自動マッチングなど 看護師の求職斡旋サイト

日本看護協会は4月13日、看護職の求職者がインターネット上で無料で職業紹介・あっせんサービスを利用できるWebサイト「eナースセンター」を刷新しました。新たに複数の機能を追加したほか、スマートフォン専用の表示機能を備えました。一方、求人施設・求職者が登録する必須項目は絞り込んで手続きを簡素化しました。4月13日時点で登録のある求人・求職者情報は新たなサイトに移管します。新しいサイトでは、求人施設が求職者と直接メッセージをやり取りして、問い合わせや応募に対応できます。eナースセンターの求人情報に関してはこれまで、問い合わせや応募の際に求人情報を所管する都道府県ナースセンターヘの申し込みなどが必要でした。サイト内で直接やり取りできるようになったため、求人施設が求職者を施設見学に招待することや、都道府県ナースセンターが求職者にお薦めの求人情報を提供することなども可能になります。






主な新機能はこのほか、求人施設・求職者の求める条件に近い求職者・求人情報を自動で一覧表示する「自動マッチング」、求職者・求人施設の所在を地図上に表示する「地図検索」、都道府県ナースセンターが条件に合う求人施設・求職者に情報を一斉送信する「お知らせ」などです。地図検索では、求人施設が自施設の周囲に住む求職者の所在を知ることができます。求職者の登録情報を反映する形で保健師、看護師などの職種と、希望する雇用形態が「常勤」か「非常勤」かを地図上に表示します。求職者自身も、居住地の周囲や、希望する勤務地に求人施設があるか地図上で確認できます。
今後は、eナースセンターと看護職の復職支援に関する取り組みを連動させる計画です。看護師等の人材確保の促進に関する法律が改正され10月から「看護師等免許保持者」が離職時などにナースセンターヘ住所、氏名、連絡先を届け出ることが努力義務となることに合わせて、日看協は支援システム「とどけるん」を開設する予定です。同システムとeナースセンターを運動させ、離職者がeナースセンターのサービスを利用しやすくすることなどを構想しています。eナースセンターは、日看協が厚生労働省から、都道府県看護協会が都道府県からそれぞれ受託している無料の職業紹介あっせんサービス「ナースセンター事業」の一 部です。Webサイトの刷新は今回で 5回目となります。

日本看護協会としても看護師不足を解消するために、様々な取り組みを行なっています。ただ、今回のWebサイト「eナースセンター」については、本質の問題解決に至るのかどうかという点が疑問視されます。実際、「eナースセンター」を閲覧している看護師は就職意識があるので、そこに対するフォローも必要ですが、優先度合いから考えると、「とどけるん」が果たそうとしている潜在看護師の把握を行なっていくことにもっと取り組まなければ、全体の母数は拡大しないのではないでしょうか。ただ、今回の取り組みで終わりというわけではありませんので、これからの拡充を期待したいものです。

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地域包括ケアステーション

　社会保障審議会介護給付費分科会の分科会長などを務める田中滋慶大名誉教授は、日本介護経営学会の記念シンポジウムで講演しました。田中名誉教授は、地域包括ケアシステムを構築するにあたり、在宅での多様なサービスへのニーズに一括して対応できる「地域包括ケアステーション」の導入を検討する必要があるとしました。






田中名誉教授は、在宅介護では看護や介護、リハビリテーションなど、提供するサービスごとに事業所が分かれている点を課題として指摘しました。各種の在宅サービスをできる限り一括して請け負える「地域包括ケアステーション」について、厚生労働省と相談しながら地域包括ケア研究会で検討する意向を示しました。
　また、田中名誉教授は、介護保険などの公的なサービスだけで地域包括ケアシステムを構築するのは難しいと分析しています。一方、多くの人口を抱える団塊の世代については、「最大の資源」とし、地域包括ケアシステムの構築を考える際にも、現役を退いた団塊の世代の活用を十分に意識する必要があるとしました。
　特別講演で登壇した厚労省老健局の三浦公嗣局長は、日本経済が高度成長できた要因の一つには、医療制度が整い、健康で働ける人が増えたことがあると指摘しました。その上で、地域の介護サービスが、病院から退院してきた人の受け皿となり得れば、国民全体の健康水準を高めることにつながるとし、「そのためにも介護そのものの充実が必要」と述べられました。一方、介護サービスがもたらすアウトカム（成果）を最大にする努力も不可欠としました。また、認知症の人が増え続けている現状についても触れられ、「認知症への対応を考えながら、介護保険制度を変えていく必要がある」とも述べられました。

