介護療養の改定案

社会保障審議会・介護給付費分科会委員を務める日本医師会の鈴木邦彦常任理事は12月10日、2015年度介護報酬改定に向けて厚生労働省が「療養機能強化型介護療養型医療施設 (仮称)」を提案したことについて「重度の方のターミナルケアや看取りも含めた受け皿として必要性が認められた」と評価しました。






厚生労働省は2017年度末の廃止が予定されている介護療養型医療施設について、看取り対応など5要件を満たす施設を「療養機能強化型」として評価することを提案しました。鈴木常任理事は「医療ニーズがある重介護の人の受け皿として介護療養型医療施設の必要性は年々増しているので、存続すべき」と主張されました。厚生労働省の提案を「重度の人の受け皿として必要性が認められたということだと思う。その点は評価したい」と述べられました。一方、「廃上の方針が変更になったわけではない」とも述べられ、「病院として残してほしいという要望も強いので、施設ではなく病院として残せるようにしていただきたい」と求めました。
厚生労働省は訪問看護に関して、訪問看護従事者の将来的な増員に向けて病院や診療所か らの供給量を拡大する方針を示し、病院・診療所に対する基本報酬の増額も提案しました。鈴木常任理事は「病院といっても地域包括ケアでの役割が期待される中小病院や、有床・無床の診療所から行くようにするのがよい」とコメントされました。診療報酬には厳しい人員配置基準があるとして「縛りがあまり厳しいとなかなか訪問看護に行かない。少し柔軟にして、現実的に行けるようにしてほしい」と述べられました。
通所・訪間リハビリテーションの見直し案については「生活期リハビリテーションといっても今までなかなか具体的なイメージが湧かなかったが、今回はっきりと具体的な姿が示されてきた」と評価されました。ただ、今回は時間的な制約もあり、通所リハビリと訪問リハビリの一部のみが扱われたとして、「生活期リハビリはもっと広義に考えている。改定が終わった後にでもじっくり検討したらよい」との見解を示しました。
鈴木常任理事は2025年に向けた医療・介護提供体制の改革が進められる中、「財源なしの改革は単なる切り下げになり、現場が疲弊してしまう」との懸念も表明されました。次期介護報酬改定について「母体の経営が安定していないと職員の処遇改善ができない。処遇改善だけを行えばよいということではない」と述べるなど、安定した事業運営が行える財源確保が必要になるとしました。
また、特に地方において医療・介護分野は最大の雇用の受け皿になり、「街づくり」のベースをつくることで「地方創世」を担えるようになると指摘されました。「単に抑制すれば医療・介護が疲弊するだけではなく、そういう芽をつぶしてしまうことにもなりかねない」と訴えました。

2015年4月の介護報酬改定に向けて介護業界では、不安を募らせている部分も多くあります。特養などをメインに事業を行なっている社会福祉法人は減収改定になることが予測され、ただ今から在宅介護での補てんを目指そうにも人手が足りていない。人員確保はどこも共通の課題となっております。その中で、いかにコアコンピテンスに特化できる運営体制にシフトしていけるかが一つのポイントとなりそうですが、医療からの受け皿としての機能も見込まれていることもあり、過度な業界構成で疲弊が起こり体制崩壊しないように、しっかり検討を進めて頂きたいものです。

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居宅サービスの機能と連携の在り方 通所介護の機能 社会保障審議会 介護給付費分科会

厚生労働省は8月27日に、社会保障審議会の「介護給付費分科会」を開催しました。この日は、居宅サービスの機能と連携の在り方と通所介護の機能等をテーマに、平成27年度介護報酬改定に向けた議論が行われました。
居宅サービスは、訪問系サービス（訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリ）と通所系サービス（通所介護、通所リハビリ、療養通所介護）に分けられますが、厚生労働省老健局の迫井老人保健課長は「訪問系サービスも通所系サービスも目指すところは同じであり、体系的にサービスを整備していくことが必要であります」と強調されました。　この「目指すところ」について迫井老人保健課長は、次のように説明されています。






