在宅医療の報酬体系に「患者の重症度」

2016年度診療報酬改定に向けて、在宅医療については、疾患や重症度など「患者の状態像」に応じた評価の導入や、高齢者向け住宅向けの評価の適正化などを検討していく方向が、5月27日の中央社会保険医療協議会・総会で厚生労働省から示されました。






在宅医療の報酬体系は、現在「患者の居住する施設の種類」や「訪問回数」に応じたものになっており、患者の重症度は考慮されていません。
しかし、厚労省が行った2012年度と2014年度改定の結果検証調査によると、訪問診療の患者のうち約15％は「スモンや重症筋無力症などに罹患する、いわば重症者」ですが、その一方で、約46％は「健康相談や血圧測定のみの、いわば軽症者」であることが分かりました。
また患者の状態と訪問回数、診療時間を見ると、人口呼吸器の管理などが必要な重症患者では訪問回数が多くて診療時間も長くなっています。
このため厚労省保険局医療課の宮嵜雅則課長は、「患者の疾患・状態に応じた評価」を検討してはどうかと述べました。
　在宅患者の状態を評価するのにどのような指標を用いるかも課題になりました。厚生労働省が5月27日の中医協総会に示した資料からは、前回の2014年度改定で新設された機能強化型訪問看護ステーションで「重症患者」とされた、末期の悪性腫瘍、スモン、多発性硬化症、重症筋無力症、など「特掲診療料施設基準等別表第七に掲げる疾病等の利用者」が参考になりそうです。
　診療側の鈴木邦彦委員は5月27日の総会で、「重症患者が必ずしも手厚い治療を必要としているわけではない」と述べられ、単純に「重症患者は高い点数」とする考え方に疑問を投げ掛けました。
在宅医療の診療報酬では「訪問回数」が大きな要素となっていますが、「訪問診療の必要性だけでなく、診療報酬の算定要件によって回数が決まっている可能性がある」とも指摘されます。
　厚生労働省の調査では、外来では月1回の診療が最も多いのに対し、在宅では月2回の診療が最も多いことが分かっており、「月2回の訪問」は在宅時医学総合管理料の算定要件などと合致します。また、訪問回数と患者の重症度（療養病棟入院基本料の医療区分で測ったもの）との間には特段の関係は認められません。
さらに、訪問回数と患者の満足度との間にも関係がないという調査結果もあります。
　これらから宮崎医療課長は、「診療頻度（訪問回数）に応じた評価をどう考えるべきか」と問題提起しました。現在は、訪問回数が月2回になると報酬が大きく上がる報酬体系ですが、「月1回から月2回への階段」をどう考えるのかが今後の論点になりそうです。
在宅医療では、高齢者がどこに居住しているかによっても診療報酬が変わります。現在は、戸建て住宅などの「居宅」と「看護職員が配置されていない高齢者向け集合住宅」（特定施設等以外）は同じ区分で、「看護職員が配置されている特定施設等」（有料老人ホームなど）に比べて高い報酬が設定されています。
しかし、厚生労働省が両者について患者の状態などを調べたところ、高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関では、居宅を中心に診る医療機関に比べて、「重症者や看取り患者の割合が小さい」ことなどが分かりました。
また、高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関は、同じ日に同一の建物で効率的な診療を行っていることも明らかになりました。
さらに、特定施設などに入所する患者は「褥瘡の処置」や「胃ろうなどの管理」「創傷の処置」などの医療処置を必要とすることが多いことも分かりました。
こうした点を踏まえ、宮嵜医療課長は「現在の居住施設区分が正しいのか」と問題提起しています。
在宅医療では「同一日に、同じ建物に居住する人に訪問診療を行ったか」によっても診療報酬が変わります。これは、訪問診療を行う医師らの移動コストを考慮したもので、同じ日に同じ建物に居住する2人以上の人に訪問診療を行った場合には、診療報酬は低くなります（同一日の減算）。
　ただし、厚生労働省の調査では「2－9人を訪問した場合」と「10人以上を訪問した場合」とで移動コストが異なる（後者の方が小さい）ことが分かり、宮嵜医療課長は「よりきめ細かな報酬設定を考える必要があるかもしれない」と述べました。
また、前回の改定では同一日の減算を非常に厳しくし、改定前のおよそ半分、単独訪問のおよそ4分の1に設定されました。しかし、医療現場から「重症者への訪問も行えなくなる」との悲鳴が上がったため、「単独訪問が行われた患者については、その月は同一日の減算を行わない」という例外規定が設けられました。
　この点について厚生労働省が調査したところ、「複数患者がいる建物でも、22％のケースでは単独訪問を行っている」「訪問回数が月40回、50回と増えても、頻回の訪問が行われている」「末期の悪性腫瘍など重症患者の割合は、単独訪問と複数訪問で変わらない」など、医療現場からの訴えとは異なる状況が分かりました。「高点数を算定するために単独訪問を行っている」と、うがった見方をすることもできます。
調査結果を踏まえて鈴木委員は、「見直しも考えられる」と述べており、次回改定に向けて適正化が図られる可能性もありそうです。
　こうした課題の解決に向けて、在宅医療の報酬体系は大きく見直されることも予想されます。診療側の松本純一委員（日本医師会常任理事）は「一物多価の報酬体系は好ましくない」と述べており、この意見も踏まえると厚生労働省保険局医療課には極めて難しい作業が強いられそうです。








