介護療養の改定案

社会保障審議会・介護給付費分科会委員を務める日本医師会の鈴木邦彦常任理事は12月10日、2015年度介護報酬改定に向けて厚生労働省が「療養機能強化型介護療養型医療施設 (仮称)」を提案したことについて「重度の方のターミナルケアや看取りも含めた受け皿として必要性が認められた」と評価しました。






厚生労働省は2017年度末の廃止が予定されている介護療養型医療施設について、看取り対応など5要件を満たす施設を「療養機能強化型」として評価することを提案しました。鈴木常任理事は「医療ニーズがある重介護の人の受け皿として介護療養型医療施設の必要性は年々増しているので、存続すべき」と主張されました。厚生労働省の提案を「重度の人の受け皿として必要性が認められたということだと思う。その点は評価したい」と述べられました。一方、「廃上の方針が変更になったわけではない」とも述べられ、「病院として残してほしいという要望も強いので、施設ではなく病院として残せるようにしていただきたい」と求めました。
厚生労働省は訪問看護に関して、訪問看護従事者の将来的な増員に向けて病院や診療所か らの供給量を拡大する方針を示し、病院・診療所に対する基本報酬の増額も提案しました。鈴木常任理事は「病院といっても地域包括ケアでの役割が期待される中小病院や、有床・無床の診療所から行くようにするのがよい」とコメントされました。診療報酬には厳しい人員配置基準があるとして「縛りがあまり厳しいとなかなか訪問看護に行かない。少し柔軟にして、現実的に行けるようにしてほしい」と述べられました。
通所・訪間リハビリテーションの見直し案については「生活期リハビリテーションといっても今までなかなか具体的なイメージが湧かなかったが、今回はっきりと具体的な姿が示されてきた」と評価されました。ただ、今回は時間的な制約もあり、通所リハビリと訪問リハビリの一部のみが扱われたとして、「生活期リハビリはもっと広義に考えている。改定が終わった後にでもじっくり検討したらよい」との見解を示しました。
鈴木常任理事は2025年に向けた医療・介護提供体制の改革が進められる中、「財源なしの改革は単なる切り下げになり、現場が疲弊してしまう」との懸念も表明されました。次期介護報酬改定について「母体の経営が安定していないと職員の処遇改善ができない。処遇改善だけを行えばよいということではない」と述べるなど、安定した事業運営が行える財源確保が必要になるとしました。
また、特に地方において医療・介護分野は最大の雇用の受け皿になり、「街づくり」のベースをつくることで「地方創世」を担えるようになると指摘されました。「単に抑制すれば医療・介護が疲弊するだけではなく、そういう芽をつぶしてしまうことにもなりかねない」と訴えました。

2015年4月の介護報酬改定に向けて介護業界では、不安を募らせている部分も多くあります。特養などをメインに事業を行なっている社会福祉法人は減収改定になることが予測され、ただ今から在宅介護での補てんを目指そうにも人手が足りていない。人員確保はどこも共通の課題となっております。その中で、いかにコアコンピテンスに特化できる運営体制にシフトしていけるかが一つのポイントとなりそうですが、医療からの受け皿としての機能も見込まれていることもあり、過度な業界構成で疲弊が起こり体制崩壊しないように、しっかり検討を進めて頂きたいものです。

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9月末で在宅強化型から4割が撤退 長崎県保険医協会が緊急アンケート

　2014年度診療報酬改定で、強化型在宅療養支援診療所・病院（以下：強化型支援診等）の施設基準において、緊急往診および看取りの実績要件の引き上げが行われました。
　連携型では、これまでは連携体制ごとにクリアしていればよかった実績が個々の医療機関にも求められ、過去1年間に緊急往診4件、看取り2件が実績要件となりました。ただし、9月末までの経過措置が設けられ、9月30日までの6カ月間に緊急往診2件、看取り1件の実績があれば、2015年3月31日まで基準を満たしているものとして取り扱われます。　しかし、経過措置期限の9月末までに緊急往診及び看取りの件数を満たせなければ強化型の施設基準を取り下げなければなりません。　長崎県保険医協会では強化型支援診等の現状を把握する緊急アンケートを実施しました。その中で多くの強化型支援診等が基準を満たせず、強化型から撤退を余儀なくされる実態が明らかになりました。






