在宅医療の報酬体系に「患者の重症度」

2016年度診療報酬改定に向けて、在宅医療については、疾患や重症度など「患者の状態像」に応じた評価の導入や、高齢者向け住宅向けの評価の適正化などを検討していく方向が、5月27日の中央社会保険医療協議会・総会で厚生労働省から示されました。






在宅医療の報酬体系は、現在「患者の居住する施設の種類」や「訪問回数」に応じたものになっており、患者の重症度は考慮されていません。
しかし、厚労省が行った2012年度と2014年度改定の結果検証調査によると、訪問診療の患者のうち約15％は「スモンや重症筋無力症などに罹患する、いわば重症者」ですが、その一方で、約46％は「健康相談や血圧測定のみの、いわば軽症者」であることが分かりました。
また患者の状態と訪問回数、診療時間を見ると、人口呼吸器の管理などが必要な重症患者では訪問回数が多くて診療時間も長くなっています。
このため厚労省保険局医療課の宮嵜雅則課長は、「患者の疾患・状態に応じた評価」を検討してはどうかと述べました。
　在宅患者の状態を評価するのにどのような指標を用いるかも課題になりました。厚生労働省が5月27日の中医協総会に示した資料からは、前回の2014年度改定で新設された機能強化型訪問看護ステーションで「重症患者」とされた、末期の悪性腫瘍、スモン、多発性硬化症、重症筋無力症、など「特掲診療料施設基準等別表第七に掲げる疾病等の利用者」が参考になりそうです。
　診療側の鈴木邦彦委員は5月27日の総会で、「重症患者が必ずしも手厚い治療を必要としているわけではない」と述べられ、単純に「重症患者は高い点数」とする考え方に疑問を投げ掛けました。
在宅医療の診療報酬では「訪問回数」が大きな要素となっていますが、「訪問診療の必要性だけでなく、診療報酬の算定要件によって回数が決まっている可能性がある」とも指摘されます。
　厚生労働省の調査では、外来では月1回の診療が最も多いのに対し、在宅では月2回の診療が最も多いことが分かっており、「月2回の訪問」は在宅時医学総合管理料の算定要件などと合致します。また、訪問回数と患者の重症度（療養病棟入院基本料の医療区分で測ったもの）との間には特段の関係は認められません。
さらに、訪問回数と患者の満足度との間にも関係がないという調査結果もあります。
　これらから宮崎医療課長は、「診療頻度（訪問回数）に応じた評価をどう考えるべきか」と問題提起しました。現在は、訪問回数が月2回になると報酬が大きく上がる報酬体系ですが、「月1回から月2回への階段」をどう考えるのかが今後の論点になりそうです。
在宅医療では、高齢者がどこに居住しているかによっても診療報酬が変わります。現在は、戸建て住宅などの「居宅」と「看護職員が配置されていない高齢者向け集合住宅」（特定施設等以外）は同じ区分で、「看護職員が配置されている特定施設等」（有料老人ホームなど）に比べて高い報酬が設定されています。
しかし、厚生労働省が両者について患者の状態などを調べたところ、高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関では、居宅を中心に診る医療機関に比べて、「重症者や看取り患者の割合が小さい」ことなどが分かりました。
また、高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関は、同じ日に同一の建物で効率的な診療を行っていることも明らかになりました。
さらに、特定施設などに入所する患者は「褥瘡の処置」や「胃ろうなどの管理」「創傷の処置」などの医療処置を必要とすることが多いことも分かりました。
こうした点を踏まえ、宮嵜医療課長は「現在の居住施設区分が正しいのか」と問題提起しています。
在宅医療では「同一日に、同じ建物に居住する人に訪問診療を行ったか」によっても診療報酬が変わります。これは、訪問診療を行う医師らの移動コストを考慮したもので、同じ日に同じ建物に居住する2人以上の人に訪問診療を行った場合には、診療報酬は低くなります（同一日の減算）。
　ただし、厚生労働省の調査では「2－9人を訪問した場合」と「10人以上を訪問した場合」とで移動コストが異なる（後者の方が小さい）ことが分かり、宮嵜医療課長は「よりきめ細かな報酬設定を考える必要があるかもしれない」と述べました。
また、前回の改定では同一日の減算を非常に厳しくし、改定前のおよそ半分、単独訪問のおよそ4分の1に設定されました。しかし、医療現場から「重症者への訪問も行えなくなる」との悲鳴が上がったため、「単独訪問が行われた患者については、その月は同一日の減算を行わない」という例外規定が設けられました。
　この点について厚生労働省が調査したところ、「複数患者がいる建物でも、22％のケースでは単独訪問を行っている」「訪問回数が月40回、50回と増えても、頻回の訪問が行われている」「末期の悪性腫瘍など重症患者の割合は、単独訪問と複数訪問で変わらない」など、医療現場からの訴えとは異なる状況が分かりました。「高点数を算定するために単独訪問を行っている」と、うがった見方をすることもできます。
調査結果を踏まえて鈴木委員は、「見直しも考えられる」と述べており、次回改定に向けて適正化が図られる可能性もありそうです。
　こうした課題の解決に向けて、在宅医療の報酬体系は大きく見直されることも予想されます。診療側の松本純一委員（日本医師会常任理事）は「一物多価の報酬体系は好ましくない」と述べており、この意見も踏まえると厚生労働省保険局医療課には極めて難しい作業が強いられそうです。








