長寿の要因とは

都道府県別平均寿命で 日本一となった要因を分析していた長野県の研究チームは4月2日、長年にわたって医療関係者や健康に関わるボランティアの連携した活動の積み重ねや、生きがいを持って生活していることが長寿につながっていると結論づける報告書をまとめ、公表しました。






 チームは400点以上の文献・資料を調べ、約30人の医師らに開き取りを実施しました。その結果、長野県内の広い地域で、戦後の復興期から今日まで、結核や生活習慣病などの年代ごとの健康課題に、医療関係者や食生活改善推進員といったボランティアが積極的に関わってきたことが浮かび上がりました。また、長野県は就業率の都道府県順位が男性5位、女性4位(2007年)、ボランティア参加率が女性14位(2006年)と比較的高く、積極的に社会と関わり、生きがいを持って暮らしを送っていることも長寿の要因になっていると分析しました。ただ、高齢化に伴って健康ボランティアのなり手が減少傾向にあることなどの課題も生じており、長野県は「これまでの強みを継承するため、長野県民の意識をさらに高める取り組みに力を入れたい」としています。厚生労働省によると、2010年の長野県の平均寿命は、男性80.88歳、女性87.18歳でともに都道府県別で全国 1位でした。

これから少子高齢化が進んで行く中で、平均寿命とともに意識すべきものに健康寿命があります。いかにその差を縮めることができるかが医療費抑制の鍵でもあります。これから予防医療がますます注目を浴びていくと思いますが、ただ健保の財政は厳しく人間ドックの補助が減ってきているのも事実です。確かに高齢者の方々が医療費の大半を使用しているので、そこに対する取り組みも重要ですが、治すべき年代の健康に対するケアがもっと厚くなるべきではないかと個人的には感じます。

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スマートフォンアプリ 介護事業所ナビ 厚生労働省

厚生労働省は4月1日、介護サービスの利用を考えている人やその家族などが、各事業所の情報を検索・閲覧することができるスマートフォンアプリケーションの運用を始めます。このアプリは厚生労働省が新たに開発したもので、全国約19万か所の事業所の情報を公表します。GPS（全地球測位システム）を活用し、今いる場所から近くの事業所までの距離や道順を調べることもできます。






　厚生労働省は介護保険法の規定に基づき、2006年4月から、介護サービス情報の公表制度を開始。利用者が事業所を比較・検討して選べるよう、毎年1回、事業所からの報告を受け、都道府県が事業所の情報をインターネットで公表しています。直近1年間の1か月当たりの平均アクセス数は、約35万となっています。
　4月1日から運用を開始するスマホアプリは、この公表制度を活用し、事業所の情報のうち運営方針やサービスの特色、営業時間、送迎サービスの有無、定員、空き数、連絡先などを検索・閲覧できるようにしたものです。
　アプリの名称は「介護事業所ナビ」で、AndroidとiOSに対応します。スマホの縦長の画面に表示を最適化したほか、質問に答えるだけでニーズに合った事業所を見つけ出せる機能などを盛り込みました。厚生労働省の担当者は、「パソコンがなく、スマホだけしか持っていない人の利便性が上がるよう開発した」とし、アプリの活用が進むことに期待感を示しています。

これまでの経緯等を考えると、どんどん情報はディスクローズされていく流れです。それは介護の世界も同じです。これまでは、自宅周辺に様々な介護施設があっても、運営状況等がよく分からず、すべてケアマネジャーのサジカゲンひとつであったところがあります。そこでどうしても同法人内へのバイアスがかかっていると問題視されていました。そこへの改善策の一つということだと思いますが、これは何か大きな流れの引き金となる気配が感じられます。

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治療中断患者が急増

大阪府保険医協会 (高本英司理事長)は3月28日、「医療・介護現場から見える貧困調査」結果を発表しました。同調査は今回で3回目になります。「薬が切れているはずなのに受診に来ない」患者がいると回答した医療機関が前回調査(2011年)の35.0%から65.4%に大きく増えるなど、同協会は「格差と貧困の問題が医療にも影を落としている」と分析しています。






 今回の調査は2014年12月から2015年1月にかけて、大阪府下の会員医療機関8842施設(医科5349、歯科3493)を対象にアンケー トを実施しました。1148施設(医科480、歯科668)が回答しました。 医科で調査前の半年間に「あった」経験についての結果をみると、未収金51.0%、治療中断62.7%、検査・治療・投薬の拒否45.0%、高齢者の医療費負担割合の不満20.2%、生活保護患者の(ケースワーカーによる)医療制限事例18.3%などとなっています。
 このうち未収金に関する対応 (重複回答)では、全額回収できたのは20.0%にすぎませんでした。一部支払われたのは48.1%でした。日常診療での事例別の報告をまとめた結果をみると「薬が切れているはずなのに受診に来ない」は314施設から回答を得たほか、「ジェネ リック」への切り替え希望は309施設、長期投薬の希望が増えたのは305施設などが上位を占めました。また生活保護患者の受診が増えたとする報告は236施設と半数近くに上りました。 同協会はこの調査結果から「患者負担はもう限界」だとして、医療保険制度改革関連法案を廃案とするよう強く求める姿勢を表明されました。会見した高本理事長は「大阪府保険医協会の会員施設は1日約50万人の患者を診ています。診療を通じて生活もみている」と述べ、患者の受療環境が悪化しているとの実感が同調査を通じて裏付けられたとしました。