「地域包括ケアステーション」の発想はあながち悪くないと思います。ただしそれは机上の話に限ります。もし多種サービスの包括が行なわれると事業者側はどうするか。単価の安いサービスで埋めていく。看護が最適であっても介護を充てていくでしょう。人材の単価が違いますから。リハビリもＰＴやＯＴが訪問するでしょうか。ヘルパーがリハビリをできないとは言いませんが、専門性のレベルが雲泥です。結局のところ、適切なサービスを求めるなら包括は利用者にとって最適ではなくなるリスクが高いと思われます。ただ国もそのような不適切な事業所を見逃しはせずに、ある程度の数量規制を設定するでしょう。訪問のうち、何％は看護が行っていないと減算など。そうなると事業所はその枠を目指してサービスを提供する。要は、利用者を看てサービスを提供するのではなく、事業所の数値を見てサービスを提供する。そんな本来の医療と介護の姿勢とは異なる運営が蔓延る可能性が高いと危惧するのは私だけではないと感じます。








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経常赤字病院 6割強に拡大

日本病院会は、「平成26年度診療報酬等に関する定期調査」の最終結果をまとめました。2014年度診療報酬改定の影響では、診療収益で63.5%が増収になりましたが、医業損益では62.8%の病院が減益として、増収減益傾向が鮮明になっています。






調査は7月14日～9月12日を調査期間として回答数735病院、うち有効回答を得た688病院を対象に解析しました。医業損益に関する調査では、581病院の回答から経常利益が1105万円減から1422万円減に減益の拡大が進み、経常赤字病院の割合は58.2%から66.3%に増加しました。その要因としては、費用増などを挙げています。
7対1入院基本料の算定病院の経常利益は、364病院を対象に2013年6月と2014年6月の2期比較を行いました。赤字病院の割合は61.3%から70.6%に増加しており、一般病棟10対1の赤字病院割合63.3%を上回りました。さらに、7対1入院基本料を算定するのは、同調査で618病院のうち415病院で、500床以上の病院では89.3%、9割が算定するなど病床規模が大きいほど算定割合は高い状況です。2014年度改定で具体的に測定項目が見直された「重症度、医療 ・看護必要度」は、施設基準の15%以上をクリアしているのが82.4%としています。

病院の経営状況が厳しさを増しております。診療報酬改定の影響が色濃くでた調査結果となっております。もちろん減益の大きな要因としては、消費増税があります。３％の費用額の増加を埋め切れることができていない現状です。社会保障と税の一体改革と掲げられておりますが、実際は市中の病院の経営状況の悪化という結論になっております。おそらく多くの病院は向かい風が強い中、立て直しが難しい状況であると思います。すべてが無くなっては地域医療は守られませんが、すべての病院・病床は要らないというのが国の方向性なのでしょうか。とにかく医療機関はここ数年が正念場であることは間違いありませんが、どの道を選択するのが難なく進めるのかもまったく見えてこない医療界です。

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7対1病院における重症度、医療・看護必要度

一般病棟7対1入院基本料（7対1）を届け出る病院のうち、7対1入院基本料の施設基準の「重症度、医療・看護必要度」の基準を6月時点で満たしていた割合が約8割にとどまることが、日本病院会（日病）の調査で分かりました。






　7対1入院基本料の重症患者の受け入れに関する基準は2014年度診療報酬改定で厳格化されました。具体的には、血圧測定や時間尿測定、喀痰吸引の実施などを、重症かどうかを判断する項目から除外されました。その一方で、抗悪性腫瘍剤の内服といった項目が追加されました。7対1の施設基準では、これを満たす重症患者の割合が15％以上であることを求めています。この見直しによる影響の緩和のため、9月末まで経過措置が設けられていました。
　日本病院会は7－9月に、2014年度改定に関する会員病院の調査を実施し688病院から有効回答を集めました。このうち、7対1を算定している415病院に重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合を聞いたところ、1.7％が「13％未満」、4.8％が「13％以上15％未満」と回答した。11.1％は無回答という結果でした。

