在宅医療の報酬体系に「患者の重症度」

2016年度診療報酬改定に向けて、在宅医療については、疾患や重症度など「患者の状態像」に応じた評価の導入や、高齢者向け住宅向けの評価の適正化などを検討していく方向が、5月27日の中央社会保険医療協議会・総会で厚生労働省から示されました。






在宅医療の報酬体系は、現在「患者の居住する施設の種類」や「訪問回数」に応じたものになっており、患者の重症度は考慮されていません。
しかし、厚労省が行った2012年度と2014年度改定の結果検証調査によると、訪問診療の患者のうち約15％は「スモンや重症筋無力症などに罹患する、いわば重症者」ですが、その一方で、約46％は「健康相談や血圧測定のみの、いわば軽症者」であることが分かりました。
また患者の状態と訪問回数、診療時間を見ると、人口呼吸器の管理などが必要な重症患者では訪問回数が多くて診療時間も長くなっています。
このため厚労省保険局医療課の宮嵜雅則課長は、「患者の疾患・状態に応じた評価」を検討してはどうかと述べました。
　在宅患者の状態を評価するのにどのような指標を用いるかも課題になりました。厚生労働省が5月27日の中医協総会に示した資料からは、前回の2014年度改定で新設された機能強化型訪問看護ステーションで「重症患者」とされた、末期の悪性腫瘍、スモン、多発性硬化症、重症筋無力症、など「特掲診療料施設基準等別表第七に掲げる疾病等の利用者」が参考になりそうです。
　診療側の鈴木邦彦委員は5月27日の総会で、「重症患者が必ずしも手厚い治療を必要としているわけではない」と述べられ、単純に「重症患者は高い点数」とする考え方に疑問を投げ掛けました。
在宅医療の診療報酬では「訪問回数」が大きな要素となっていますが、「訪問診療の必要性だけでなく、診療報酬の算定要件によって回数が決まっている可能性がある」とも指摘されます。
　厚生労働省の調査では、外来では月1回の診療が最も多いのに対し、在宅では月2回の診療が最も多いことが分かっており、「月2回の訪問」は在宅時医学総合管理料の算定要件などと合致します。また、訪問回数と患者の重症度（療養病棟入院基本料の医療区分で測ったもの）との間には特段の関係は認められません。
さらに、訪問回数と患者の満足度との間にも関係がないという調査結果もあります。
　これらから宮崎医療課長は、「診療頻度（訪問回数）に応じた評価をどう考えるべきか」と問題提起しました。現在は、訪問回数が月2回になると報酬が大きく上がる報酬体系ですが、「月1回から月2回への階段」をどう考えるのかが今後の論点になりそうです。
在宅医療では、高齢者がどこに居住しているかによっても診療報酬が変わります。現在は、戸建て住宅などの「居宅」と「看護職員が配置されていない高齢者向け集合住宅」（特定施設等以外）は同じ区分で、「看護職員が配置されている特定施設等」（有料老人ホームなど）に比べて高い報酬が設定されています。
しかし、厚生労働省が両者について患者の状態などを調べたところ、高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関では、居宅を中心に診る医療機関に比べて、「重症者や看取り患者の割合が小さい」ことなどが分かりました。
また、高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関は、同じ日に同一の建物で効率的な診療を行っていることも明らかになりました。
さらに、特定施設などに入所する患者は「褥瘡の処置」や「胃ろうなどの管理」「創傷の処置」などの医療処置を必要とすることが多いことも分かりました。
こうした点を踏まえ、宮嵜医療課長は「現在の居住施設区分が正しいのか」と問題提起しています。
在宅医療では「同一日に、同じ建物に居住する人に訪問診療を行ったか」によっても診療報酬が変わります。これは、訪問診療を行う医師らの移動コストを考慮したもので、同じ日に同じ建物に居住する2人以上の人に訪問診療を行った場合には、診療報酬は低くなります（同一日の減算）。
　ただし、厚生労働省の調査では「2－9人を訪問した場合」と「10人以上を訪問した場合」とで移動コストが異なる（後者の方が小さい）ことが分かり、宮嵜医療課長は「よりきめ細かな報酬設定を考える必要があるかもしれない」と述べました。
また、前回の改定では同一日の減算を非常に厳しくし、改定前のおよそ半分、単独訪問のおよそ4分の1に設定されました。しかし、医療現場から「重症者への訪問も行えなくなる」との悲鳴が上がったため、「単独訪問が行われた患者については、その月は同一日の減算を行わない」という例外規定が設けられました。
　この点について厚生労働省が調査したところ、「複数患者がいる建物でも、22％のケースでは単独訪問を行っている」「訪問回数が月40回、50回と増えても、頻回の訪問が行われている」「末期の悪性腫瘍など重症患者の割合は、単独訪問と複数訪問で変わらない」など、医療現場からの訴えとは異なる状況が分かりました。「高点数を算定するために単独訪問を行っている」と、うがった見方をすることもできます。
調査結果を踏まえて鈴木委員は、「見直しも考えられる」と述べており、次回改定に向けて適正化が図られる可能性もありそうです。
　こうした課題の解決に向けて、在宅医療の報酬体系は大きく見直されることも予想されます。診療側の松本純一委員（日本医師会常任理事）は「一物多価の報酬体系は好ましくない」と述べており、この意見も踏まえると厚生労働省保険局医療課には極めて難しい作業が強いられそうです。