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「重症度、医療・看護必要度」、患者像反映に課題も

厚生労働省は5月29日の中医協・入院医療等の調査・評価分科会(分科会長=武藤正樹・国際医療福祉大大学院教授)に、2014年度診療報酬改定で要件が厳格化された7対1など一般病棟入院基本料の見直しによる影響や新設された地域包括ケア病棟入院料の影響、さらには療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟等における慢性期入院医療の在り方など6項目の2014年度調査結果を報告しました。






 この日の議論を含め調査結果は、今後の中医協基本問題小委員会に報告されます。2016年度改定での対応が注目される一般病棟入院基本料見直しに関する調査では、要件厳格化が行われた7対1や10対1に関する「重症度、医療・看護必要度」や、90日超入院の特定除外制度の廃止、短期滞在手術等基本料等の見直しなどを取り上げました。7対1の届出数では、3月の中医協で報告された通り、改定前の約38万床が2014年10月時点で約366万床となり、実質1.4万床の減少となっています。7対1から転換された病棟・病床をみると (複数回答)、10対1入院基本料や地域包括ケア入院医療管理料1、休床の割合が高くなっています。7対1からの転換理由 (複数回答)は、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないため」が最も多い状況でした。「重症度、医療・看護必要度」で見直し後のA項目では、喀痰吸引のみの場合を除く見直しが行われた「呼吸ケア」などの割合が低下しており、抗悪性腫瘍薬や抗血栓塞栓薬などによる「専門的な治療・処置」の割合が増えています。重症度、医療・看護必要度の基準に該当する患者割合からは、医療処置等を必要とする患者を積極的に受け入れている医療機関であっても、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合に十分反映されていないとしました。さらに、新たな要件となった在宅復帰率は、平均で約94%でほとんどの医療機関が高値を示していますが、必ずしも自宅等への退院割合が高くない医療機関も含まれているとしました。このほか、短期滞在手術等基本料3では、眼科の水晶体再建術や腹腔鏡下鼠径ヘルニア術について、左右の複数回の手術のための再入院の必要性や、点数が低くて採算が取れないなどの意見が出ていることなどが報告されました。
これに対して本多伸行委員(健保連理事)は、「重症度、医療・看護必要度」について「医療機関の分布からみると、多くは20%以下になっている。 7対1入院基本料を算定する医療機関は、入院忠者が7対1の費用を負担することから、15%以上という現行基準の妥当性についても議論すべきだ」と指摘しました。在宅復帰率についても「全体の平均94%に対し自宅等への退院は78%で、現行の基準(75%)が緩いのではないか」とし、今後検討すべきとしました。神野正博委員(全日本病院協会副会長)は、短期滞在手術等基本料3で腹腔鏡下鼠径ヘルニア術の5割が採算が取れていない実態は見直すことが必要ではないかと指摘しました。

