、2014年度の診療報酬改定で施設基準の厳格化（平均在院日数の短縮や、重症度、医療・看護必要度の見直しなど）が行われています。
　厳格化の影響で7対1病床数は減少し始め、2014年10月には約1万4000床減の36万6200床になったことは既報のとおりです。10日に厚生労働省が発表した資料によると、7対1病床はさらに減少し、今年4月時点で36万3900床となっています（26年10月から約2300床減少）。届け出病院数は、2015年4月時点で約1530施設になりました。
厳格化の中で、病院が「もっとも厳しい」と考えているのは「重症度、医療・看護必要度」の見直しのようです。ただし、「重症度、医療・看護必要度」のA項目2点以上・B項目3点以上の患者が15％以上という基準を満たす患者の割合は、全体で見ると26年度改定の前後で大きな変化は見られません。
この点に関連して、白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）ら支払側委員からは「重症度、医療・看護必要度の基準を満たす15％以外の、つまり残りの85％の患者の状態像はどのようなものなのかを知りたい」との要望が出されました。白川委員は、「7対1病床数は減少しているが、我々の想定にははるかに及ばない。次期改定に向けて施設基準や算定要件の厳格化が必要と考えている」とも述べ、急性期、とりわけ7対1病棟の入院患者の実態を明らかにすべきと求めました。
　しかし診療側の中川俊男委員（日本医師会副会長）は、「大学病院の入院患者であっても、治療を継続する中で状態が改善していく。すべての入院患者のうち重症度、医療・看護必要度を満たす患者が15％以上いるという基準は決して緩くはない。わが国では『状態が改善したので、すぐに転院』とはならない。そこが日本の医療の良さである」と述べ、「7対1に不適切な入院があるとすれば問題だが、我々はそうは考えていない」と強く反論しました。
　次期改定でも「7対1の施設基準」が最重要テーマの1つになると予想されており、早くも診療側と支払側の間で火花が飛んでいます。
厚生労働省は「7対1病院が、ほかにどのような入院料を届け出ているのか」を病床規模別に調べています。それによると、特定機能病院や500床以上の大病院では「特定集中治療室管理用」や「救命救急入院料」が多く、200床未満の中小病院では「地域包括ケア病棟」「回復期リハ病棟」「療養病棟」などが多くなっています。10対1病院でも同様の傾向があります。
ただし、大病院の中にも「地域包括ケア病棟」や「回復期リハ病棟」を届け出ている所もあります。これについて、診療側の鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は「大病院は高度急性期や急性期に特化すべきだ。病床稼働率維持のために地域包括ケア病棟などに転換することは、適正な地域連携を阻害する。稼働率維持はダウンサイジングで対応すべき」と述べ、「自治体病院の急性期病床数削減」や、「大病院における地域包括ケア届け出の制限」などを検討すべきと主張しました。一方で鈴木委員は「大病院が急性期に特化できるよう、特定集中治療室管理料や総合入院体制加算を手厚く評価すべき」とも付言しています。鈴木委員は、機能分化を「病院単位」で行うべきと考えているようです。
　もっとも万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）は、「病院単位の機能分化もあるが、病床機能報告制度などを考えれば、別の機能分化の形態もある」と述べ、大病院のケアミックスに理解を示しています。
　診療側の中でも「機能分化」の考え方に温度差があることが分かり、次期改定はもとより、医療提供体制の再編に向けてどのような動きがあるのか注目されます。
地域包括ケア病棟については、厚生労働省から「2015年4月時点で約1170施設から、約3万1700床の届け出があった」ことが報告されました。2014年10月時点で約920施設・2万4600床の届け出なので、順調に整備が進んでいると言えそうです。
ただし、厚生労働省保険局医療課の宮嵜雅則課長は「地域包括ケア病棟での受け入れが、特定の状態の患者（骨折・外傷など）に集中する傾向が見られる」と指摘し、地域包括ケアシステムの中で期待される役割を踏まえて「病態がより複雑な患者」や「在宅復帰が困難な患者」の診療に関する評価のあり方を検討してはどうかと提案しました。
この点に関連し、万代委員は「地域包括ケア病棟には、▽急性期後の患者受け入れ▽在宅復帰支援▽救急患者の受け入れ―という3つの役割が期待されているが、手術料が包括されているので、救急患者の受け入れを躊躇する病院もある。手術や高額な医薬品などは出来高算定とする方向で検討してほしい」と求めています。
　複雑な病態の患者に適切な診療を行うという点に鑑みて、万代委員の提案は、今後、重要な論点となりそうです。
退院支援は、在院日数短縮が進む中で、多くの病院が苦労されているテーマの1つでしょう。7対1病棟や地域包括ケア病棟には施設基準として「在宅復帰率」が導入され、療養病棟1には「在宅復帰機能強化加算」が新設されるなど、厚生労働省も「退院支援」「在宅復帰支援」に力を入れていることが分かります。
この点、厚生労働省は「入院時に、早期退院に向けた多職種カンファレンスを実施する施設が多い」という調査結果を報告しました。しかも、この取り組みを実施する施設では、実施していない施設に比べて在院日数が短いことも明らかになっています。
厚生労働省保険局医療課の担当者は「カンファレンスと在院日数との因果関係は不明」と前置きした上で、「在院日数に差があるのは事実である。特に、回復期リハ病棟や療養病棟では在院日数がかなり短くなっている」と説明しています。
　宮嵜課長は、こうした状況を踏まえて「在宅復帰を支援するための院内の体制や、ほかの施設との連携の推進」を次期改定に向けた重要論点の1つに位置付けました。
　なお、医学的な理由以外で退院が困難な患者では「食事・排泄・移動などの介護」が必要なケースが多くなっています。この点、回復期リハ病棟や地域包括ケア病棟では「経口摂取できない患者」の受け入れ割合が低く、クリームスキミングが生じている可能性も疑われます。
在宅復帰支援に向けて、前述の「多職種による退院カンファレンス」の評価や、地域包括ケア病棟などの施設基準への「経口摂取困難な患者受け入れ実績」導入などが検討される可能性があります。

