ナースセンターとハローワークの連携強化

日本看護協会は4月30日、厚生労働省職業安定局長宛てに、2016年度予算編成に向けて「ハローワークとナースセンターの連携強化」を求める要望書を提出しました。






深刻な看護師不足が続く中では、結婚や出産などで一線を退いた看護師の資格保持者の再就業に注目が集まり、都道府県の看護協会が設置するナースセンターで有資格者向けの情報把握や相談支援などが行われています。
　今年10月に施行される改正看護師等人材確保促進法では、ナースセンターによる看護職員の再就業支援機能のさらなる強化が図られることとなっていますが、日本看護協会は「2013年度から実施されているナースセンター・ハローワーク連携モデル事業では、連携強化に向けた課題も明らかになってきている」とし、2016年度予算の編成に当たってさらなる連携を進めるよう求めています。
　具体的な要望項目は、（1）ハローワークとナースセンターの連携の一層の強化、（2）看護職のセカンドキャリア就業について導入事例の収集になります。
　特にハローワークとナースセンターの連携の強化では、ハローワークとナースセンターとの間での電子媒体による求職者情報の共有、連携対象となるハローワークの拡大、を求めています。

これから、看護師の不足、特に訪問看護における看護師の不足は問題視されておりますが、なかなか潜在ナースの掘り起こしは、どの地域でも進んでいない状況です。ただ、7対１が本当に改革シナリオ通り進んで行けば、多くの看護師が病院からあふれ出てくるという試算をされているところもあります。おそらく、結婚や出産や一線を退いた看護師がいきなり訪問看護師として患者の居宅で医療を提供することは、そう簡単ではないでしょうし、何より一人ひとりの看護師が負わなければならない責任の範疇が、とても大きなハードルとして立ちはだかると思います。そこをどのようにフォローしていけるか、看護協会としても取り組むべき課題が多くありそうです。

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ドクターヘリの広域連携 群馬県 埼玉県

埼玉県と群馬県が県境を越えたドクターヘリの運用を始める方針を決めたことが2月12日に分かりました。出動範囲はそれぞれの基地病院から50キロ圏内で、早ければ3月中にも広域連携に関する協定を締結し、運用を始める見通しとなっております。






群馬県は2011年に北関東3県の広域連携に参加し、群馬県のドクターヘリが栃木県内の一部地域に出動しています。群馬県と埼玉県の両県の連携では、重複要請や多数の傷病者が発生した場合といった北関東3県と同様のルールが適用されるとみられています。
　群馬県から、埼玉県の熊谷市や行田市、深谷市など９消防本部の区域、埼玉県からは群馬県の伊勢崎市や太田市など4消防本部の区域にそれぞれ出動する方針です。今後、連携訓練を行った後、協定を締結する予定となっております。
　北関東の広域連携に参加している群馬県では、県境の一部地域で群馬県と栃木県、埼玉県の3県のヘリの要請が可能となり、事故などで多数の傷病者が発生した場合、複数のドクターヘリを現場に投入できるメリットがあるといいます。
　県境の救急搬送をめぐっては、群馬県と埼玉県の両県は2014年4月から救急搬送情報の相互閲覧を開始していました。埼玉県によると、2014年10月末までに埼玉県から1329人、群馬県から151人の救急搬送に活用されました。

これから地方の高齢化率が高まり、また労働者人口の縮小により医療提供の行き届かない地域というのは想定した取り組みが各都道府県に必要となってきます。その一つとして、ドクターヘリも重要な存在であります。ただし、救急車のような高頻度の出動要請があることは望ましいとは言えず、できれば出動が無いに越したことはありません。ただし、国が目指している地域包括ケアシステムという体制が構築されていけば、医療機関がどうしても希薄な地域もでてきてしまうのではないか、また医師の領域が広がりすぎて、診れる患者数が相対的に減少するリスクもあることを念頭においた地域づくりが必要だと思います。ただ、高齢者の独居はますます増加の一途をたどっております。

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2015年度 予算案 総額29兆9146億円

政府は1月14日の臨時閣議で、2015年度予算案を決定しました。2015年度から内閣府に移管する事業を除いた厚生労働省の一般会計予算総額は2014年度比30%増の29兆9146億円でした。このうち社会保障関係費は32%増の29兆4505億円となりました。