次の診療報酬改定である2016年改定は厳しいマイナス改定となることが予測されています。特に急性期のところについて、どこまで厳格になるのか、看護配置による入院基本料がこのまま続くのか、これからますます病院経営が厳しくなることは間違いありません。事務長任せの経営から脱却したところが生き残っていくのでしょう。

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軽症患者の救急を有料化案

財務省主計局は５月11日の財政制度等審議会,財政制度分科会(分科会長=古川洋・東京大大学院教授)で、軽症患者への救急出動の有料化を論点として提示しました。終了後に会見 した吉川分科会長によると、委員からは救急の一部有料化に賛成する声が出たと述べられました。 吉川氏も会見で、検討に値する論点との考えを示しました。






 主計局が地方財政について示した資料によりますと、2013年の救急出動件数は591万件 で10年間で20%増となりました。一方、救急搬送者のうち49.9%が軽症となっています。主計局は「現状を放置すれば、真に緊急を要する傷病者への対応が遅れ、救命に影響が出かねない」とした上で、「諸外国の例も参考に、例えば、軽症の場合の有料化などを検討すべきではないか」と提言しています。吉川氏によると、委員からは「救急車を利用して結果として救急でなかった場合、ある種のモラルハザードであり、ペナルティーを科して有料化することがあってしかるべき」という趣旨の意見が出ました。患者負担の具体的な範囲については議論していないといいます。
麻生太郎財務相は５月12日の閣議後会見で、軽症患者への救急出動有料化について「何十年も前からある話」とした上で、「(財政審は)歳出の合理化などを考えた時にきちんとした対応を検討されるのではないか。一つの考え方だと思う」と理解を示しました。自分の一族の会社が病院を経営していることから「どの程度の人が来るかよく知っている」と述べられ、現場を見てから判断した方がよいとの考えも示しました。

確かに救急の軽症化については、問題の一つです。救急出動件数が増えることによる医療機関側の体制も整えなければいけませんし、そうなると人件費をはじめとした費用も多くなる。もちろん医師をはじめとした職員の疲弊も生じてくるという問題も伴なってきます。救急や急性期病院への抑制対策としてゲートキーパーとしてのかかりつけ医を国民に浸透させようという動きもありますが、まだまだ理想と現実の間には大きな差があります。そもそもかかりつけ医を持っている方というのは、まだまだ少ないのが現実です。慢性的な疾患患者であればかかりつけ医はいるかもしれませんが、基本的に健康な方というのは、かかりつけ医というより医療機関と遠いところで日々の生活を送っています。そのような方々にいきなりかかりつけ医をと言っても、それは現実的ではないでしょう。でもそのような方でも、ある日突然体調不良となることだってあります。医療の専門家ではないので、何が悪いのか重症なのか軽症なのかも判断がつかない、病院をたらいまわしされて日にちや時間を多く費やさなければならないリスクがあるなら、そこを少しでも短縮しようと急性期病院へ駆け込む、また救急車で行けば優先してもらえると、誤った判断基準で医療機関へ来られるわけです。かかりつけ医も重要です。しかし、もっと根本的な体制の見直しをしなければ、医療提供体制の適正化は困難ではないでしょうか。

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治療中断患者が急増

大阪府保険医協会 (高本英司理事長)は3月28日、「医療・介護現場から見える貧困調査」結果を発表しました。同調査は今回で3回目になります。「薬が切れているはずなのに受診に来ない」患者がいると回答した医療機関が前回調査(2011年)の35.0%から65.4%に大きく増えるなど、同協会は「格差と貧困の問題が医療にも影を落としている」と分析しています。






 今回の調査は2014年12月から2015年1月にかけて、大阪府下の会員医療機関8842施設(医科5349、歯科3493)を対象にアンケー トを実施しました。1148施設(医科480、歯科668)が回答しました。 医科で調査前の半年間に「あった」経験についての結果をみると、未収金51.0%、治療中断62.7%、検査・治療・投薬の拒否45.0%、高齢者の医療費負担割合の不満20.2%、生活保護患者の(ケースワーカーによる)医療制限事例18.3%などとなっています。
 このうち未収金に関する対応 (重複回答)では、全額回収できたのは20.0%にすぎませんでした。一部支払われたのは48.1%でした。日常診療での事例別の報告をまとめた結果をみると「薬が切れているはずなのに受診に来ない」は314施設から回答を得たほか、「ジェネ リック」への切り替え希望は309施設、長期投薬の希望が増えたのは305施設などが上位を占めました。また生活保護患者の受診が増えたとする報告は236施設と半数近くに上りました。 同協会はこの調査結果から「患者負担はもう限界」だとして、医療保険制度改革関連法案を廃案とするよう強く求める姿勢を表明されました。会見した高本理事長は「大阪府保険医協会の会員施設は1日約50万人の患者を診ています。診療を通じて生活もみている」と述べ、患者の受療環境が悪化しているとの実感が同調査を通じて裏付けられたとしました。