2016年の診療報酬改定はマイナス改定が予測されています。特に7対1の急性期病院においては厳しい改定となることでしょう。また地域医療構想にむけた病床機能報告で病院内の情報も外に出てきました。これから本当に地域において存在感を発揮した病院であり続けるためには、転換の時期なのかもしれませんが、多くの医療機関は現状にしがみついていくのでしょうか。

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診療報酬改定で要望 全国自治体病院協議会

全国自治体病院協議会（全自病）は４月9日、来年度の診療報酬改定に向けた要望に、中山間地域の中小病院の算定要件の緩和や消費税への対応方法などを盛り込む考えを明らかにしました。






全国自治体病院協議会によりますと、医師部門では、これまでに出来高で4項目、DPCで5項目の提言がまとまったといいます。出来高では、地域医療で重要な役割を担っている中山間地域等での中小病院の健全な医療提供体制を確保するため、算定要件の緩和などを求めるといいます。
　このほか、エビデンスに基づく積算の上、コストに見合う点数を設定することに加え、医療機関における消費税負担は診療報酬以外で対応する・極めて少数の施設しか取得できない施設基準は設定しないといった提言を盛り込む見通しです。
　また、DPCの項目では、基礎係数における診療機能の評価で、外科系だけでなく、内科系の技術の評価を行うことなどを求めるといいます。

これから来年度の診療報酬改定に向けて、また騒がしくなり皆がアンテナを高く情報収集に走るようになります。中山間地域の中小病院の算定要件の緩和は、よい考えだと感じます。正直、全国的な平均で見てしまうと収益性が厳しいことは周知の事実であります。ただこれも、どこで線を引くかがとても大きなポイントになることは間違いなく、そうなると実現も難しいのかと感じるところがあります。