社会保障関係費の内訳は 「医療」11兆4891億円(2014年度比26%増)、「介護」2兆7592億円(26%増)、「年金」11兆527億円(31%増)などでした。厚生労働省によると社会保障関係費の自然増は約5700億円で、概算要求額の8155億円より約2500億円少なくなりました。内訳は「医療」2200億円、「介護」800億円で、概算要求より「医療」は800億円、「介護」は600億円少ないです。理由として厚生労働省は「1人当たり医療費などの最新動向を踏まえて計上した」としています。医療費の制度別内訳は、協会けんぽ1兆1813億円(57%減 )、国保3兆4330億円(45%増)、後期高齢者医療4兆7629億円(29%増)で、3制度合計は9兆3771億円 (23%増)となっています。消費税増収分を活用した社会保障の充実メニューで、地域医療介護総合確保基金の医療分として国費602億円(総額は904億円)、介護分として国費483億円(総額は724億円)を確保しました。在宅医療・介護連携や認知症施策の推進などに国費118億円(総額は236億円)を計上しました。
他の施策では、医療事故調査制度創設に伴う「医療事故調査・支援センター」の運営費の補助に54億円、新たな専門医制度創設に向けた養成プログラム作成支援に3億円、特定行為に関わる看護師の研修制度に向けた指定研修機関の確保や指導者育成、研修修了者の計画的な養成に27億円などを計上しました。重複・頻回受診の適正化に向けた保健師らの訪問指導などに19億円、医療保険者による医療機関と連携した糖尿病性腎症患者の重症化予防などに51億円を盛っています。

厳しい国の財源、社会保障費の抑制は財務省が何とかしなければと目の敵のようにしていますが、確かにその面だけ見れば分からなくもありません。ただ、高齢化社会が進む中で、今の制度の延長で検討していくと社会保障費の増長は止めることは厳しくあります。ただ、その増加幅をいかに縮めるかは必要かもしれませんが、しかしその圧縮されたしわ寄せは国民一人一人に割り振られるわけで、結局は高齢化が進む日本は住みにくい・長生きしにくい社会であることは間違いないようです。

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協会けんぽと連携し医療費抑制目指す

生活習慣病の予防のため４０～７４歳が受ける特定健康診査（特定健診）のデータを分析し、健康づくりの施策に生かそうと、大阪府は１１月２７日、中小企業の従業員らが加入する全国健康保険協会（協会けんぽ）大阪支部とデータ提供に関する協定を結びました。約３０７万人が加入する大阪支部の特定健診の受診率は２４・９％と全国最下位です。大阪府は分析結果を各事業所に配布し、受診率の引き上げを狙います。





　大阪府によると、大阪支部からは受診者の体重や腹囲、血液・尿検査の結果や、喫煙歴などのデータを個人が特定できない形で提供してもらいます。これまで大阪府は、自営業者や退職者らが加入する国民健康保険（国保）のデータのみを、運営する市町村から受け取って分析していましたが、その母数は大阪府民の４４％にすぎませんでした。
　協会けんぽの加入者を含めると全体の７６％を把握でき、生活習慣病対策に欠かせない壮年期のデータが厚くなるメリットがあります。
　厚生労働省によると、２０１０年の大阪府民の「健康寿命」は男性が４７都道府県中４４位の69.39歳で、女性も４５位の72.55歳でした。2012年度の調査では特定健診の受診率も府民全体で40.5％と全国４０位に低迷しています。大阪府は受診率全体を引き上げて健康寿命を延ばし、将来の医療費増加を抑えることを目指しており、データの分析結果を効果的な施策につなげる考えです。

ただこのような自治体の動きは全国的にも多く始まっています。
全国健康保険協会（協会けんぽ）宮崎支部と宮崎県延岡市は１１月１２日、市民の健康づくり推進に向けた包括協定を締結し、宮崎県内での協定締結は宮崎市に続き２例目となりました。
　今後は双方が所有する健診の統計データや医療費を共同で分析。地域特性の把握が可能になるほか、それぞれが行う特定健診とがん検診の受診勧奨や実施を同時にすることで受診率向上が期待できるとしています。

医療費の抑制はこれからの社会保障の維持に向けた大きな課題です。一番の策は、医療にかかる母数が減少することですが、これから超高齢化社会へと進んでいく中で、それは非常に難しい課題です。でも予防が進めば、母数をいくらかは抑制することが可能ですし、むしろ今各自治体で考えて取り組める唯一の策として注目されています。しかし、特定検診を定期的に受診したからといって、各疾病の発症率がなくなるわけではありませんし、あくまで早期発見・早期治療という観点に留まるでしょう。