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「重症度、医療・看護必要度」、患者像反映に課題も

厚生労働省は5月29日の中医協・入院医療等の調査・評価分科会(分科会長=武藤正樹・国際医療福祉大大学院教授)に、2014年度診療報酬改定で要件が厳格化された7対1など一般病棟入院基本料の見直しによる影響や新設された地域包括ケア病棟入院料の影響、さらには療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟等における慢性期入院医療の在り方など6項目の2014年度調査結果を報告しました。






 この日の議論を含め調査結果は、今後の中医協基本問題小委員会に報告されます。2016年度改定での対応が注目される一般病棟入院基本料見直しに関する調査では、要件厳格化が行われた7対1や10対1に関する「重症度、医療・看護必要度」や、90日超入院の特定除外制度の廃止、短期滞在手術等基本料等の見直しなどを取り上げました。7対1の届出数では、3月の中医協で報告された通り、改定前の約38万床が2014年10月時点で約366万床となり、実質1.4万床の減少となっています。7対1から転換された病棟・病床をみると (複数回答)、10対1入院基本料や地域包括ケア入院医療管理料1、休床の割合が高くなっています。7対1からの転換理由 (複数回答)は、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないため」が最も多い状況でした。「重症度、医療・看護必要度」で見直し後のA項目では、喀痰吸引のみの場合を除く見直しが行われた「呼吸ケア」などの割合が低下しており、抗悪性腫瘍薬や抗血栓塞栓薬などによる「専門的な治療・処置」の割合が増えています。重症度、医療・看護必要度の基準に該当する患者割合からは、医療処置等を必要とする患者を積極的に受け入れている医療機関であっても、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合に十分反映されていないとしました。さらに、新たな要件となった在宅復帰率は、平均で約94%でほとんどの医療機関が高値を示していますが、必ずしも自宅等への退院割合が高くない医療機関も含まれているとしました。このほか、短期滞在手術等基本料3では、眼科の水晶体再建術や腹腔鏡下鼠径ヘルニア術について、左右の複数回の手術のための再入院の必要性や、点数が低くて採算が取れないなどの意見が出ていることなどが報告されました。
これに対して本多伸行委員(健保連理事)は、「重症度、医療・看護必要度」について「医療機関の分布からみると、多くは20%以下になっている。 7対1入院基本料を算定する医療機関は、入院忠者が7対1の費用を負担することから、15%以上という現行基準の妥当性についても議論すべきだ」と指摘しました。在宅復帰率についても「全体の平均94%に対し自宅等への退院は78%で、現行の基準(75%)が緩いのではないか」とし、今後検討すべきとしました。神野正博委員(全日本病院協会副会長)は、短期滞在手術等基本料3で腹腔鏡下鼠径ヘルニア術の5割が採算が取れていない実態は見直すことが必要ではないかと指摘しました。

次の診療報酬改定である2016年改定は厳しいマイナス改定となることが予測されています。特に急性期のところについて、どこまで厳格になるのか、看護配置による入院基本料がこのまま続くのか、これからますます病院経営が厳しくなることは間違いありません。事務長任せの経営から脱却したところが生き残っていくのでしょう。

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経常赤字病院 6割強に拡大

日本病院会は、「平成26年度診療報酬等に関する定期調査」の最終結果をまとめました。2014年度診療報酬改定の影響では、診療収益で63.5%が増収になりましたが、医業損益では62.8%の病院が減益として、増収減益傾向が鮮明になっています。






調査は7月14日～9月12日を調査期間として回答数735病院、うち有効回答を得た688病院を対象に解析しました。医業損益に関する調査では、581病院の回答から経常利益が1105万円減から1422万円減に減益の拡大が進み、経常赤字病院の割合は58.2%から66.3%に増加しました。その要因としては、費用増などを挙げています。
7対1入院基本料の算定病院の経常利益は、364病院を対象に2013年6月と2014年6月の2期比較を行いました。赤字病院の割合は61.3%から70.6%に増加しており、一般病棟10対1の赤字病院割合63.3%を上回りました。さらに、7対1入院基本料を算定するのは、同調査で618病院のうち415病院で、500床以上の病院では89.3%、9割が算定するなど病床規模が大きいほど算定割合は高い状況です。2014年度改定で具体的に測定項目が見直された「重症度、医療 ・看護必要度」は、施設基準の15%以上をクリアしているのが82.4%としています。