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春闘情勢 定昇込みの全体額は5028円

日本医労連がまとめた3月13日現在の2015年春闘の回答状況によると、医療関連の135組合のうち25組合が、パート単独を含めてベースアップ (ベア)の回答を得ていることが分かりました。2015年度介護報酬改定の影響もあり介護職員に対する処遇改善の手当の新設・増額などの回答はあるものの、定期昇給(定昇)も含めた基本給の引き上げは厳しい情勢となっている模様です。 ベア額は平均621円、0.36%となっております。定昇込みの全体額は5028円、l.96%となっています。ベア額の回答は最高で3290円でした。ただし、3月13日までに回答したのは日本医労連傘下の組合数の3割弱にとどまっており、今後大きく変動する可能性は高いです。






介護職員に関しては2015年度介護報酬改定で「介護職員処遇改善加算」の見直しがあった こともあり、3月13日までの回答の中には「介護職員処遇改善手当」の新設や引き上げ、介護福祉士資格取得者に対する手当の増額、介護福祉士資格の取得を支援する制度の新設などがありました。ただ、「従来の定昇額よりも大幅に定昇額を引き下げている所もある」 (日本医労連)など、基本給引き上げには慎重な回答も目立つといいます。パートの時給アップに関しては3月13日時点で27組合が回答を受けており、2014年同期の18組合と比べて大きく増えました。引き上げ額は平均37円ですが、2014年同期の11円を上回っています。 日本医労連はパート待遇改善が大きく進んだ背景について「医療機関に勤務するパー トなどの非正規雇用労働者が増えており、組合への加入が進んでいることもあるのではないか」としています。 日本医労連は4月中旬を「決着ゾーン」に位置付け、基本給の改善などを要求していく方針です。最終的には4月末をめどに決着する見通しとなります。

トヨタや日産など日本を代表する企業と比較してはいけないと思いますが、それでもやはり業界の水準は低いのではないかと感じるところがあります。診療報酬や介護報酬で収入面のコントロールを強く受けてしまう分、努力しても収益を大きく高めることは困難である一方、ダンピングなどを受けないという守られた既得権もあります。どちらが良いのか一概には言えませんが、ただこの護送船団方式はいつまでもこのままでは業界自体が沈みかねないとも危惧いたします。








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在宅医療 外来応需

中医協総会 (会長=森田朗　国立社会保障・人口問題研究所長)は2月18日、次期診療報酬改定に向け、在宅医療に関する議論をスタートさせました。検討課題の一つとなっている在宅医療を専門とする保険医療機関の位置付けでは、厚生労働省が外来応需体制を求めている現行の運用の在り方を見直す際の考え方を提示しました。必要に応じて往診、訪問診療に関する相談に応需することや、軽症者を集めて診療するなどの問題が起きないようにする方向性を提案しましたが、診療側、支払い側ともに慎重意見が目立ちました。






在宅医療を専門に行う保険医療機関については、政府の規制改革会議が開設要件の明確化を検討するよう提言しており、フリーアクセスの観点から外来応需体制を求めている現行の運用との整合性をいかにとるかが課題になっていました。厚生労働省は、外来応需体制の在り方について、健康保険法63条第3項に基づく開放性の観点から、医療提供範囲内の被保険者の求めに応じて、医学的に必要な場合の往診、訪問診療に関する相談への応需な どの客観的要件、在宅医療の質と供給体制確保を図るため在宅医療の専門性の評価、在宅医療を中心に提供する医療機関に軽症者を集めて診療するなどの弊害が生じないような評価の在り方を検討することを提案しました。こうした外来応需体制の運用に関する提案に対し、総会では診療側、支払い側の委員から慎重な検討を求める意見が相次ぎました。
診療側の中川俊男委員 (日本医師会副会長)は「かかりつけ医を外来で受診していた患者が、通院困難となり、かかりつけ医が往診をするという形が在宅医療の大原則。これは守っていかないといけない」と強調されました。その上で「24時間態勢で、在宅医療の提供体制を補完する新たな仕組みという視点は大事だが、前回改定で見られたような不適切事例によって健全な在宅医療が阻害されないよう慎重な検討は必要」と求めました。
鈴木邦彦委員 (日医常任理事)も「軽症者を全て外来診療なしで在宅で診るような形態が出てくる可能性がある」と慎重姿勢を示しました。一方、支払い側の矢内邦夫委員 (全国健康保険協会東京支部長)らは、外来応需の運用の在り方の見直しについては「患者のメリットがあまり見えない。この視点からの検討をお願いしたい」と述べられました。