　2014年度改定では、特定集中治療室管理料とハイケアユニット入院医療管理料でも、重症者の受け入れに関する基準が厳しく見直されています。
　日本病院会の調査では、特定集中治療室管理料3か4を届け出る208病院の10.6％が、ハイケアユニット入院医療管理料2を届け出る34病院の20.6％が、それぞれ6月時点で、患者の重症度に関する基準を満たしていないと回答しました。無回答は、特定集中治療室管理料3か4では12.0％、ハイケアユニット入院医療管理2では14.7％でした。基準をクリアしていたのは、特定集中治療室管理料3か4では77.4％、ハイケアユニット入院医療管理2では64.7％でした。
　どちらの管理料も、一定の間、重症度に関する基準を満たしていると見なす経過措置があります。その期限は、特定集中治療室管理料は2014年度末まで、ハイケアユニット入院医療管理料は9月末まででした。
　この結果について日本病院会は、「重症度の高い特定入院料の要件の厳しさがうかがえる」としています。

　さらに、688病院の回答を基に、診療収益や医業損益についても分析しました。2014年6月の診療収益（入院＋外来）の平均値は、前年同期比で2.57％増え、診療単価も、入院で3.19％、外来で2.33％、それぞれ増加していました。
　ただ、医業損益について調べたところ、費用の伸びが収益の伸びを上回り、赤字の病院が58.2％から66.3％に増加していました。特に材料費などの伸びが大きく、「消費税増税による影響も大きい」と指摘しています。さらに、「今回の改定は、赤字病院の拡大など病院経営に大きな打撃を与えた」としています。

各病院は病床機能報告を先日に届出を終えましたが、これからどのような機能で病院を運営していくのか、飽和状態といわれている7対1を算定し高度急性期を目指していくのか、目指したい姿と現実の姿が今はっきりとしてきていると思います。7対１の算定は厳格になってきており、おそらくまだ7対１の病床が過剰とみられれば、さらに厳しくなることが予測されます。本当に重症度の高い患者を多く診ているのか、また今後も引き続き診ていくのか。これから医療は地域包括へとシフトしていく流れですが、その中で高度急性期の担う役割は広がるのでしょうか。国の方向からすれば、社会保障費の抑制を図りたいわけですから、そうなると高額な医療は是が非でも抑えたいものです。その中で、どのような医療の役割を担っていくのか。どのような地域ニーズに貢献していくのか。総合的ではなく専門的な医療へと変わっていくのではないかという見方もありますが、2025年はどのようになっているのでしょうか。

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複合型ｻｰﾋﾞｽについて

平成25年12月の厚生労働省　社会保障審議会　介護保険部会での意見をまとめると、複合型サービスとは、医療ニーズの高い中重度の要介護者が地域での生活を継続できるための支援の充実を図る目的で「通い」「泊まり」「訪問看護」「訪問介護」といった複数のサービス利用を組み合わせることによって、退院直後の在宅生活へのスムーズな移行や家族の介護負担の軽減を図るとともに、不安が強い看取り期等においても在宅生活の継続に向けた後方支援となり得るサービスです。

サービス参入事業所からみた複合型サービス開始後の効果としては、
看護師が事業所内にいることで医療ニーズの高い利用者に対しても看護が提供でき、介護職員との連携が促進されたこと等が挙げられています。ただ医療ニーズを有する在宅利用者を訪問看護サービスで支援する上で、「通い」や「泊まり」を組み合わせることが、必ずしも十分に活用されていないといった課題があります。また、複合型サービスへの参入理由は「従来から医療ニーズの高い利用者が増加していたため」が最も多く、参入時に困難であったことは「看護職員の新規確保」が最も多くなっています。




平成25年10月末日現在、複合型サービスは、78保険者で90事業所が指定を受けています。登録者数は1,432人になり、地方自治体において複合型サービスの制度、参入メリット等が十分に理解されていない現状もあるため、更なる普及啓発を図る必要があると考えられています。同時に、複合型サービスとして求められている医療ニーズへの対応の更なる充実に向けて、医療機関との連携の強化や、地域のニーズに合わせた登録定員の柔軟な運用等も含めた検討を行っていく必要があります。

