介護療養の改定案

社会保障審議会・介護給付費分科会委員を務める日本医師会の鈴木邦彦常任理事は12月10日、2015年度介護報酬改定に向けて厚生労働省が「療養機能強化型介護療養型医療施設 (仮称)」を提案したことについて「重度の方のターミナルケアや看取りも含めた受け皿として必要性が認められた」と評価しました。






厚生労働省は2017年度末の廃止が予定されている介護療養型医療施設について、看取り対応など5要件を満たす施設を「療養機能強化型」として評価することを提案しました。鈴木常任理事は「医療ニーズがある重介護の人の受け皿として介護療養型医療施設の必要性は年々増しているので、存続すべき」と主張されました。厚生労働省の提案を「重度の人の受け皿として必要性が認められたということだと思う。その点は評価したい」と述べられました。一方、「廃上の方針が変更になったわけではない」とも述べられ、「病院として残してほしいという要望も強いので、施設ではなく病院として残せるようにしていただきたい」と求めました。
厚生労働省は訪問看護に関して、訪問看護従事者の将来的な増員に向けて病院や診療所か らの供給量を拡大する方針を示し、病院・診療所に対する基本報酬の増額も提案しました。鈴木常任理事は「病院といっても地域包括ケアでの役割が期待される中小病院や、有床・無床の診療所から行くようにするのがよい」とコメントされました。診療報酬には厳しい人員配置基準があるとして「縛りがあまり厳しいとなかなか訪問看護に行かない。少し柔軟にして、現実的に行けるようにしてほしい」と述べられました。
通所・訪間リハビリテーションの見直し案については「生活期リハビリテーションといっても今までなかなか具体的なイメージが湧かなかったが、今回はっきりと具体的な姿が示されてきた」と評価されました。ただ、今回は時間的な制約もあり、通所リハビリと訪問リハビリの一部のみが扱われたとして、「生活期リハビリはもっと広義に考えている。改定が終わった後にでもじっくり検討したらよい」との見解を示しました。
鈴木常任理事は2025年に向けた医療・介護提供体制の改革が進められる中、「財源なしの改革は単なる切り下げになり、現場が疲弊してしまう」との懸念も表明されました。次期介護報酬改定について「母体の経営が安定していないと職員の処遇改善ができない。処遇改善だけを行えばよいということではない」と述べるなど、安定した事業運営が行える財源確保が必要になるとしました。
また、特に地方において医療・介護分野は最大の雇用の受け皿になり、「街づくり」のベースをつくることで「地方創世」を担えるようになると指摘されました。「単に抑制すれば医療・介護が疲弊するだけではなく、そういう芽をつぶしてしまうことにもなりかねない」と訴えました。

2015年4月の介護報酬改定に向けて介護業界では、不安を募らせている部分も多くあります。特養などをメインに事業を行なっている社会福祉法人は減収改定になることが予測され、ただ今から在宅介護での補てんを目指そうにも人手が足りていない。人員確保はどこも共通の課題となっております。その中で、いかにコアコンピテンスに特化できる運営体制にシフトしていけるかが一つのポイントとなりそうですが、医療からの受け皿としての機能も見込まれていることもあり、過度な業界構成で疲弊が起こり体制崩壊しないように、しっかり検討を進めて頂きたいものです。

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介護療養型医療施設は看取りの場

社会保障審議会・介護給付費分科会の委員に新たに就任した日本医師会の鈴木邦彦常任理事は8月1日、2015年度介護報酬改定に向けた本格論戦を前に、本紙の取材に応じ、2017年度末に廃止が予定されている介護療養型医療施設について「重度の要介護者の看取りの場になっています。重度の方も看取りの数も増えていく中で廃止は難しいです。役割として機能が果たされているのであれば、廃止の見直しも必要になってくるのではないでしょうか」と述べられました。
特別養護老人ホームが「終の住処」とされているものの現状では十分にサービス提供できる体制ではないとも指摘されました。「既存資源として介護療養病床があるのだから、その活用はおのずと必要ということになるのではないでしょうか」との見解を示されました。介護療養病床は約7万床まで減少しているものの、転換先は介護療養型老人保健施設ではなく、医療療養病床や一般病床に転換している場合もあるとし「現場の実態を無視したようなことを無理やりやろうとしてもうまくいかないことの一つの証明です」と述べられました。