病院の経営状況が厳しさを増しております。診療報酬改定の影響が色濃くでた調査結果となっております。もちろん減益の大きな要因としては、消費増税があります。３％の費用額の増加を埋め切れることができていない現状です。社会保障と税の一体改革と掲げられておりますが、実際は市中の病院の経営状況の悪化という結論になっております。おそらく多くの病院は向かい風が強い中、立て直しが難しい状況であると思います。すべてが無くなっては地域医療は守られませんが、すべての病院・病床は要らないというのが国の方向性なのでしょうか。とにかく医療機関はここ数年が正念場であることは間違いありませんが、どの道を選択するのが難なく進めるのかもまったく見えてこない医療界です。

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7対1病院における重症度、医療・看護必要度

一般病棟7対1入院基本料（7対1）を届け出る病院のうち、7対1入院基本料の施設基準の「重症度、医療・看護必要度」の基準を6月時点で満たしていた割合が約8割にとどまることが、日本病院会（日病）の調査で分かりました。






　7対1入院基本料の重症患者の受け入れに関する基準は2014年度診療報酬改定で厳格化されました。具体的には、血圧測定や時間尿測定、喀痰吸引の実施などを、重症かどうかを判断する項目から除外されました。その一方で、抗悪性腫瘍剤の内服といった項目が追加されました。7対1の施設基準では、これを満たす重症患者の割合が15％以上であることを求めています。この見直しによる影響の緩和のため、9月末まで経過措置が設けられていました。
　日本病院会は7－9月に、2014年度改定に関する会員病院の調査を実施し688病院から有効回答を集めました。このうち、7対1を算定している415病院に重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合を聞いたところ、1.7％が「13％未満」、4.8％が「13％以上15％未満」と回答した。11.1％は無回答という結果でした。

　2014年度改定では、特定集中治療室管理料とハイケアユニット入院医療管理料でも、重症者の受け入れに関する基準が厳しく見直されています。
　日本病院会の調査では、特定集中治療室管理料3か4を届け出る208病院の10.6％が、ハイケアユニット入院医療管理料2を届け出る34病院の20.6％が、それぞれ6月時点で、患者の重症度に関する基準を満たしていないと回答しました。無回答は、特定集中治療室管理料3か4では12.0％、ハイケアユニット入院医療管理2では14.7％でした。基準をクリアしていたのは、特定集中治療室管理料3か4では77.4％、ハイケアユニット入院医療管理2では64.7％でした。
　どちらの管理料も、一定の間、重症度に関する基準を満たしていると見なす経過措置があります。その期限は、特定集中治療室管理料は2014年度末まで、ハイケアユニット入院医療管理料は9月末まででした。
　この結果について日本病院会は、「重症度の高い特定入院料の要件の厳しさがうかがえる」としています。

　さらに、688病院の回答を基に、診療収益や医業損益についても分析しました。2014年6月の診療収益（入院＋外来）の平均値は、前年同期比で2.57％増え、診療単価も、入院で3.19％、外来で2.33％、それぞれ増加していました。
　ただ、医業損益について調べたところ、費用の伸びが収益の伸びを上回り、赤字の病院が58.2％から66.3％に増加していました。特に材料費などの伸びが大きく、「消費税増税による影響も大きい」と指摘しています。さらに、「今回の改定は、赤字病院の拡大など病院経営に大きな打撃を与えた」としています。

各病院は病床機能報告を先日に届出を終えましたが、これからどのような機能で病院を運営していくのか、飽和状態といわれている7対1を算定し高度急性期を目指していくのか、目指したい姿と現実の姿が今はっきりとしてきていると思います。7対１の算定は厳格になってきており、おそらくまだ7対１の病床が過剰とみられれば、さらに厳しくなることが予測されます。本当に重症度の高い患者を多く診ているのか、また今後も引き続き診ていくのか。これから医療は地域包括へとシフトしていく流れですが、その中で高度急性期の担う役割は広がるのでしょうか。国の方向からすれば、社会保障費の抑制を図りたいわけですから、そうなると高額な医療は是が非でも抑えたいものです。その中で、どのような医療の役割を担っていくのか。どのような地域ニーズに貢献していくのか。総合的ではなく専門的な医療へと変わっていくのではないかという見方もありますが、2025年はどのようになっているのでしょうか。

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