調査は8月26日から29日までの期間で、長崎県内で強化型支援診等の届出を行っている93医療機関に対して行いました。FAXで調査票を送付し、47医療機関（病院5、有床診療所15、無床診療所27）から回答が寄せられました（回答率：51％）。単独型は2医療機関で、45医療機関が連携型の強化型支援診等の届出でした。
　9月末までに緊急往診および看取りの実績を満たせない医療機関は、回答の40％に当たる19医療機関に及びました。満たせない基準の内訳は、緊急往診の件数が1医療機関、看取りの件数が11医療機関、緊急往診と看取りの両方が7医療機関で、看取り要件を満たせないことが施設基準をクリアできない主因となっていることが明らかとなりました。強化型支援診等の役割はターミナルの患者に限定されているわけではなく、在宅死は一定の頻度で発生するものではありません。

　9月末の経過措置をクリアしても、2015年3月末までに次のハードルが待っています。10月以降は過去1年間に緊急往診4件、看取り2件の実績が要件となります。9月末に施設基準を「すでに満たしている」「満たせる見込み」と回答した28医療機関のうち、17医療機関が継続して施設基準を満たすのは「かなり難しい」「少し難しい」と回答しています。9月末までに施設基準を満たせない（見込みも含む）11医療機関と合わせると38医療機関となり、回答の81％に達っします。
　この傾向は病院・有床診の強化型支援診等ではさらに顕著となります。当初は在宅死を望んでいても、患者の死期が近付くと家族が入院を希望するケースは多いのです。長年在宅医療を行っている有床診療所の院長はアンケートの自由意見の中で、「有床診の場合、終末期は入院させることを希望され、年間看取りは10件以上あっても入院での看取りになり、在宅で看取ったのは30年間に5件以内である」と述べています。ターミナルケアを行っていても、最後は入院させて看取れば、強化型支援診等の施設基準としての看取りとしてはカウントされません。
9月末までに緊急往診及び看取りの実績を満たせない病院・有床診は、回答の55％に当たる11医療機関でした。残りの9医療機関のうち、施設基準を継続して満たすことは「難しくない」と回答したのは僅か2医療機関のみでした。

連携型の強化型支援診等では、連携医療機関の中の１医療機関でも施設基準をクリアできなければ、全体が施設基準を満たさなくなります。連携型45医療機関のうち、連携先医療機関が施設基準を「すべて満たしている」は10医療機関で、「一部満たしていない」が32医療機関でした。強化型を維持するためには、施設基準を満たさない医療機関を切り離さないとなりません。連携の要となる病院・有床診が施設基準を満たさず、連携グループから離脱すれば、今後の運営に大きな支障が生じます。
　施設基準を満たさなくなった場合の対応としては、「強化型以外の支援診の届出をだす」「強化型をクリアした時点で再届出をする」が多かったのですが、「往診・訪問診療で対応する」も4医療機関ありました。
　施設基準を満たさず強化型を取り下げた医療機関が連携のグループから離脱するか、あるいは強化型以外の支援診として低い点数でグループに残るかは個々の医療機関で判断の分かれる所です。しかし、いずれの選択をしたとしても不合理であることに変わりありません。
　アンケートの自由意見では、看取りの件数を施設基準の実績要件とすることに対する異論、反対の声が多く寄せられていました。「人を死なせないといけなくして、誘引を設定しているものに従うのは自分の倫理観にあいません」は多くの在宅医の実感であると思います。20年近く在宅医療に関ってきた看護師の、「亡くなる方を、家族を支えていきたいのに看取りのカウントを意識しながらでは、「早く死んでくれ」と願っているようで悲しいです」は切実な現場の声であります。
　今回の緊急アンケートは9月末に4割の医療機関が強化型から撤退し、10月以降を含めると8割の医療機関が強化型から撤退する可能性を示しています。厳しすぎる実績要件の引き上げと言えます。