中医協委員も務める鈴木常任理事は、診療報酬改定と介護報酬改定の両方の議論に参画しておられます。2014年度診療報酬改定で医療機関に在宅復帰が求められることになったことを受け、介護サービス側の受け皿づくりが課題になるとし「介護保険の施設や在宅サービスの充実が必要です」と述べられました。
地域包括ケアの構築に向けては、医療と介護が連携し、重医療・重介護の人を介護保険の施設や在宅サービスでみることが必要になると説明されました。診療報酬と介護報酬が連携して、2025年に向けた改革を実行していくことが求められるとし、中医協と給付費分科会の両方に出席する立場から「両方をつなげて整合性を取れるような形で連携が進む発言ができればよい」と意気込みを述べられました。
特養での医療提供にも言及し、重医療・重介護の人が入所しているからといって、特養内のサービスを手厚くするのではなく、配置医師の役割を明確化した上で、それ以上の医療提供は「外付け」を中心に提供していくことが考えられるとしました。かかりつけ医機能を持つ中小病院や有床診療所の医師が、介護保険サービスも総合的に提供する在宅ケアセンターのようなものをつくることで、医療と介護の一体化が進むと提案しました。

介護療養型医療施設は国の社会保障費の抑制の方向性から鑑みると、間違い無くこれ以上の役割を求めることはないと考えられます。確かに、重度の方の看取りの場が不足するのではないかという見解はありますが、そこに社会保障費をつぎ込むことはないでしょう。だから在宅復帰であり、地域包括ケアなのだと考えられます。確かに現状の制度からのシフトでは歪みが生じることは想定されますし、そこに対するケアは必要になってきます。在宅ケアセンターを設立し医療と介護を一体的に進めることはとても利にかなっていると思います。ただそこで医療に従事する医師のマンパワーは明らかに超過でしょう。制度やしくみだけでなく、しっかり医療と介護の現場を見て検討していかなければ、機能していかないという助言を国に届ける人が必要です。

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医療と介護連携

厚生労働省の三浦公嗣老健局長は８月1日、専門紙の共同取材に応じ、「今ほど医療と介護の連携が必要な時期はありません。この時期に私が老健局長に就くのは非常に象徴的なことです」と述べられ、初の医系技官としての就任の意気込みを語られました。その上で「医療と介護を結びつけるときに一番の鍵になるのは「医療側」だとし、「医療がしっかりと介護を支える、そして安心して介護が受けられるような体制をつくることが一番重要です」とコメントされました。医療関係者らの現場感覚を政策に反映させる必要性も指摘し、「(医系技官として)これまでと違う色合いの視点からアプローチができれば良いと考えます」と抱負を述べられました。






現在、社会保障審議会・介護給付費分科会で議論が進む次期介護報酬改定については、「報酬の基本的な考え方や狙いを、一つ一つの報酬ではっきりさせていく必要があります」と指摘されました。報酬には、事業者に何が望まれているのかのメッセージや、より良いサービスにするためのエンパワーメントの要素が含まれると説明されました。報酬改定では、単に単位数が変わったことを示すのではなく、報酬に込められたメッセージを明確に示す考えを強調されました。 また、医療介護総合確保法の成立については「利用者本位、高齢者自身がどういうことを望んでいるかを反映した制度が必要です」と述べられ、利用者や住民に身近な市町村の役割が高まると指摘されました。自治体が動きやすく、利用者が使いやすい仕組みに向けた仕掛けが必要としました。
認知症対策は、高齢社会を迎えた日本にとって「一番重要な課題の一つ」と述べられ、認知症対策のオレンジプランに基づく政策を進める意向を示されました。認知症高齢者とその家族をどのように支えるかを課題にあげ、「本人や家族を孤立させずに地域全体でいかに支えるかが重要です」とコメントされました。
また、2017年度末で廃止予定の介護療養型医療施設については、介護給付費分科会で現状分析などを踏まえた議論が行われるとし、「まずは審議会での議論の内容をつぶさに見ていきたいです」と、当面は分科会での議論を見守る考えを示されました。

医療と介護の連携は今まさしく厚生労働省が目指している姿です。いかに医療費の増長を介護費で抑制することができるか、ということです。ただ医療と介護の連携は、そんな社会保障費の抑制だけでなく、高齢者にとって利点は多いです。ただ現実にまだまだ医療と介護には垣根が見られます。それをうまく取り払えるのは医療側だと思います。遺留と介護が効果的に機能を分化して連携すれば、認知症の高齢者にも地域で支えていくことが実現できるのではないでしょうか。

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