（i）「心身機能」「活動」「（社会）参加」などの生活機能の維持向上を図る機能、生活援助の機能、家族介護者の負担軽減を図る機能、のいずれかの機能を発揮して自立を支援する
（ii）認知症高齢者や重度の要介護者が増加する中で、在宅の限界点を高めるために、（i）の機能を効果的・効率的に組合せ、バランスよく要介護者に働きかけることで、高齢者の在宅生活を支える（居宅系サービスの、認知症高齢者・重度の要介護者への対応力を高める必要がある）
（iii）サービスの担い手の確保が今後の課題となる中で、各居宅サービスが有する専門職を有効に活用することが重要であり、多職種連携を推進する仕組みも充実していくことが求められる
（iv）「PDCAに基づくサービス提供」「地域の他の事業所や専門職との連携を通じたサービス提供」「利用者の社会性の維持」といった手法・視点に基づくサービス提供をさらに徹底する必要がある
　この（i）～（iv）の中から見えてくるのが「連携」の重要性であります。多職種連携により、「本人の有する能力を引出す介護が提供できる」「リハ専門職が向上させた生活行為能力を、介護職が生活の中での支援に活用することで、要介護者の自立を促すことができる」「看護職との連携で、介護職は医療の視点に基づく利用者の身体状況などを把握でき、重度者への在宅介護や緊急時の適切な対応に結びつけることができる」ことが期待できます。また、長時間にわたって要介護者の状態を把握できる通所系サービスと連携することで、訪問系の介護者がより適切なサービスを提供できるという効果も生じます。
しかし、多職種連携は思うように進んでいないのが実際です。連携が進まない背景には、「事業所によって取組み状況に差がある」「事業所間に距離がある」「リハ専門職や看護職が不足している」「連携の効果が十分に理解されていない」ことがあげられています。このため厚労省は次のような論点を掲げており、次期改定において多職種連携を手厚く評価する方向を示していると考えることができそうです。
●訪問系サービスと通所系サービスを一体的・総合的にとらえた機能分類や評価体系が必要ではないか
●「同じようなサービス提供については、報酬上も同じような機能として評価する」など、より一層の機能的な連携を図るとともに、異なる機能や役割についての明確化を図る必要があるのではないか
●担っている機能を明確にするための客観的な機能評価もあわせて導入することを目指すべきではないか
●認知症高齢者を含む重度の要介護者や、医療ニーズの高い高齢者（複数の慢性疾患が合併するなど）への対応を見据えた効果的・効率的なサービス提供体制を確保するために、更なる多職種連携の充実が必要ではないか
この点、鈴木委員（日医常任理事）は「居宅系サービスと、診療所や中小病院が連携し、医療者の視点で利用者の課題等を整理し、総合的なサービスを提供していく必要があります」と指摘されています。
　また、（i）では単なる「心身機能」の維持向上だけではなく、「活動」「（社会）参加」を重視しており、これは新たな高齢者リハビリが目指す方向と同じであります。この点、厚生労働省は「心身機能、活動、参加の各要素にバランスよく働きかける効果的なリハビリが徹底できていない」と現状を分析し、「居宅サービスにおけるリハビリ機能の役割や位置づけを、居宅サービス全体の機能や連携の在り方の中で再整理する必要がある」との考えを提示しています。

　さらに迫井老人保健課長は、「高齢者リハビリの在り方を集中的に検討する場を、介護給付費分科会とは別に設置する」考えを示しました。高齢者リハビリは重要なテーマであり、検討すべき課題も多い状況です。迫井老人保健課長は、「早急に検討会を立上げ、年内に3～4回の会合を開いていただき、平成27年度の介護報酬改定で対応すべき項目と、引続き検討を深めていく項目などを整理していただきたい」と会合後にコメントされています。　なお、リハビリについては「評価指標を設定すべき」との考えが、齋藤訓子委員（日看協常任理事）や東委員（全老健会長）から強調されています。