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居宅サービスの機能と連携の在り方 通所介護の機能 社会保障審議会 介護給付費分科会

厚生労働省は8月27日に、社会保障審議会の「介護給付費分科会」を開催しました。この日は、居宅サービスの機能と連携の在り方と通所介護の機能等をテーマに、平成27年度介護報酬改定に向けた議論が行われました。
居宅サービスは、訪問系サービス（訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリ）と通所系サービス（通所介護、通所リハビリ、療養通所介護）に分けられますが、厚生労働省老健局の迫井老人保健課長は「訪問系サービスも通所系サービスも目指すところは同じであり、体系的にサービスを整備していくことが必要であります」と強調されました。　この「目指すところ」について迫井老人保健課長は、次のように説明されています。






（i）「心身機能」「活動」「（社会）参加」などの生活機能の維持向上を図る機能、生活援助の機能、家族介護者の負担軽減を図る機能、のいずれかの機能を発揮して自立を支援する
（ii）認知症高齢者や重度の要介護者が増加する中で、在宅の限界点を高めるために、（i）の機能を効果的・効率的に組合せ、バランスよく要介護者に働きかけることで、高齢者の在宅生活を支える（居宅系サービスの、認知症高齢者・重度の要介護者への対応力を高める必要がある）
（iii）サービスの担い手の確保が今後の課題となる中で、各居宅サービスが有する専門職を有効に活用することが重要であり、多職種連携を推進する仕組みも充実していくことが求められる
（iv）「PDCAに基づくサービス提供」「地域の他の事業所や専門職との連携を通じたサービス提供」「利用者の社会性の維持」といった手法・視点に基づくサービス提供をさらに徹底する必要がある
　この（i）～（iv）の中から見えてくるのが「連携」の重要性であります。多職種連携により、「本人の有する能力を引出す介護が提供できる」「リハ専門職が向上させた生活行為能力を、介護職が生活の中での支援に活用することで、要介護者の自立を促すことができる」「看護職との連携で、介護職は医療の視点に基づく利用者の身体状況などを把握でき、重度者への在宅介護や緊急時の適切な対応に結びつけることができる」ことが期待できます。また、長時間にわたって要介護者の状態を把握できる通所系サービスと連携することで、訪問系の介護者がより適切なサービスを提供できるという効果も生じます。
しかし、多職種連携は思うように進んでいないのが実際です。連携が進まない背景には、「事業所によって取組み状況に差がある」「事業所間に距離がある」「リハ専門職や看護職が不足している」「連携の効果が十分に理解されていない」ことがあげられています。このため厚労省は次のような論点を掲げており、次期改定において多職種連携を手厚く評価する方向を示していると考えることができそうです。
●訪問系サービスと通所系サービスを一体的・総合的にとらえた機能分類や評価体系が必要ではないか
●「同じようなサービス提供については、報酬上も同じような機能として評価する」など、より一層の機能的な連携を図るとともに、異なる機能や役割についての明確化を図る必要があるのではないか
●担っている機能を明確にするための客観的な機能評価もあわせて導入することを目指すべきではないか
●認知症高齢者を含む重度の要介護者や、医療ニーズの高い高齢者（複数の慢性疾患が合併するなど）への対応を見据えた効果的・効率的なサービス提供体制を確保するために、更なる多職種連携の充実が必要ではないか
この点、鈴木委員（日医常任理事）は「居宅系サービスと、診療所や中小病院が連携し、医療者の視点で利用者の課題等を整理し、総合的なサービスを提供していく必要があります」と指摘されています。
　また、（i）では単なる「心身機能」の維持向上だけではなく、「活動」「（社会）参加」を重視しており、これは新たな高齢者リハビリが目指す方向と同じであります。この点、厚生労働省は「心身機能、活動、参加の各要素にバランスよく働きかける効果的なリハビリが徹底できていない」と現状を分析し、「居宅サービスにおけるリハビリ機能の役割や位置づけを、居宅サービス全体の機能や連携の在り方の中で再整理する必要がある」との考えを提示しています。