複合型ｻｰﾋﾞｽ事業所の実態として（介護給付費実態調査（各月審査分）・平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）より）

利用者数・事業所数について
複合型サービスの利用者数は約1,580人、利用者の約62.5％は要介護３以上の中重度者です。 請求事業所数は増加しており103事業所、開設主体別にみると営利法人が約46.6％で最も多い状況です。１事業所あたりの平均利用者数は平成26年2月審査分で約15.3人と平成25年5月審査分からほぼ横ばい傾向で、平均利用者数が20名を超えた平成24年度よりは減っています。

開設前の事業種類について
87ヵ所の事業所のうち68ヵ所からの調査回答によると（平成25年10月1日時点）、① 開設前の事業実施状況については、小規模多機能居宅介護事業所を運営していた事業所が52.9％と半数を超えています。② 事業開始時期については、半年以内（平成25年４月以降）の事業所が半数です。③ 訪問看護ステーションの指定状況については、指定有（注）の事業所が63.2％です。④ １事業所あたりの看護職員数（常勤換算）については、平均4.3人で平成24年度調査では4.1人であったため若干増加傾向です。

定員状況 について
平成25年10月1日時点で開設している複合型サービス事業所68ヵ所について、１事業所あたり、登録利用定員が平均24.8人、通いサービス利用定員が平均14.5人です。 宿泊サービス利用定員が平均6.9人、宿泊室数は平均6.8部屋、登録利用者数は平均16.3人です各事業所からの定員に関する要望としては、「（利用定員（通い、宿泊）の増員希望」や「病状の状況などに応じて臨機応変に対応をする定員の柔軟な運用を希望」が多く挙げられていました。

併設・隣接の住まいについて
「事業所と同一建物」又は「事業所と同一敷地内の別建物」に居住する者に対してサービスを提供している事業所の割合が39.7％（27ヵ所）を占めていました。そのうち、約７割（19ヵ所）が「サービス付き高齢者向け住宅」「有料老人ホーム」でありました。

利用者概況として
性別は、「男性」が約３割で、「女性」が約７割。年齢は、「85～89歳」が約３割で最多であり、平均83.3歳。世帯構成は、「その他同居」46.0%が最多であり、次いで「独居」31.1%。主たる介護者は、「同居の家族」が半数を超えるが、「家族等の介護者はいない」も18.6％。住まいは、「一戸建て」が59.5％と最多であり、「高齢者向け住まい・施設」は20.5％。サービス利用開始直前の居所は、「在宅」が半数を超えており、「入院」、「施設入所」の順に多い。 要介護度・自立度に関しては、平均要介護度は3.06（要介護3～5の合計が60.9%）であり、小規模多機能型居宅介護事業所の平均要介護度2.44（同44.4%）に比べて高い。 認知症高齢者の日常生活自立度は「Ⅲａ」が21.5%で最多である。また、「Ⅱａ」以上であって、なおかつ医療ニーズ（服薬管理以外）を有する利用者は34.7%である。 障害高齢者の日常生活自立度は「Ａ２」22.4%が最多となっている。医療ニーズに関しては、84.5%が何らかの医療ニーズを有し、小規模多機能型居宅介護事業所の62.0%に比べて有意に高い。 医療ニーズの種類別の利用者割合では、ほぼ全てにおいて小規模多機能型居宅介護事業所利用者を上回っており、一番多いのは服薬管理であった。「看取り期のケア」を実施している登録利用者は5.9%となっている。 死亡場所に関しては、開設後に死亡した登録利用者189名のうち、「在宅死」は64名（33.9%）で全国平均割合（12.8％）と比べて高く事業所内での死亡は56名（29.6％）でした。

事業所の体制について
夜間職員の対応に関して、宿泊サービス利用者がいる事業所における夜間の職員体制の増員状況は「特に増員することはない」が最多であり、次いで「利用者の状態に応じて増員」となっている。その「利用者の状態」については、「看取り期のケア」が最多であり、次いで「不穏、認知症の重度化」、「喀痰吸引」の順に多い状況となっている。医療ニーズへの対応に関しては、訪問看護指示書の利用者が0％の事業所は20.6％の一方で、60％以上の事業所は38.2％を占めています。特別管理加算の算定者が0％の事業所は42.6％の一方で、20％以上の事業所は25％を占めています。看護職員数（常勤換算）が多数になるほど、特別管理加算を算定している傾向が見られます。