地域包括ケアシステムの構築において、訪問看護の存在ばかりクローズアップされていますが、診療所の役割はとても重要なものです。いかに在宅で療養を続けていけるかは、主治医の機能を担う診療所の医師にかかるところが非常に大きいです。ただ、今回の診療報酬改定では、強化型在宅療養支援診療所の要件が厳しくなっております。全国的に見ても多くの診療所において強化型から離脱することが予想されています。ただ、在宅医療に対する熱意を失わずに、地域の医療を守り続けて頂きたいものです。

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介護療養型医療施設は看取りの場

社会保障審議会・介護給付費分科会の委員に新たに就任した日本医師会の鈴木邦彦常任理事は8月1日、2015年度介護報酬改定に向けた本格論戦を前に、本紙の取材に応じ、2017年度末に廃止が予定されている介護療養型医療施設について「重度の要介護者の看取りの場になっています。重度の方も看取りの数も増えていく中で廃止は難しいです。役割として機能が果たされているのであれば、廃止の見直しも必要になってくるのではないでしょうか」と述べられました。
特別養護老人ホームが「終の住処」とされているものの現状では十分にサービス提供できる体制ではないとも指摘されました。「既存資源として介護療養病床があるのだから、その活用はおのずと必要ということになるのではないでしょうか」との見解を示されました。介護療養病床は約7万床まで減少しているものの、転換先は介護療養型老人保健施設ではなく、医療療養病床や一般病床に転換している場合もあるとし「現場の実態を無視したようなことを無理やりやろうとしてもうまくいかないことの一つの証明です」と述べられました。







中医協委員も務める鈴木常任理事は、診療報酬改定と介護報酬改定の両方の議論に参画しておられます。2014年度診療報酬改定で医療機関に在宅復帰が求められることになったことを受け、介護サービス側の受け皿づくりが課題になるとし「介護保険の施設や在宅サービスの充実が必要です」と述べられました。
地域包括ケアの構築に向けては、医療と介護が連携し、重医療・重介護の人を介護保険の施設や在宅サービスでみることが必要になると説明されました。診療報酬と介護報酬が連携して、2025年に向けた改革を実行していくことが求められるとし、中医協と給付費分科会の両方に出席する立場から「両方をつなげて整合性を取れるような形で連携が進む発言ができればよい」と意気込みを述べられました。
特養での医療提供にも言及し、重医療・重介護の人が入所しているからといって、特養内のサービスを手厚くするのではなく、配置医師の役割を明確化した上で、それ以上の医療提供は「外付け」を中心に提供していくことが考えられるとしました。かかりつけ医機能を持つ中小病院や有床診療所の医師が、介護保険サービスも総合的に提供する在宅ケアセンターのようなものをつくることで、医療と介護の一体化が進むと提案しました。

介護療養型医療施設は国の社会保障費の抑制の方向性から鑑みると、間違い無くこれ以上の役割を求めることはないと考えられます。確かに、重度の方の看取りの場が不足するのではないかという見解はありますが、そこに社会保障費をつぎ込むことはないでしょう。だから在宅復帰であり、地域包括ケアなのだと考えられます。確かに現状の制度からのシフトでは歪みが生じることは想定されますし、そこに対するケアは必要になってきます。在宅ケアセンターを設立し医療と介護を一体的に進めることはとても利にかなっていると思います。ただそこで医療に従事する医師のマンパワーは明らかに超過でしょう。制度やしくみだけでなく、しっかり医療と介護の現場を見て検討していかなければ、機能していかないという助言を国に届ける人が必要です。

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小規模多機能型居宅介護について

平成25年12月の厚生労働省　社会保障審議会　介護保険部会での意見をまとめると、平成25年8月現在、小規模多機能型居宅介護の利用者は約75,000人ですが、高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう、在宅生活の限界点を高めるため、今後もサービスの更なる普及促進を図っていく必要があります。