　さらに迫井老人保健課長は、「高齢者リハビリの在り方を集中的に検討する場を、介護給付費分科会とは別に設置する」考えを示しました。高齢者リハビリは重要なテーマであり、検討すべき課題も多い状況です。迫井老人保健課長は、「早急に検討会を立上げ、年内に3～4回の会合を開いていただき、平成27年度の介護報酬改定で対応すべき項目と、引続き検討を深めていく項目などを整理していただきたい」と会合後にコメントされています。　なお、リハビリについては「評価指標を設定すべき」との考えが、齋藤訓子委員（日看協常任理事）や東委員（全老健会長）から強調されています。

通所介護については、利用者、事業所、費用のいずれもが大きく増加しています。たとえば、平成25年度末の利用者は約173万人（平成13年度末の約2.6倍）、平成25年度末の事業所数は3万9196ヵ所（平成13年度末の約4倍）で、とくに小規模型事業所の増加率が高い状況です。このため利用者の多様化、事業所の多様化が進み、通所介護事業所で取組んでいる内容はさまざまです。たとえば小規模・短時間（3時間以上5時間未満）の事業所では、「身体機能への働きかけ（事業所の92.9％が実施）」「自宅での実際の生活行為力の向上（同65.9％）」などが多く、「栄養改善等（11.1％）」や「認知機能への働きかけ（34.9％）」などは少ない傾向が見られます。一方、通常規模や大規模では、「認知機能への働きかけ（通常規模は74.4％、大規模は69.9％）」や「口腔機能への働きかけ（通常規模は61.1％、大規模は52.4％）」の比重が高くなり、「医療依存度の高い人の受入れ」も小規模に比べて多くなっています。こうした状況を受け厚生労働省は、「通所介護の（i）認知症対応機能（ii）重度者対応機能（iii）心身機能訓練から生活行為力向上訓練まで総合的に行う機能―を充実させていく必要があると考えられますが、これらの機能を評価する軸として介護報酬上の評価をどう考えるべきか」という論点を掲げています。厚生労働省老健局の高橋振興課長は、「たとえば加算の設定や強化なども1つの選択肢であります」との考えを示しています。　これに関連し、武久委員（日本慢性期医療協会会長）は、「訪問介護や通所介護は報酬設定が低く、一部負担も軽いために利用しやすい状況です。そのため医療ニーズの高い重度の要介護者の利用も増えています。しかし本来は、医療ニーズの高い利用者は、訪問看護や通所リハを選択すべきです。現状を是認するのか、本来の姿に立返るのか、きちんと議論すべきです」との問題提起を行いました。また、多くの委員からは「通所介護でもリハビリを行っており、機能や実施しているケアの内容などに応じた評価をすべきではないか」との考え方が示された。この点、迫井老人保健課長は「『通所介護』『通所リハ』というサービス区分に応じた評価ではなく、通所サービスの中で『サービスの内容』『役割』『マンパワー』に応じて評価していくべきというのが委員の一致したイメージのようです」と述べています。平成27年度改定では、通所サービスについて大きな報酬体系の見直しが行われる可能性も出てきたようです。

これからいかに居宅の介護事業を充実させて、病院から在宅へのシフトを図る地域包括ケアシステムの構築を目指しています。病院の患者を在宅に帰らすには、在宅における医療と介護の充実が必要不可欠ですし、まずそのための制度の整備が先決です。多職種連携とは綺麗な言葉ですが、実際に居宅介護で機能するためには今の制度を大きく見直さなければなりません。また医療ももっと深く在宅へ入り込まなければなりません。かかりつけ医の存在が重要となってきますが、そこまで地域の医療と介護を診ていける医師というのは限られていますし、その範囲と言うのは到底充足しておりません。しっかり医療の基盤を固めるためにまず何をしなければならないのか。もっと視野を地域へ在宅へ向けていかなければなりません。

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医療と介護連携

厚生労働省の三浦公嗣老健局長は８月1日、専門紙の共同取材に応じ、「今ほど医療と介護の連携が必要な時期はありません。この時期に私が老健局長に就くのは非常に象徴的なことです」と述べられ、初の医系技官としての就任の意気込みを語られました。その上で「医療と介護を結びつけるときに一番の鍵になるのは「医療側」だとし、「医療がしっかりと介護を支える、そして安心して介護が受けられるような体制をつくることが一番重要です」とコメントされました。医療関係者らの現場感覚を政策に反映させる必要性も指摘し、「(医系技官として)これまでと違う色合いの視点からアプローチができれば良いと考えます」と抱負を述べられました。






