介護報酬改定に向けて

厚生労働省は12月19日の社会保障審議会・介護給付費分科会 (分科会長=田中滋・慶応大名誉教授)に 、2015年度介護報酬改定に向けた審議報告案を提示しました。早ければ2015年1月9日に予定する次回会合で審議報告を取りまとめます。






厚生労働省は、地域包括ケアシステム構築の更なる一歩となる2015年度介護報酬改定に向けた基本的な考え方として、中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化、介護人材確保対策の推進、サービス評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築、の3項目を提示しています。これまでの議論を踏まえ、サービスごとに見直し案を示しました。介護療養型医療施設では、看取りやターミナルケアなどの長期療養や、喀痰吸引といった医療処置の機能を今後も確保するため、「療養機能強化型介護療養型医療施設(仮称)」として重点評価することを盛り込みました。この提案に対しては平川則男委員(連合総合政策局生活福祉局長)から「(制度上廃上の)基本方針が変わっていないと言いつつ、新たな機能強化型を打ち出すのは、違和感を感じる。理屈として合わないのではないか」との意見も出ました。
訪問看護の見直し案では、将来的な訪問看護従事者の増員に向け、病院や診療所からの訪問看護供給量を拡大するため、病院や診療所からの訪問看護の基本報酬を引き上げる方針を示しました。鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事)は「病院・診療所からの訪問看護だが、病院というのは地域包括ケアシステムを構成するかかりつけ医機能を持つ中小病院が考えられる」と述べた上で、病院の機能分化や地域包括ケアシステムの方向性との整合性を図る必要性も指摘しました。齋藤訓子委員(日本看護協会常任理事)は、「多くの事業所があり市場が競合するような地域では、小さい事業所が経営困難になるのではないか」と懸念を示しました。
介護老人保健施設については、在宅復帰支援機能を更に高めるために、リハビリテーション専門職の配置などによって、在宅強化型基本施設サービス費と在宅復帰・在宅療養支援機能加算を重点的に評価することを示しました。 介護人材確保対策では、介護職員の処遇をさらに改善させるため、現行の介護職員処遇改善加算の仕組みを維持しつつ、更に資質向上などに取り組む事業所を対象に、更なる上乗せ評価を行ないます。内田千恵子委員(日本介護福祉士会副会長)は「加算が有ることで介護職員の報酬に反映されている事実もある。今後も取り組んでいただきたい」とコメントされました。一方、本多伸行委員 (健康保険組合連合会理事)は「保険料を用いて処遇改善をするのは筋としていかがなものか」と指摘され、「例外的な措置を2度にわたって実施しなければならない論拠には乏しい」と述べられました。

介護報酬はマイナス改定が多く言われている状況ですが、おそらく大きく逸れることはないでしょう。特に特養と通所介護のマイナスが言われていますが、社会福祉法人のあり方にすらメスが入れば、小規模の事業所は本当に厳しい改定になると思います。介護職員の確保がこれからも重要となりますが、加算ではなく制度の本質からしっかりと組み立てて頂いて、地域包括ケアを促進する体制を構築できる光を与えるべきではないでしょうか。

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介護老人保健施設の実態 在宅復帰

一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済研究機構は、「介護老人保健施設の在宅復帰支援に関する調査研究事業（結果概要）」を発表しました。調査では、介護老人保健施設サービス費の在宅強化型を算定する施設は7.3％で、入所者に占める「退所見込みあり」の割合は全体の26.2％に対して、51.2％にのぼること等が明らかになりました。

調査では、2012年度介護報酬改定効果検証事業として社会保障審議会介護給付費分科会から委託を受けた同機構が調査を実施しました。在宅復帰・在宅療養支援機能が期待される介護老人保健施設において、長期入所者の周辺環境の実態、在宅復帰を阻害する原因を検証し、時期介護報酬改定の基礎資料を得ることを目的としました。全国の介護老人保健施設3831施設のうち、2050施設から回答を得ました。（有効回収率53.1％）






2013年7月～9月の介護老人保健施設の在宅復帰率・ベッド回転率の状況を見ると、在宅強化型老健の算定要件となる在宅復帰率50％超の施設は15.8％、ベッド回転率が10％以上の施設は32.6％となっています。
同一・関連法人で訪問看護ステーションや訪問リハビリテーション等の訪問サービスを運営する施設や、入所時のアセスメントを「積極的に行なう」と回答した施設の在宅復帰率50％超の割合は、それぞれ22.3％、26.0％と高い傾向にあります。一方、ターミナル対象者が多い施設では、ベッド回転率がやや低くなっています。
入所者の退所見込みの状況については、全施設の入所者に占める「退所見込みあり」の割合は26.2％、「退所見込みなし」の占める割合は53.5％と半数以上にのぼります。「退所見込みなし」の内訳として、「本人の状態像が課題」（19.7％）に比べて「退所採機や退所後の生活が課題」（33.8％）の割合の方が高くなっています。
なお、在宅強化型を算定する施設の「退所見込みあり」の割合は51.2％、在宅復帰・在宅療養支援加算を取得する施設では、40.7％、それ以外の施設では20.3％でありました。
退所見込みが無い入所者の状況については、本人の状態像が課題であるケースは、要介護度の高い人、認知症が重度の人、常食を摂取できない人の割合が高いです。一方、退所先が課題のケースでは、世帯構成が独居である割合は34.2％で、独居世帯で自宅に退所見込みの入所者18.0％のほぼ倍となっています。
老健退所後の状況を見ると、自宅退所者の11.8％、医療機関退所者の34.5％は1～3カ月以内に元の施設に戻っています。また、医療機関からの入所者が自宅に退所する割合は12.4％と少なく、なかでも過去に同一施設に入所したことがある人（再入所者）の退所先は自宅5.6％、医療機関70.5％であり、自宅復帰者が少なくなっています。
2013年9月時点の報酬算定状況を見ると、在宅強化型老健は7.3％、在宅復帰・在宅療養支援加算取得老健は18.2％、それ以外の老健が74.5％でありました。
2012年介護報酬改定前後での在宅復帰支援への取り組みの変化ついては、在宅復帰支援に熱心な施設が増えているものの、現在「在宅復帰支援に熱心とはいえない」と回答した施設は33.2％（改定前53.9％）にものぼりました。理由として、「在宅サービスが不十分」、「重度療養の利用者が多い」、「在宅生活が可能な人はリハビリ病院から直接在宅復帰しており、入所希望者は在宅復帰が困難なケースが多い」などがあげられていました。

在宅復帰は介護施設に限らず病院等の医療機関でも大きく掲げられた課題ではありますが、現実的に在宅復帰させたら良いという問題でもありません。在宅復帰した後、生活が送れるかどうかが課題であり、高齢・重介護・認知となると、介護者が家族内にいればまだ対応できるかもしれませんが、独居や老老介護ではその限界があります。在宅復帰を目指すことは重要ですが、その環境づくり・整備が進まない限り、本来目指すべき体制には近づかないのではないでしょうか。






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