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在宅医療 外来応需

中医協総会 (会長=森田朗　国立社会保障・人口問題研究所長)は2月18日、次期診療報酬改定に向け、在宅医療に関する議論をスタートさせました。検討課題の一つとなっている在宅医療を専門とする保険医療機関の位置付けでは、厚生労働省が外来応需体制を求めている現行の運用の在り方を見直す際の考え方を提示しました。必要に応じて往診、訪問診療に関する相談に応需することや、軽症者を集めて診療するなどの問題が起きないようにする方向性を提案しましたが、診療側、支払い側ともに慎重意見が目立ちました。






在宅医療を専門に行う保険医療機関については、政府の規制改革会議が開設要件の明確化を検討するよう提言しており、フリーアクセスの観点から外来応需体制を求めている現行の運用との整合性をいかにとるかが課題になっていました。厚生労働省は、外来応需体制の在り方について、健康保険法63条第3項に基づく開放性の観点から、医療提供範囲内の被保険者の求めに応じて、医学的に必要な場合の往診、訪問診療に関する相談への応需な どの客観的要件、在宅医療の質と供給体制確保を図るため在宅医療の専門性の評価、在宅医療を中心に提供する医療機関に軽症者を集めて診療するなどの弊害が生じないような評価の在り方を検討することを提案しました。こうした外来応需体制の運用に関する提案に対し、総会では診療側、支払い側の委員から慎重な検討を求める意見が相次ぎました。
診療側の中川俊男委員 (日本医師会副会長)は「かかりつけ医を外来で受診していた患者が、通院困難となり、かかりつけ医が往診をするという形が在宅医療の大原則。これは守っていかないといけない」と強調されました。その上で「24時間態勢で、在宅医療の提供体制を補完する新たな仕組みという視点は大事だが、前回改定で見られたような不適切事例によって健全な在宅医療が阻害されないよう慎重な検討は必要」と求めました。
鈴木邦彦委員 (日医常任理事)も「軽症者を全て外来診療なしで在宅で診るような形態が出てくる可能性がある」と慎重姿勢を示しました。一方、支払い側の矢内邦夫委員 (全国健康保険協会東京支部長)らは、外来応需の運用の在り方の見直しについては「患者のメリットがあまり見えない。この視点からの検討をお願いしたい」と述べられました。

次の診療報酬改定は2025年に向けた大きな意味があります。いかに医療と介護を連携させて病院から在宅へ移管させることで社会保障費の増加を抑制できるかが、財務省から厚生労働省に課せられた最大の課題です。そのためには在宅復帰を浸透させて、在宅医療で地域で看ていくことが鍵となっています。しかし、これまで病院というスケールメリットで効率化してきた医療の現場において、訪問という非効率的な体制で本当に満足のいく医療を提供することが可能なのでしょうか。患者の満足のいく医療を提供できるのでしょうか。医療はサービス業であると言われてきていますが、国民の健康を維持するための医療を他のサービスと同じように図ってしまっては、体制にひずみが生じ、国民の健康と安全に支障をきたしてしまうのでは、強く危惧します。