現在、社会保障審議会・介護給付費分科会で議論が進む次期介護報酬改定については、「報酬の基本的な考え方や狙いを、一つ一つの報酬ではっきりさせていく必要があります」と指摘されました。報酬には、事業者に何が望まれているのかのメッセージや、より良いサービスにするためのエンパワーメントの要素が含まれると説明されました。報酬改定では、単に単位数が変わったことを示すのではなく、報酬に込められたメッセージを明確に示す考えを強調されました。 また、医療介護総合確保法の成立については「利用者本位、高齢者自身がどういうことを望んでいるかを反映した制度が必要です」と述べられ、利用者や住民に身近な市町村の役割が高まると指摘されました。自治体が動きやすく、利用者が使いやすい仕組みに向けた仕掛けが必要としました。
認知症対策は、高齢社会を迎えた日本にとって「一番重要な課題の一つ」と述べられ、認知症対策のオレンジプランに基づく政策を進める意向を示されました。認知症高齢者とその家族をどのように支えるかを課題にあげ、「本人や家族を孤立させずに地域全体でいかに支えるかが重要です」とコメントされました。
また、2017年度末で廃止予定の介護療養型医療施設については、介護給付費分科会で現状分析などを踏まえた議論が行われるとし、「まずは審議会での議論の内容をつぶさに見ていきたいです」と、当面は分科会での議論を見守る考えを示されました。

医療と介護の連携は今まさしく厚生労働省が目指している姿です。いかに医療費の増長を介護費で抑制することができるか、ということです。ただ医療と介護の連携は、そんな社会保障費の抑制だけでなく、高齢者にとって利点は多いです。ただ現実にまだまだ医療と介護には垣根が見られます。それをうまく取り払えるのは医療側だと思います。遺留と介護が効果的に機能を分化して連携すれば、認知症の高齢者にも地域で支えていくことが実現できるのではないでしょうか。

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県全域でのネットワーク構築 びわ湖メディカルネット

滋賀県各地の病院と診療所などをネットワークで結び、患者の電子カルテなどを共有する「県医療情報連携ネットワーク（びわ湖メディカルネット）」の運用が７月から始まりました。医療情報だけでなく在宅介護に関する情報も含めた県全域でのネットワーク構築は全国初といいます。
　超高齢社会に備え、地域を超えて在宅での適切な医療を提供できる連携体制を整えるため、２０１１年度から検討を開始しておりました。滋賀県内の大規模病院や県医師会などでつくるＮＰＯ法人県医療情報連携ネットワーク協議会が運営主体となりました。





　がんや脳卒中などの急性期医療から在宅医療へ円滑に移行できるよう、大規模病院が患者の同意を得て診察履歴や検査結果などの情報を提供、地域の診療所の医師らが閲覧することができます。従来に比べ、より迅速に詳細な情報を把握し、診療に生かすことができるようになります。診療所から病院を紹介した場合も、紹介先での医療内容や検査結果などをすぐに確認できるのが利点だといいます。
　ネットは診療所や薬局、介護事業所などが参加する県医師会の在宅療養システム「淡海あさがおネット」とも連結しており、患者の状態に合った介護サービス提供につなげることができます。
　また、県立成人病センターの遠隔病理診断システムや滋賀医科大の脳卒中データベースシステムとも連結し、高度専門医療から在宅医療・介護までの情報を一括して共有できるようにしました。
　運用開始に当たって、大津赤十字病院、済生会滋賀県病院など県内の主な大規模病院２１カ所が情報提供病院として参加しました。閲覧できるよう登録したのは県内の診療所のほぼ半数の約４００に上ります。
　ＮＰＯ法人県医療情報連携ネットワーク協議会の笠原吉孝理事長（県医師会長）は「人生の最後を家で過ごしたいという患者の願いをかなえるためには、１人の医師だけでなく多職種のチームの力が必要で、情報の共有が欠かせません。より多くの病院や診療所の参加を呼び掛けていきたい」と述べられています。

地域包括ケア構想において、いかに病院と診療所が連携していけるかが大きなポイントであり、そのために非営利ホールディングカンパニー型法人制度についても検討が進められています。非営利ホールディングカンパニー型法人制度は机上ではとても良い方策だと感じますが、現実的に機能するためには多くの障壁があります。いかに多くの病診連携を進めるかが課題であり、今回の滋賀県のびわ湖メディカルネットは全国的にもとても参考になるところが多いと感じました。






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