治療中断の主たる要因は、やはり治療費の確保が患者にとって大きな負担であると思います。それでも、国民皆保険の日本であるから、この費用負担で受診できるのですが、そのバランスすら崩れかけているということなのでしょうか。そういった中で、厚生労働省は3月27日、子育て支援策として市区町村が行っている子どもの医療費援助について、2014年4月1日時点の実施状況では、通院費の援助対象年齢では、中学卒業までとする自治体が、全体の約53%に当たる930自治体で最多となりました。次いで小学校入学前が約19%の337自治体でした。高校卒業までとするところも201自治体あった一方、4歳未満の自治体も15カ所ありました。 また約79%に当たる1373自治体が所得制限を設けていませんでした。保護者に一部自己負担を求めているところは756自治体で、986自治体は自己負担なしでした。子どもの医療費援助は都道府県もそれぞれ実施しており、市区町村は都道府県の助分に独自に上乗せして対象年齢を拡大したり、所得制限を撤廃したりしており、市民の医療費援助を行なっています。ただこれからは高齢化が進む中、どのような支援体制を整備していくのか、各自治体も頭を悩ませるところだと思います。

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地域包括ケア病棟は、在宅患者のレスパイト機能も

産業医大公衆衛生学教室の松田晋哉教授は3月1日 、全日本病院協会の経営セミナーで講演し、急性期病床の受け皿として2014年度診療報酬改定で新設された地域包括ケア病棟について、今後の増加が見込まれる「高齢者の肺炎、骨折への救急対応や、重症度の高い在宅患者を支援するためのレスパイト機能」などが必要との見方を強調しました。






 地域包括ケア病棟入院料の評価は、2014年度改定の付帯意見でも病床機能報告制度を踏 まえ引き続きの検討課題となっており、中医協でも今後の調査や検証結果を踏まえた次期改定での対応が議論される見通しです。松田教授は、東京都や石川県の各医療圏の診療実績データ等を引用しながら、今後ニーズが高まる疾病として肺炎、骨折、脳血管系疾患の3疾病を指摘しました。「脳血管系疾患は医療計画でも対応してきたが、骨折、肺炎は取り上げていなかった。確実に今後増えるので、認知症などの合併症患者の急性期対応をどうするかが課題」としました。介護施設でも予防対策を進めなければ、拡大するニーズに対応できないとし、2018年度から同時に始まる医療計画と介護保険事業計画、さらには地域医療構想との整合性が求められるとしました。さらに、松田教授は、東京都などの診療実績データから、都心部など療養病床が不足している地域では、重症度の高い患者に在宅療養で対応する状況が想定されることを説明されました。その上で「今の訪問看護ステーションの体制では無理でしょう。(病院からの) 訪問看護でないと重症度の高い在宅患者ケアは支え切れない。こうした患者への対応も地域包括ケア病棟の役割ではないか」との見方を示しました。

地域医療構想において、国からは医療費抑制のための在宅医療への誘導が進む中、その実現に向けてはまだまだ険しい道のりであると感じます。確かに、理想像を言えば、間違ってはいませんが、ただそれぞれの機能が充分に発揮できるのかということが一つ重要な点ではないでしょうか。各機能が連携し発揮するためには、その潤滑油の存在が必要不可欠です。それを担うのは、地域包括ケア病棟であり、訪問看護であれば、それぞれの担わなければならない領域というのは非常に広くなります。広げるがあまり浅くならないように、しっかりした仕組みづくりを先に行なわなければ、実現は厳しいのではないでしょうか。