治療中断の主たる要因は、やはり治療費の確保が患者にとって大きな負担であると思います。それでも、国民皆保険の日本であるから、この費用負担で受診できるのですが、そのバランスすら崩れかけているということなのでしょうか。そういった中で、厚生労働省は3月27日、子育て支援策として市区町村が行っている子どもの医療費援助について、2014年4月1日時点の実施状況では、通院費の援助対象年齢では、中学卒業までとする自治体が、全体の約53%に当たる930自治体で最多となりました。次いで小学校入学前が約19%の337自治体でした。高校卒業までとするところも201自治体あった一方、4歳未満の自治体も15カ所ありました。 また約79%に当たる1373自治体が所得制限を設けていませんでした。保護者に一部自己負担を求めているところは756自治体で、986自治体は自己負担なしでした。子どもの医療費援助は都道府県もそれぞれ実施しており、市区町村は都道府県の助分に独自に上乗せして対象年齢を拡大したり、所得制限を撤廃したりしており、市民の医療費援助を行なっています。ただこれからは高齢化が進む中、どのような支援体制を整備していくのか、各自治体も頭を悩ませるところだと思います。

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職員の健康管理の不適合が最多

　厚生労働省は、都道府県などが2012年度に実施した病院の立入検査の結果を発表しました。調査項目のうち、法令に適合していない施設が最も多かったのは「職員の健康管理」で、調査対象の9.5％が不適合でした。
　病院の立入検査は、医師などの員数や構造設備が法令の基準を満たし、適正な管理が行われているかをチェックするものです。2012年度は全国の病院8567施設のうち8124施設（94.8％）で検査が実施されました。






　調査項目のうち、不適合な施設が最も多かったのは「職員の健康管理」で、同項目の検査を受けた8067施設のうち、768施設が不適合でした。同項目では、労働安全衛生法で労働者の健康の確保が事業者の責務とされていることなどから、職員の定期的な健診の受診など、適切な健康管理体制が確立されているかどうかをチェックしています。
次に不適合な施設が多かったのは医師の員数で、8122施設中516施設（6.4％）が、厚労省令で定められた標準数を満たしておりませんでした。その一方で、2926施設（36.0％）は、医師の員数が標準数の150％以上と、施設ごとに差が見られました。
　医師の員数の状況を地域ごとに比べると、不適合の施設の割合が最も高いのは「北海道　東北」（13.9％）で、以下は「北陸　甲信越」（9.6％）、「四国」（9.1％）、「中国」（6.3％）などの順でした。一方、150％以上の施設の割合は、「近畿」（45.7％）や「東海」（45.3％）、「関東」（43.1％）などで多い状況でした。
　看護師・准看護師の員数は8124施設中8043施設（99.0％）、薬剤師の員数は8124施設中7770施設（95.6％）が、それぞれ省令が定める基準をクリアしていました。病院が満たすべき看護師や薬剤師の員数は、省令の基準に従って都道府県が条例で定めることになっています。

職員の健康管理の不適合が最多とは、医療機関として灯台もと暗しなのか、それとも言われている通り職員には優しくない過酷な職場なのか、たしかに医療機関に従事している職員は多かれ少なかれ慈愛というか慈しみの精神を持ち合わせいる方々です。それが他業界と大きく異なるところであり、それを自負しているところもあります。ただそれは誤った尺度ではかられ、ある意味正確に測られずこれまで来たところがありますが、これから医療業界も淘汰が進むと予測されていく中で、健全な経営・健全な職員管理は必要不可欠になっていくはずです。そこに早く気付いたところから、次の次元に進んで行くのでしょう。

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要介護度改善で奨励金 品川区

東京都品川区は、高齢者施設入所者の要介護度が改善した場合に施設に奨励金を支給する事業を2015年度も継続することとしました。高齢者福祉課の永尾文子課長は「2年間実施 して一定の効果が出たと感じている」と述べられました。施設職員のやりがいにつながっているとしたほか、施設からも同事業を評価する声が出ていることから事業の継続を決めたといいます。