次の診療報酬改定は2025年に向けた大きな意味があります。いかに医療と介護を連携させて病院から在宅へ移管させることで社会保障費の増加を抑制できるかが、財務省から厚生労働省に課せられた最大の課題です。そのためには在宅復帰を浸透させて、在宅医療で地域で看ていくことが鍵となっています。しかし、これまで病院というスケールメリットで効率化してきた医療の現場において、訪問という非効率的な体制で本当に満足のいく医療を提供することが可能なのでしょうか。患者の満足のいく医療を提供できるのでしょうか。医療はサービス業であると言われてきていますが、国民の健康を維持するための医療を他のサービスと同じように図ってしまっては、体制にひずみが生じ、国民の健康と安全に支障をきたしてしまうのでは、強く危惧します。

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4月の介護報酬改定で、特養の基本報酬は33単位から62単位までの削減となります。このうち、8月から利用者からの室料の徴収が始まる多床室については、徴収が始まる段階で、さらに基本報酬が引き下げられます。
　会見した全国老人福祉施設協議会の関係者は、基本報酬だけで試算すると、1施設当たり平均で約1500万円の減収となり、5割近くの特養が赤字経営に陥ると指摘しました。その結果、最低限の人員での運営を強いられる施設が増え、サービスの質が低下する危険性があるだけでなく、新たに介護業界を目指す人も減ることに繋がり、今後の介護人材確保が、ますます困難になる可能性もあるとしました。
　その上で、今後の全国老人福祉施設協議会の対応として、「看取り介護加算」や「日常生活継続支援加算」など、改定で拡充される加算の算定を積極的に進める、地域公益活動や地域支援事業への取り組みに力を入れる、人材確保とサービスの質向上のため、損益分岐点を意識しつつも、人件費を手厚くするなどを挙げました。

今回の介護報酬改定は、多くの介護施設の運営を赤字へと落としかねないほどのマイナス改定でした。その中で、介護職員の処遇だけ改善するというのは厳しい現実であると感じます。例えばそうなると他の職種の方は蚊帳の外で業務に支障をきたさないのでしょうか。一部の職員だけが頑張っているわけではありません。すべての職員が表裏になって関わりあって事業を運営しているはずなのですが、そういうところまでは政府には見えないのでしょうか。とにかく、4月から半年以内に多くの施設がはっきりとした明暗を分けることになるでしょう。








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介護報酬 ２０１５年度 マイナス改定

厚生労働省は2月6日、介護保険サービスを提供した事業者へ支払う介護報酬の２０１５年度改定案を社会保障審議会（厚労相の諮問機関）介護給付費分科会に示し、了承を得ました。全体では２．２７％の引き下げで、特別養護老人ホーム（特養）を中心にほぼ全ての基本報酬を減額する一方、在宅介護を支援するサービスに対しては加算を手厚くなりました。






　人手不足が深刻な介護職員の待遇改善では、消費税率８％への引き上げによる増収分を使って、１人当たりの給与を月１万２０００円の引き上げとなりました。
　介護報酬は３年ごとに改定されます。引き下げは2006年度以来、９年ぶりとなりました。マイナス改定は事業者にとっては収入減少となるが、利用者や介護保険料を支払う人にとっては負担の増加が抑えられることとなります。　厚生労働省は、団塊の世代が７５歳以上になる2025年に向けて、介護、医療、生活支援など暮らしに必要なサービスを高齢者が住み慣れた地域内で受けられる「地域包括ケアシステム」の構築を目指しています。