通所介護については、利用者、事業所、費用のいずれもが大きく増加しています。たとえば、平成25年度末の利用者は約173万人（平成13年度末の約2.6倍）、平成25年度末の事業所数は3万9196ヵ所（平成13年度末の約4倍）で、とくに小規模型事業所の増加率が高い状況です。このため利用者の多様化、事業所の多様化が進み、通所介護事業所で取組んでいる内容はさまざまです。たとえば小規模・短時間（3時間以上5時間未満）の事業所では、「身体機能への働きかけ（事業所の92.9％が実施）」「自宅での実際の生活行為力の向上（同65.9％）」などが多く、「栄養改善等（11.1％）」や「認知機能への働きかけ（34.9％）」などは少ない傾向が見られます。一方、通常規模や大規模では、「認知機能への働きかけ（通常規模は74.4％、大規模は69.9％）」や「口腔機能への働きかけ（通常規模は61.1％、大規模は52.4％）」の比重が高くなり、「医療依存度の高い人の受入れ」も小規模に比べて多くなっています。こうした状況を受け厚生労働省は、「通所介護の（i）認知症対応機能（ii）重度者対応機能（iii）心身機能訓練から生活行為力向上訓練まで総合的に行う機能―を充実させていく必要があると考えられますが、これらの機能を評価する軸として介護報酬上の評価をどう考えるべきか」という論点を掲げています。厚生労働省老健局の高橋振興課長は、「たとえば加算の設定や強化なども1つの選択肢であります」との考えを示しています。　これに関連し、武久委員（日本慢性期医療協会会長）は、「訪問介護や通所介護は報酬設定が低く、一部負担も軽いために利用しやすい状況です。そのため医療ニーズの高い重度の要介護者の利用も増えています。しかし本来は、医療ニーズの高い利用者は、訪問看護や通所リハを選択すべきです。現状を是認するのか、本来の姿に立返るのか、きちんと議論すべきです」との問題提起を行いました。また、多くの委員からは「通所介護でもリハビリを行っており、機能や実施しているケアの内容などに応じた評価をすべきではないか」との考え方が示された。この点、迫井老人保健課長は「『通所介護』『通所リハ』というサービス区分に応じた評価ではなく、通所サービスの中で『サービスの内容』『役割』『マンパワー』に応じて評価していくべきというのが委員の一致したイメージのようです」と述べています。平成27年度改定では、通所サービスについて大きな報酬体系の見直しが行われる可能性も出てきたようです。

これからいかに居宅の介護事業を充実させて、病院から在宅へのシフトを図る地域包括ケアシステムの構築を目指しています。病院の患者を在宅に帰らすには、在宅における医療と介護の充実が必要不可欠ですし、まずそのための制度の整備が先決です。多職種連携とは綺麗な言葉ですが、実際に居宅介護で機能するためには今の制度を大きく見直さなければなりません。また医療ももっと深く在宅へ入り込まなければなりません。かかりつけ医の存在が重要となってきますが、そこまで地域の医療と介護を診ていける医師というのは限られていますし、その範囲と言うのは到底充足しておりません。しっかり医療の基盤を固めるためにまず何をしなければならないのか。もっと視野を地域へ在宅へ向けていかなければなりません。

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区分支給限度基準額 ケアマネジメント 社会保障審議会 介護給付費分科会

厚生労働省は6月25日に、社会保障審議会の「介護給付費分科会」を開催しました。この日も平成27年度の介護報酬改定に向けた議論を行いました。テーマは、（1）区分支給限度基準額（2）ケアマネジメントの2点です。

　介護サービスの中には、生活支援など「あれば便利」なものが多く、利用に歯止めがかかりにくい状況です。また、同じ要介護度であっても利用者の心身状況はさまざまであります。
　こうしたことを受け、介護保険制度では、居宅の利用者が1ヵ月に利用できる公的介護サービスの上限額が要介護度別に定められています。
　ちなみに、上限額を超えるサービスを利用者が欲する場合には、「上限額までは介護保険を利用し、超過部分は全額自己負担」という混合介護が認められています。