 同事業は施設職員の意欲向上や質の高いサービスが継続して行われることを目的に2013年度から導入しました。対象は品川区施設サービス向上研究会の加入施設です。基準日となる年度初日の時点の入所者について、前年度1年間で要介護度が改善された場合、1段階の改善ごとに月額2万円を最大12カ月分支給します。例えば、2014年4月1日を基準日に2013年6月1日に要介護度が5から4に改善した場合、「2万円×10カ月分(2013年6月～2014年3月)」を2014年度事業分として、「2万円×2カ月分(2014年4～5月)」を2015年度事業分として支給します。
2014年度事業では特別養護老人ホームなど12施設が参加しました。2014年度の新規の支給状況を見ると、要介護度の1段階改善が36人、2段階改善が5人、3段階改善が2人いました。最も多かったのは要介護4から3に改善した入所者で12人、要介護3から2への 改善が11人と続きました。
2015年度は13施設が参加します。参加施設には老人保健施設が含まれていましたが、品川区は同様のスキームによる評価は難しい面があったとして、2015年度から老健は対象者を変更するなどの改善を行います。
品川区では奨励金の使途を指定していません。永尾課長によると、支給を受けたそれぞれの施設では、施設職員の負担軽減のため非常勤職員を採用したり、福祉用具の購入に充てることなどを検討しているといいます。また永尾課長は「たまたま要介護度が改善された場合があるのでは」との懸念に対し、「個人個人の状態は確かに差があるが、一人一人の個人差を全部見ることになれば制度はつくれない」とし、「要介護度という“物差し"は、全国一律で皆が分かるという意味で一番公平性がある」と指摘しました。

地域包括ケアシステムの構築ならびに社会保障費の抑制において、介護の役割は非常に大きくなりますが、ADLの自立度を維持するまた高めるということが必要になってきます。そのための具体的な取り組みを全国に先駆けて品川区は行なっております。ただし、特養において要介護度が改善し在宅へ帰ることができた方がどれだけいたのか、そのアウトカムがもっとも必要な指標ではないかと感じます。ただそうなると、老健と特養の役割というのが徐々に垣根がなくなってくるのかもしれません。

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死亡率5倍 高難度腹腔鏡

群馬大病院（前橋市）で、腹腔鏡（ふくくうきょう）を使う肝臓手術を受けた患者８人が死亡した問題を受け、日本肝胆膵（かんたんすい）外科学会が3月２３日に発表した腹腔鏡手術の実態調査結果で、胆管切除を伴う保険適用外の肝臓手術は死亡率が１０％近くに上ることがわかりました。






群馬大病院での腹腔鏡を使った肝臓切除手術による患者死亡問題を受け、日本肝胆膵外科学会は3月23日、手術実績の多い全国約200施設を対象に、腹腔鏡を使った肝臓切除手術の実績調査結果を公表しました。難易度の高い保険適用外の手術を受けた患者の1.45%が90日以内に死亡し、保険適用の手術に比べ死亡率が約5倍高いことが分かりました。高難度の腹腔鏡手術では、開腹手術を選んだ方が、死亡率が低くなる可能性があります。保険適用外の手術をしている施設のうち55%が倫理委員会の承認を受けていないことも判明し、術式ごとに倫理審査を受けた上で慎重に実施の可否を判断するよう注意を呼び掛けました。
群馬大病院では同手術の死亡率が8.60%で、全国平均の0.49%の 17.6倍と極めて高く、同学会は学会が認定する訓練施設から群馬大病院を外すことを決めました。調査は学会が訓練施設と定めた212施設を対象に1月に報告を求め、207施設から回答を得ました。学会理事長を務める千葉大の宮崎勝教授らが、2011～2014年に実施した肝臓、膵臓などの腹腔鏡手術の症例数や術式別の死亡率などを集計しました。その結果、腹腔鏡下の肝臓切除手術の死亡率は全体で0.49%でした。難易度の高い保険適用外の手術では1.45%で、保険適用の手術の0.27%と比べ5.4倍高い状況でした。特に難易度が高いとされる胆管切除を伴う肝臓切除手術では41人中4人が死亡し、死亡率が9.76%となりました。腹腔鏡を使わない開腹手術での死亡率は3～5%とされます。調査結果には群馬大病院の回答も含まれており、胆管切除を伴う肝臓切除手術の死亡率を引き上げた可能性があると見られます。

群馬大病院の患者死亡問題により、腹腔鏡手術の安全性について注目を浴びました。ただ事実を一部だけに集約してしまうと現実が歪んでしまうリスクがあります。実は、群馬大病院では腹腔鏡手術を手がけた第二外科（消化器外科）による肝臓の開腹手術でも、過去５年間で、８４人中１０人が術後３か月以内に死亡していました。開腹手術の死亡率は１１・９％に上り、全国的な肝臓の開腹手術の死亡率に比べ３倍という高率でした。ただ今のところ、手術と患者の死亡との因果関係はわかっていません。また、余命が数か月と想定される患者は一般的に、そもそも手術の対象になりません。そのあたりも踏まえ、腹腔鏡手術か開腹手術かではなく、肝臓の状態から本来行うべきではない手術も多かったのではないかと、思うところがあります。