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社会保障関係費の内訳は 「医療」11兆4891億円(2014年度比26%増)、「介護」2兆7592億円(26%増)、「年金」11兆527億円(31%増)などでした。厚生労働省によると社会保障関係費の自然増は約5700億円で、概算要求額の8155億円より約2500億円少なくなりました。内訳は「医療」2200億円、「介護」800億円で、概算要求より「医療」は800億円、「介護」は600億円少ないです。理由として厚生労働省は「1人当たり医療費などの最新動向を踏まえて計上した」としています。医療費の制度別内訳は、協会けんぽ1兆1813億円(57%減 )、国保3兆4330億円(45%増)、後期高齢者医療4兆7629億円(29%増)で、3制度合計は9兆3771億円 (23%増)となっています。消費税増収分を活用した社会保障の充実メニューで、地域医療介護総合確保基金の医療分として国費602億円(総額は904億円)、介護分として国費483億円(総額は724億円)を確保しました。在宅医療・介護連携や認知症施策の推進などに国費118億円(総額は236億円)を計上しました。
他の施策では、医療事故調査制度創設に伴う「医療事故調査・支援センター」の運営費の補助に54億円、新たな専門医制度創設に向けた養成プログラム作成支援に3億円、特定行為に関わる看護師の研修制度に向けた指定研修機関の確保や指導者育成、研修修了者の計画的な養成に27億円などを計上しました。重複・頻回受診の適正化に向けた保健師らの訪問指導などに19億円、医療保険者による医療機関と連携した糖尿病性腎症患者の重症化予防などに51億円を盛っています。

厳しい国の財源、社会保障費の抑制は財務省が何とかしなければと目の敵のようにしていますが、確かにその面だけ見れば分からなくもありません。ただ、高齢化社会が進む中で、今の制度の延長で検討していくと社会保障費の増長は止めることは厳しくあります。ただ、その増加幅をいかに縮めるかは必要かもしれませんが、しかしその圧縮されたしわ寄せは国民一人一人に割り振られるわけで、結局は高齢化が進む日本は住みにくい・長生きしにくい社会であることは間違いないようです。

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在宅医療 信念は永遠 がんと闘う愛知県の医師 閉院

　愛知県東海市で、在宅医療に長く取り組んできた内科伊藤医院が12月27日をもって閉院します。院長の伊藤光保さん（６３）が終末期の膵臓（すいぞう）がんで、診療を続けられなくなったためです。迫り来る死を静かに受け止め、患者に迷惑をかけないように万全の引き継ぎをする伊藤さんの姿が、感銘を呼んでいます。





　１１月中旬、伊藤さんは最後の往診に回りました。行く先々で正座し、「長い間ありがとうございました。勉強させていただきました。こちらが先に弱ってしまってすみません」と丁重なあいさつをしました。
　車いすの女性（７２）は、涙を流して伊藤さんの手を握り締めました。往診して７年になる寝たきりの女性（９８）はベッドの上に座り直し、深々と頭を下げました。脊椎損傷の寝たきりの男性（７５）は「頼りにしていたから本当にショック。今後も雑談に来てほしい」と話しておりました。
　伊藤院長は父が開業していた医院を１９９１年に継ぐと、すぐに在宅部門を新設しました。人工呼吸器を付けた在宅の重度障害者、精神疾患の患者など、在宅診療医の多くが敬遠するケースもすべて受けてきました。２４時間態勢で深夜の呼び出しにも駆け付けました。伊藤院長がまだ公立病院に勤務していたころ、「在宅医療を充実させないと救急医療が破綻する」と感じていたからです。ホームレスの医療支援、在宅診療所の全国組織の世話人など、社会活動にも熱心に取り組んできておりました。
　膵臓がんが分かったのは３月でした。手術を受けましたが、既に転移していました。「今まで２千人の死亡診断書を書いたし、親友を３人、がんで亡くしていたから淡々と受け止めました。ただ、患者さんに迷惑をかけないようにしようと…」。隣接する愛知県大府市で今月開業した「いきいき在宅クリニック」の中島一光院長（５５）を１１月まで副院長に迎え、患者の引き継ぎも丹念にしました。
　外来診療は２１日まで続けました。かかりつけの患者４５０人に希望を聞き、他の医療機関への紹介状を書く作業に追われました。
　がんが転移した左肩から左腕にかけて痛みが激しく、１週間ほど前からは「横になると痛くて眠れないので、いすにもたれて寝ていました」。主治医からは痛み止めに強い医療用麻薬を使うよう指示されましたが、診療中に判断が鈍るのを恐れ、最小限しか使いませんでした。
　　仲間たちが企画する感謝の会や囲む会で、伊藤院長は「人と人のつながりが十分に生かされる社会、地域」という言葉をしばしば口にされます。社会の格差が広がる中、医療・福祉制度の矛盾、ひずみを埋めていくのは「熱意ある人と人の連携」との信念は揺るがないものです。