　区分支給限度基準額は、平成26年度の消費増税に伴う介護報酬改定では引上げられましたが、他の改定時には見直されていません。
　しかし、介護報酬（サービスの価格）は見直されており、区分支給限度基準額の中で利用できるサービス量も変化してきています。

　この点、厚生労働省の調査からは、次のような状況が明らかになりました。
（i）受給者1人あたりの平均費用額（実際に利用した額）が限度基準額に占める割合は、要介護5でもっとも高く65.1％ですが、要支援1・2を除き、趨勢的に増加傾向にあります
（ii）限度基準額を超えて利用している人の割合は、要介護5でもっとも多く5.9％ですが、要支援1・2を除き、趨勢的に増加傾向にあります
（iii）新たなサービスである「定期巡回・随時対応」「複合型」「小規模多機能型居宅介護」は包括報酬でありますが、これらの基本サービス費（介護報酬）と限度基準額との差は小さい（新サービスを利用すると、それだけで限度基準額いっぱいになってしまう）
（iii）のうち「定期巡回・随時対応サービス」の状況を少し詳しく見てみますと、「定期巡回・随時対応の利用者は、福祉用具貸与、通所介護の利用が多いですが、要介護4・5の通所介護利用は、平均的なサービス利用よりも少ない」「定期巡回・随時対応と福祉用具貸与、通所介護を組み合わせると、要介護2～5では合算額が限度基準額を超過してしまう」ことなどがわかります。

　また「複合型サービス」については、福祉用具貸与を併用する利用者が多いですが、「複合型と福祉用具貸与を組み合わせると、要介護2～4では合算額が限度基準額上限にほぼ相当する」状況であります。

　さらに、「小規模多機能型居宅介護」では、福祉用具貸与や医療系サービス（訪問看護や居宅療養管理指導）を組み合わせると、合算額が要介護2～4では限度基準額を超過する状況にあります。

　こうした点を踏まえ、今後、区分支給限度基準額を見直すべきか否かなどを議論していくことになります。
　この点、厚労省老健局の迫井老人保健課長は「定期巡回・随時対応などについて、財源確保を前提として、独自の限度基準額設定はありうるか」「限度基準額に含まれない加算(P6参照)を拡大していくことで、限度基準額の引上げと同じ効果があるが、これをどう考えるか」という2つの視点に立った議論も要望しています。

　これらについて、阿部委員（日本経団連常務理事）や本多委員（健保連理事）は、「定期巡回・随時対応サービス等の普及は重要な課題ですが、ケアマネジメントの質の向上や、サービスの周知徹底が不十分ではないかとまず感じています。独自の限度基準額設定がサービスの普及につながるかは疑問である」と述べられています。
　また小林委員（全国健康保険協会理事長）は、「独自の限度基準額設定や加算の活用を議論するにあたって、財政影響に関する資料を提示してほしい」と要望しています。

　一方、内田委員（日本介護福祉士会副会長）は、「限度基準額を超過している人については、まずケアプランの見直しが必要であります。また限度基準額引上げよりも、加算の活用といった手法が好ましいのではないでしょうか」との見解を述べられています。

　また村上委員（老施協副会長）は、「限度基準額は、標準的なサービス提供内容をベースに設定されています。最新の『要介護者の状態像』『標準的なサービス提供内容』を勘案して、限度基準額の見直しを検討すべきではないでしょうか」と提案しています。

　さらに武久委員（日本慢性期医療協会会長）からは、「複合型や定期巡回・随時対応の理念は素晴らしいものであり、広めるべきです。しかし、単位数から判断すると複合型は人件費も出ないシステムだと思います。サービスが普及しないのは、報酬体系などにも問題があると思います。単純に限度基準額を引き上げたり、独自設定をすることには慎重であるべきではないでしょうか」との意見が寄せられました。