登録された利用者に対して「通い」を中心に「訪問」や「泊り」を提供するサービスとしての役割を担ってきましたが、実態は「訪問」の提供量が少なく、「通い」に偏ったサービスとなっている事業所が多い状況です。

重度の要介護者、単身や夫婦のみの高齢者世帯、認知症の高齢者が増加していくことを踏まえると、「訪問」を強化する必要性が高く、更に今後は、地域包括ケアシステムを担う中核的なサービス拠点の一つとして、地域に対する役割の拡大が求められています。







具体的には、事業者の参入を促すとともに、地域住民に対する支援を柔軟に行うことが可能になるよう、小規模多機能型居宅介護事業所の役割を見直す必要があります。①これまでのように「通い」を中心としたサービス提供に加え、在宅での生活全般を支援していく観点から、「訪問」の機能を強化する方策 ②登録された利用者だけでなく、地域住民に対する支援を積極的に行うことができるよう、従事者の兼務要件の緩和等③看護職員の効率的な活用の観点から、人員配置について、他事業所との連携等の方策④事業所に配置されている介護支援専門員による要介護認定申請の手続が進むよう周知徹底⑤基準該当短期入所生活介護事業所（指定短期入所生活介護の人員基準等の要件の一部を満たしていない事業所）が併設できる事業所等への小規模多機能型居宅介護事業所の追加と、専用の居室が必要とされている設備基準の緩和。


利用者の概況として　（平成25年度老人保健健康増進等事業「運営推進会議等を活用した小規模多機能型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業」より）
平均要介護度は2.56です。認知症高齢者の日常生活自立度は、「Ⅱ」以上の者が78.5％です。要介護度・日常生活自立度ともに、開設年度に比例して、重度者の比重が高まる傾向にあります。利用経路は、「居宅介護支援事業所」（39.5％）及び「地域包括支援センター」（16.1％）に過半数を占める。また、「病院」（14.0％）からが増加傾向にあります。利用者の世帯構成は、高齢者のみ世帯（「独居（近居家族なし）」＋「独居（近居家族あり）」が増加傾向にあり、一方で「子供世帯と同居」が減少傾向にあります。利用タイプ別にみると、「通い+訪問」は増加傾向にあり、一方で「通い+泊まり」は減少傾向にあります。

事業所の概況として　（平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）より）
全体の15.8％の事業所は同一建物内にサ高住等を併設しています。１事業所あたりの職員数は、平均11.2人（常勤換算数）で併設施設がある事業所は職員数も若干多い傾向です。１事業所当たりの平均受給者数は18.4人で平成22年の18.2人からほぼ横ばい状態で推移しています。開設年度別にみると、開設3年目以降（2011年以前に開設）は利用登録者数、１日あたり利用者数とも横ばいであるが、開設初年度（2013年度）は厳しい状況がみられます。１日あたりの訪問回数は、「１回～２回」が最も多く、「４回未満」が約半数である状況からも「訪問」が少ない実態が鮮明です。「登録定員」「通い定員」は、基準で定める上限数に設定している事業所が約8割を占めており、「登録者数／定員」（＝充足率）は、「70～80％以下」（20.5％）で最多であり、平均は75.5％です。

地域展開の状況として　（平成25年度老人保健健康増進等事業「運営推進会議等を活用した小規模多機能型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業」より）
小規模多機能型居宅介護の本来業務以外の事業（地域交流拠点など）について、同一敷地内又は同一市町村において実施している事業所は32.9％でその他の事業内容は、配食（11.1％）や障害者支援サービス（9.7％）が多い状況です。事業所と地域とのかかわりについては、サ高住等と併設している事業所と併設なしの事業所では、全体の傾向はほぼ同様であるが、「町内会、自治会の会員となり、会の役割を担っている」と「地域住民向けに介護相談や介護研修などを行っている」の項目において、併設なしの事業所の方が実施割合がやや高い状況です。関わりのある支援者について、戸建ての利用者では「隣近所」が28.6％でサ高住等の9.7％に比べて高く、また、戸建て・集合住宅では「民生委員」が約１割の状況でした。