運営上の課題について
サービス開始後の効果としては、「従来であれば入院、又は施設入所していた利用者を受け入れることで、入院・入所せずに済むようになった」（47.1％）「従来まで断っていた医療ニーズの高い利用者を登録できるようになった」（41.2％）の順に多く、医療ニーズの高い利用者の地域での療養生活支援に繋がっていると見られる。

サービス開設前に小規模多機能型居宅介護のみ実施していた事業所では、利用者の状態変化や医療ニーズに対応できることを効果と考える傾向があり、これは看護職員の増員によるメリットと考えられる。

同様に、訪問看護ステーションのみ実施していた事業所では、重症者への対応や家族への支援により在宅療養が継続できることを効果と考える傾向があり、これは通所・宿泊時にも看護を提供できるメリットと考えられる。 開設時の困難としては「看護職員の新規確保」（47.1％）「介護職員の新規確保」（36.8％）「利用者の確保」（35.3）の順に多かった。

やはり看護師不足がここでも見られる課題であります。また「開設資金の調達が困難」「開設場所及び物件の確保が困難」と回答した事業所は、開設前に訪問看護ステーションのみを実施していた事業所の割合が高い状況でした。

一方運営上の困難は、「看護職員の雇用維持や新規確保」（57.4％）「利用者の新規確保」（50.0％）の順に多く、共に開設時のポイントより高くなっている。また収支の改善が困難と感じている事業所は、複合型サービスの経営的なデメリットとして、「人件費が経営を圧迫」「安定的な経営が困難」「利用者の確保が困難」が挙げられていました。

収支状況としては、「黒字」（17.6％）及び「収支とんとん（均衡）」（36.8％）と回答した事業所を併せると54.4％と半数を超えていますが、事業期間が短いほど、「赤字」と回答した事業所割合が高く、13カ月を越えた事業所では、90.0％が「黒字」もしくは「収支とんとん（均衡）」という回答をしました。

充足状況として、１事業所あたりの登録利用者の定員に対する利用者割合は、事業期間が短いほど低い状況です。

事業開始時支援加算の算定事業所は、開設前の事業種類が訪問看護ステーションや事業実施なしの割合が多い状況です。複合型サービスの事業開始時支援加算について、サービス利用者全数に占める算定割合は平成25年度以降、25%以上で推移しています。

普及に向けた課題として
自治体への相談として、事業者から複合型サービス事業所の開設に係る相談があった自治体数は、9.8％であった。そのうち開設に係る相談（146件）はありながらも開設につながらなかった事業所（106件）もあり、その理由は「事業者からの応募がなかった」が最多となっており、応募しなかった（できなかった）要因までは把握できていません。自治体による複合型サービスの効果についてのイメージは、「医療ニーズの高い利用者でも在宅生活が継続できる」が81.7％と最多ですが、複合型サービスに対する地域医療機関の期待等については、「わからない、把握していない」が47.3%と最多の状況です。複合型サービス事業所へ参入する上での課題は、「看護職員や介護職員の新規確保」が一番多く、小規模多機能型居宅介護事業所では「利用者の負担増が生じる」を、訪問看護ステーションでは「開設場所・物件の確保」や「開設資金の調達」を課題としている傾向も見られます。  複合型サービスの普及に向けて必要なこととして、複合型サービス事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、訪問看護ステーション、自治体（市町村）からの意見の共通項目は、「複合型サービスの周知」「人員確保・養成」「定員等の見直し」が挙げられました。

主な論点として挙げられたのは、医療ニーズの高い利用者が地域での療養生活を継続するための支援の充実を図る（「通い」「泊まり」「訪問看護」「訪問介護」といった複数のサービス利用を組み合わせ）という複合型サービス創設の趣旨から、訪問看護の地域における展開、複合型サービスにおける看護業務のあり方、訪問看護指示書に基づく特別な管理や重度者対応のあり方など。また地域のニーズや運営実態より明らかとなった、登録利用者の定員についての柔軟な運用 、利用者の状態によっては福祉用具を併せて利用することで区分支給基準限度額を超えてしまうこと、そして何より看護職員や介護職員の人材確保の困難な現状についてどのような対策をしていくかが大きな課題であります。





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