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横倉会長 挨拶

団塊の世代が後期高齢者となる2025年に向け、今後ますます重要になるのは「健康寿命の延伸」に向けた取り組みです。健康寿命を延伸させていく上では、すべての国民に“かかりつけ医"を持ってもらうことが必要と考えています。地域のかかりつけ医が豊富な知識と経験をもとに、高齢者に対して栄養、運動、療養上の指導などを一体的に提供することが、健康寿命を延伸することになるのは間違いありません。






かかりつけ医の役割の重要性が、広く国民に浸透していく中で、多くの国民がかかりつけ医を持つようになれば、かかりつけ医機能を中心に据えた地域医療提供体制の確立を果たせるものと確信しています。そのためには、かかりつけ医の活動を支援すべく必要な研修を用意し、地域の医療、介護に係る情報を把握、提供できる体制整備が必要です。折しも2015年4月から、地域の実情に応じて過不足ない医療提供体制を適切に構築するための「地域医療構想」が原則として2次医療圏ごとに策定されます。これらは、いずれも各地域の医師会が主導して、その役割を担うことが期待されているので、日本医師会としては各地域医師会の取り組みを全力で支援していく中で、かかりつけ医機能の充実、強化に努めていきたい。こうした取り組みをより実効あるものにするためにも、会員組織率の向上等による医師会組織の強化が急務です。医師会が真にわが国の医師を代表する団体として、医療界のみならず、対外的にも認められ続けていくためには、これ以上の組織率の低下は防がなければなりません。「日本医師会綱領」の理念の下、大同団結を呼び掛け続けていくとともに、全ての世代、性別、就労形態にコミットした、魅力ある医師会づくりが不可欠で、会内に設置した「医師会組織強化検討委員会」で鋭意議論しています。

医師会組織は二重構造であるため、オールジャバンの強い医師会を目指すには、都道府県医師会、郡市区等医師会の協力が欠かせません。都道府県医師会員で日医に未加入の方が1万6000人、郡市区等医師会員で日医に未加入の方が2万7000人おり、まずはこうした方々に何らかの形で参加いただければ組織強化に向けた大きな一歩になります。2015年10月には医療事故調査制度の運用が開始され、年末に向けて2016年度診療報酬改定と2017年4月の消費税率引き上げに関する議論が本格的に開始されるなど、重要な案件が数多く予定されています。こうした軍要案件に対し、医師会としての主張を貫くためにも、より多くの医師会員の力強い後押しが不可欠です。消費税率の引き上げは2017年4月に延期となりましたが、このほど会内に「医療機関等の消費税問題に関する検討会」を新たに立ち上げ、財務省主税局、厚生労働省保険局、医政局の担当官とともに三師会、四病院団体協議会の税制担当役員をメンバーに迎えました。2015年度税制改正大綱では、医療に係る消費税等の税制の在り方について「個々の診療報酬項目に含まれる仕入税額相当分を“見える化"することなどにより実態の正確な把握を行う」と記されました。この「見える化」に向けた取り組みを検討会で進め、年末に決定予定の2016年度税制改正大綱をにらみながら、控除対象外消費税問題の抜本的解決を図っていきます。わが国と地方の長期債務が1000兆円を超 える中、将来的には労働人口の減少も見込まれています。加えて、高齢化の進展に伴い、医療や介護等を中心に社会保障費のさらなる増加が予想され、国家財政上の大きな課題になっています。2015年度介護報酬改定率は、政府の2016年度予算編成で、全体でマイナス2.27%と非常に厳しい内容になりました。今後も財政を健全化しようとする立場から、規制改革や成長戦略の名の下に、社会保障費の削減を図り、公的医療保険給付の範囲を狭めるような圧力は続いていくものと思われます。ただ、医療と介護は、高い雇用誘発効果を持つため、地域の雇用を下支えしているほか、医学分野での技術革新は経済成長にも寄与しており、社会保障と経済は相互作用の関係にあります。本来、社会の病を癒やすべき経済学が、社会保障に間違った原理を持ち込み、格差社会という病を拡大させることのないよう、注意が必要です。今こそ、この国の医療政策を、医師の専門家集団たるわれわれが主導していく中で、社会の安定に寄与し、国民の将来の安心を約束していかなければな りません。その決意と覚悟を持って、国民のためを思いながら、2015年度の会務運営に臨んでいくべきです。

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