　改定率の▲２,２７％の内訳は、在宅▲１,４２％、施設▲０,８５％


改定内容は、予想通り全事業において引き下げられ、地域包括ケアの推進事業である訪問看護、小規模多機能、複合型サービス、定期巡回・随時対応サービスが対応如何で僅かプラス改定となっており、通所介護においては、大幅減収を余儀なくされる結果となっております。塩崎恭久厚労相は、「認知症なども増えてますから、今回の全体のマイナス改定であっても、重度・中度の要介護者のケアはしっかりやる」と述べられましたが、現場からは介護報酬の引き下げは、サービスの質の低下につながると不安の声があがっています。

介護報酬のマイナス改定で、介護事業者は経営が厳しくなります。しかし、地域包括ケアシステムの構築ということで、居宅介護の役割は大きくなるはずですが、国の目指す方向が定まっていないと感じてしまうのは、私だけではないと思います。

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介護報酬改定に向けて

厚生労働省は12月19日の社会保障審議会・介護給付費分科会 (分科会長=田中滋・慶応大名誉教授)に 、2015年度介護報酬改定に向けた審議報告案を提示しました。早ければ2015年1月9日に予定する次回会合で審議報告を取りまとめます。






厚生労働省は、地域包括ケアシステム構築の更なる一歩となる2015年度介護報酬改定に向けた基本的な考え方として、中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化、介護人材確保対策の推進、サービス評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築、の3項目を提示しています。これまでの議論を踏まえ、サービスごとに見直し案を示しました。介護療養型医療施設では、看取りやターミナルケアなどの長期療養や、喀痰吸引といった医療処置の機能を今後も確保するため、「療養機能強化型介護療養型医療施設(仮称)」として重点評価することを盛り込みました。この提案に対しては平川則男委員(連合総合政策局生活福祉局長)から「(制度上廃上の)基本方針が変わっていないと言いつつ、新たな機能強化型を打ち出すのは、違和感を感じる。理屈として合わないのではないか」との意見も出ました。
訪問看護の見直し案では、将来的な訪問看護従事者の増員に向け、病院や診療所からの訪問看護供給量を拡大するため、病院や診療所からの訪問看護の基本報酬を引き上げる方針を示しました。鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事)は「病院・診療所からの訪問看護だが、病院というのは地域包括ケアシステムを構成するかかりつけ医機能を持つ中小病院が考えられる」と述べた上で、病院の機能分化や地域包括ケアシステムの方向性との整合性を図る必要性も指摘しました。齋藤訓子委員(日本看護協会常任理事)は、「多くの事業所があり市場が競合するような地域では、小さい事業所が経営困難になるのではないか」と懸念を示しました。
介護老人保健施設については、在宅復帰支援機能を更に高めるために、リハビリテーション専門職の配置などによって、在宅強化型基本施設サービス費と在宅復帰・在宅療養支援機能加算を重点的に評価することを示しました。 介護人材確保対策では、介護職員の処遇をさらに改善させるため、現行の介護職員処遇改善加算の仕組みを維持しつつ、更に資質向上などに取り組む事業所を対象に、更なる上乗せ評価を行ないます。内田千恵子委員(日本介護福祉士会副会長)は「加算が有ることで介護職員の報酬に反映されている事実もある。今後も取り組んでいただきたい」とコメントされました。一方、本多伸行委員 (健康保険組合連合会理事)は「保険料を用いて処遇改善をするのは筋としていかがなものか」と指摘され、「例外的な措置を2度にわたって実施しなければならない論拠には乏しい」と述べられました。

介護報酬はマイナス改定が多く言われている状況ですが、おそらく大きく逸れることはないでしょう。特に特養と通所介護のマイナスが言われていますが、社会福祉法人のあり方にすらメスが入れば、小規模の事業所は本当に厳しい改定になると思います。介護職員の確保がこれからも重要となりますが、加算ではなく制度の本質からしっかりと組み立てて頂いて、地域包括ケアを促進する体制を構築できる光を与えるべきではないでしょうか。

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