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感染性胃腸炎、東北5県で患者増

ノロウイルスなどの感染によって嘔吐や下痢といった症状を伴う感染性胃腸炎が東北地方で流行しています。1月12日から1月18日までの週の患者報告数は、宮城県と山形県、福島県、岩手県、秋田県の5県で前週を上回りました。患者が増加傾向の山形県は「庄内地区で流行しており、県の過去5年平均を大きく上回って推移している」と指摘しています。患者の吐物や便の処理時に注意を払うことや、手洗いなどの予防対策が必要としています。

1月12日から1月18日までの週の定点医療機関当たりの患者報告数は、宮城県が前週比8％増の10.03人、山形県が同21％増の10.27人、福島県が同35％増の10.04人、岩手県が同1％増の6.9人、秋田県が同10％増の6.03人となっています。

　秋田県の横手保健所管内では警報基準値（20.0人）を上回る24.67人を記録しました。県中保健所管内で19.3人に達した福島県も「県中で流行が続いており、県北、郡山市、県南、いわき市で小流行が見られる」としています。

　感染の拡大に伴い、教育施設で集団発生も起きています。岩手県は1月19日、一関市内の保育所でノロウイルスによる感染性胃腸炎の集団発生があったと発表しました。1月5日から1月15日にかけて園児21人と職員1人に嘔吐や下痢などの症状が出たといいます。

　岩手県によると、医療機関の検査で3人からノロウイルスが検出されましたが、入院者や重症者はいませんでした。一関保健所がこの保育所に対し、手洗いや消毒などの二次感染対策の指導を行ないました。

この時期に、インフルエンザとともに増えるのがノロウイルスです。どちらも感染力が強く、予防に対する意識を高めることから必要となります。どうしても体力の弱い乳幼児や高齢者は感染してしまうとリスクが高くなります。手洗いうがい消毒を励行しまずは自分の身を守るところから、拡大抑制に取り組むことが大切です。

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インフルエンザの流行が各地で本格化

インフルエンザの流行が各地で本格化しています。長野県は1月21日に、1月12日から1月18日までの週の患者報告数が警報発令の基準を超えたことから「インフルエンザ警報」を発令しました。警報基準値を上回った富山県では学級閉鎖などの措置を取る教育施設が続出しています。前週に引き続き警報基準値を上回った千葉県は「今後の流行状況に注意が必要」としています。






長野県によると、この週の定点医療機関当たりの患者報告数は前週比14％増の33.09人となりました。長野県は、警報基準値（30.0人）を超えたことからインフルエンザ警報を発令しました。「今後しばらくの間は感染の拡大が懸念される」とし、手洗いやマスクの着用といった予防策の徹底を求めています。
　富山県でも前週比26％増の30.46人を記録しました。1月13日以降は幼稚園や小中学校などで学級・学年閉鎖や休校が相次いでいます。1月19日から1月20日にかけては40施設以上で学級閉鎖などの措置が取られたといいます。
　一方、千葉県でも前週の32.71人を上回る34.35人となり、海匝（70.29人）や君津（46.77人）、夷隅（41.6人）、印旛（41.17人）、松戸（39.8人）など11保健所管内で警報基準を超過しました。年齢群別の割合は5―9歳が27.8％で最も高く、定点医療機関から寄せられた迅速診断の結果はA型 が6568例（97.3％）、B型が126例（1.9％）などでした。
インフルエンザ注意報を発令中の群馬県でも感染が拡大しています。この週の患者報告数は前週比6％増の29.11人となり、「警報値に迫る勢い」（群馬県）だといいます。前週に比べて増加した新潟県（29.55人）も「警報基準に迫っている」とし、警戒を強めています。

インフルエンザの院内感染が起き患者が死亡した医療機関も出てきており、細心の注意が必要になってきました。インフルエンザウィルスの感染は油断が出来ないほど拡大していきます。手洗い・うがい励行を徹底し、マスク着用も可能な限り進めて頂きたいものです。また感染された職員が無理して出勤したために、職員間の感染が拡大しているというような医療人としての自覚が弱い方がいらっしゃる職場についても、トップダウンでも何でも感染予防に尽力して頂きたいものです。

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