　（2）のケアマネジメントは『介護保険制度の要』ともいえる仕組みですが、「利用者の言いなりになっている」「経営母体のサービスに偏っている」「ケアプランの水準にばらつきがある」などの指摘もあります。
　そのため、厚生労働省は平成27年度改定に向けて次のような点を議論してはどうかと提案しています。
●公正・中立性を確保するために、特定事業所集中減算や、独立型と併設型（グループの傘下にある事業所を含む）のあり方をどう考えるべきか
●ケアマネジメントの質の向上を目指した評価（特定事業所加算など）をどう考えるべきか
●ケアプランに「退院直後のリハビリ」など、保健・医療・福祉サービスの一体的提供に必要なものが十分に組込まれていない点を踏まえ、自立支援に資するケアマネジメントの実践や、多職種連携の強化、地域ケア会議、在宅医療介護連携推進事業の活用をどう推進するべきか
●ケアマネジメントの適正化を進めるため、「福祉用具貸与のみのケアマネジメント」「同一建物居住者へのケアマネジメント」をどう考えるか
●新たな地域支援事業の導入・実施に伴い、介護予防給付の利用者が総合事業（地域支援事業の1つ）を利用するようになるが、そうした点への対応をどう考えるか

　この点、鷲見委員（日本介護支援専門員協会会長）からは、「ケアマネジメントは専門職である介護支援専門員が行うべきであります」「居宅介護支援事業所の約9割が併設事業所であることを踏まえたうえで、公正中立を保てる仕組みを構築する必要があります」といった意見が提出されました。

　一方、齊藤秀樹委員（全国老人クラブ連合会常務理事）は、「ケアマネには公正中立が求められますが、圧倒的に併設事業所が多い状況です。1人事業所の開設に賛成するものではありませんが、独立型に誘導していく施策が重要であると考えられます。おざなりなプランを排除するために、第三者機関によるプラン点検の仕組みも検討していくべきではないでしょうか」とのコメントを寄せています。

　また、齋藤訓子委員（日看協常任理事）は、「多職種連携を目指しているが、すべての市町村できちんと体制ができるまでにはタイムラグがあります。とくに医療ニーズの高い利用者に対応するために、医師との連携が重要だが、連携がとりづらいというのも実態です。さまざまな職種が協力して連携を支援する仕組みが必要ではないでしょうか」と提案しています。


これから地域包括ケアを構築していくにあたり居宅介護は重要な役割を担っていくことは間違いありません。国の方針としては、複合型サービスや定期巡回・随時対応サービスの推進に意識が傾いておりますが、普及しないのには普及しないなりの理由があるはずです。その大元となる要因をしっかりと把握しなければ、小手先だけでの改善ではおそらく不可能でしょう。看護師も介護福祉士も利用者のお住まいに入り込んで、日々頑張っておられます。ただその現場と方針にズレが生じているのではないでしょうか。居宅での生活における不自由さ不便さを解消し少しでも快適に過ごせるように、介護サービスを利用されているわけで、確かに言い出せば切りがありません。その中で、限度基準額があるわけですが、しかし定期巡回・随時対応サービスや複合型サービスを利用しつつ、福祉用具貸与を組み合わせると上限を超過する制度自体に問題があるのではないでしょうか。区分変更もサービスの利用量が増加してきて上限に達した、また自己負担額が膨張してきたなどの状況に対して、介護度を見直して枠を広げようという動きをとっているのが現状です。多く使いたいから介護度を見直す。しかし包括契約のサービスなら利用者にとっては介護区分を見直す必要性はないのです。このあたりから歪みが生じてきているのではないでしょうか。今後、包括契約が浸透してくることは予想されます。そうなるとケアプランはどうなっていくのでしょうか。ケアマネに求められるニーズとはどのように変貌していくんでしょうか。理想の社会保障ならび地域包括ケアの実現には、問題が山積みです。






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