全国には伊藤院長に限らず、自らの身を削って地域の診療にあたって下さっている医師が多く存在していると思います。ただ高齢化社会が進む中ではその絶対数はまだまだ少なく、かかりつけ医として地域の医療を網羅できるレベルまではまだまだ道半ばの状況です。しかし、本当に国が掲げるような地域包括ケアシステムが構築されるには、総合診療医である開業医の存在が非常に大きくあります。しかし、一人医院では限界があります。そのあたりをいかに改善していくか、意欲的な医師に負荷をかけ続ける時代は終わりにしたいものです。








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医療保険制度改正に向けて 兵庫県医師会

兵庫県医師会は7月3日 、報道関係者との懇談会を開き、当面の課題などについて兵庫県医の見解を明らかにしました。
川島龍一会長は、 6月 24日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2014」(骨太の方針)で示された社会保障改革について、来年度の医療保険制度改正に向けて都道府県による医療費の水準や医療の提供に関する目標が設定され、医療費適正化計画の見直しを検討するといった内容は「地域の年間医療費を予算化し、上限を決めるという方向ではないでしょうか。年間医療費を予算化することはできません。管理医療を強化する動きであり、これが基本方針に書き込まれたことは非常に問題が大きいです」と厳しく批判しました。








また薬価改定を年1回とするニュアンスが示された内容についても「医療機関は実質的に薬剤のストックが困難になります。適正な医療提供を維持することができなくなります」 と問題視しました。
その上で「こうした内容が基本方針に示されると、必ず具体的に政策として出てきます。今後、非常にたくさんの問題が出てくるでしょう」との懸念を示しました。
同日の懇談会では、6月28日の 日本医師会代議員会で同県医の代議員が個人質問で取り上げた「サービス付き高齢者向け住宅」(サ高住)問題や医療・介護サービス提供体制のための新たな財政支援制度 (新基金)に対する事業提案などに関する説明もありました。

サ高住については、兵庫県医の豊田俊常任理事が現状での実態や診療報酬での対応状況などを示した上で、入居前の施設と医師会の十分な協議と取り決め、当面は透明性確保のための第三者機関設置などの仕組みを設けて関係者間で情報を共有する、高齢者住まい法の改正、運用の見直しを日医から国土交通省に働き掛ける、必要な在宅医療の内容にふさわしい診療報酬の見直し、などの必要性を指摘しました。
新基金の事業については、兵庫県医がすでに兵庫県に提案した内容を説明しました。連携強化のための電子認証基盤整備事業などを盛り込んでいます。川島会長は、医療情報は究極の個人情報であるとし、電子認証基盤の重要性を強調しました。兵庫県医の提案事業規模は、兵庫県の基金規模が約40億円、そのうち兵庫県医担当分として約10億円規模で取りまとめたことも明らかにしました。

国の方針と医療の現場における乖離がこれから多く顕在化してくると思われます。医療費の適正化といっても、何をもって適正というのか、地域の特性を考慮するのか、全国統一で判断しなければ不公平性が高まるなど、一筋縄にはいきません。しかしこれから整備していくにおいて、患者目線を忘れずに進めていくことだけは忘れないようにしてもらいたいです。誰のための医療なのか、誰のための介護なのか、そこを見失ってしまうと大きな過ちへと進みかねません。






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