運営推進会議の状況として　（平成25年度老人保健健康増進等事業「運営推進会議等を活用した小規模多機能型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業」より）
運営推進会議の開催状況としてサービス・制度内容の説明、利用状況等の報告が96.9％と一番高く、「事業所のサービス評価に関すること」について開催されたのは58.1％で登録者のケース以外の地域課題に対する取組について開催されたのは25.8％に過ぎませんでした。

看取りの状況として　（平成25年度老人保健健康増進等事業「運営推進会議等を活用した小規模多機能型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業」より）
安定期から死亡まで通じて事業所が関わったケースは29.3％であり、安定期から一定の時期（終末期、臨死期の前）まで事業所が関わったケースを含めると73.5％でありました。ただ全て又はほとんどの職員に看取りの知識があるとする事業所は36.7％にすぎない状況です。

医療職のあり方として　（平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）より）
一日の業務時間に占める、看護職員が実施する必要性区分別の割合についてみると、小規模多機能型居宅介護では一日の業務時間の60％以上が「看護職員による判断や実施が求められる業務（バイタル確認、看護記録等） 」を行っている割合は約４割でした。小規模多機能型居宅介護では「看護職員による介入の必要性はないが、結果的に看護職員が実施した業務」にかかる時間が40％を超えていたのは２割強でした。また、各行為における必要性区分別に見ると、小規模多機能型居宅介護では、「居室・リビングでの見守り」「食事」「排泄ケア」「集団レクリエーション」などで「看護職員による介入の必要性はない」業務が多くなっている状況です。

医療ニーズの状況について　（平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）より）
利用者が有する傷病は、認知症（59.7％）が一番多く、次いで高血圧が（42.4％）、脳卒中が（22.7％）となっています。また利用者の医療ニーズとしましては、服薬管理（56.7％）リハビリ（6.8％）摘便（4.2％）と服薬管理が非常に高い状況です。

集合住宅におけるサービス提供状況として　（平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）より）
利用者１人あたり、平均的なサービス提供回数は、１カ月(平成25年11月）で、通いは平均は17.0回、訪問は10.5回、宿泊は7.3回でした。住居が有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅、旧高齢者専用賃貸住宅では、「訪問」の提供回数52.0回・36.5回・50.2回と多く、「宿泊」の提供回数は1.0回・0.8回・0.8回と少なく、戸建とは大きく異なる傾向がみられました。戸建(訪問回数：6.3回、宿泊回数：7.7回）送迎実施は、戸建ての利用者では84.3％にのぼったが、サ高住等では43.6％と低い状況でご自身で通われてくる方が半数以上です。調査期間の１週間における「通い」の有無は、いずれも80％以上の実施率でした。同じく１週間における「訪問」は、戸建ての利用者では35.2％の実施率だが、サ高住等では85.3％と大きく差がみられました。一方、宿泊については、サ高住等の利用者は5.1％と実施率が低い状況でした。調査期間の１週間におけるサービスの提供時間は、戸建ての利用者で3,674分（61.2時間）、サ高住等で2,330分（38.8時間）で大きく差がついています。サービス別に見ますと、通いは戸建て：2,016分、サ高住等：1461分、訪問は戸建て：110分、サ高住：623分、宿泊は戸建て：1549分、サ高住：246分とそれぞれの生活環境により提供しているサービスのニーズも異なっていると見られます。

今後、在宅において、重度の要介護者、認知症高齢者が増加が見込まれ、従来の「通い」を中心としたサービス提供に加え、在宅での生活全般を支援していく観点から、「訪問」の機能を強化する方策をどうするか、例えば25名の登録定員の弾力化であったり、人員配置の見直し等が課題と挙げられます。もちろんその先には在宅での看取りをどのように進めていくのかという体制づくりも挙げられます。また、医療ニーズに対応できるように複合型サービスへの転換も進んでいかなければ、地域包括ケアシステムを担う中核的なサービス拠点として担っていくことは厳しくなっていくでしょう。







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