介護老人保健施設の実態 在宅復帰

一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済研究機構は、「介護老人保健施設の在宅復帰支援に関する調査研究事業（結果概要）」を発表しました。調査では、介護老人保健施設サービス費の在宅強化型を算定する施設は7.3％で、入所者に占める「退所見込みあり」の割合は全体の26.2％に対して、51.2％にのぼること等が明らかになりました。

調査では、2012年度介護報酬改定効果検証事業として社会保障審議会介護給付費分科会から委託を受けた同機構が調査を実施しました。在宅復帰・在宅療養支援機能が期待される介護老人保健施設において、長期入所者の周辺環境の実態、在宅復帰を阻害する原因を検証し、時期介護報酬改定の基礎資料を得ることを目的としました。全国の介護老人保健施設3831施設のうち、2050施設から回答を得ました。（有効回収率53.1％）






2013年7月～9月の介護老人保健施設の在宅復帰率・ベッド回転率の状況を見ると、在宅強化型老健の算定要件となる在宅復帰率50％超の施設は15.8％、ベッド回転率が10％以上の施設は32.6％となっています。
同一・関連法人で訪問看護ステーションや訪問リハビリテーション等の訪問サービスを運営する施設や、入所時のアセスメントを「積極的に行なう」と回答した施設の在宅復帰率50％超の割合は、それぞれ22.3％、26.0％と高い傾向にあります。一方、ターミナル対象者が多い施設では、ベッド回転率がやや低くなっています。
入所者の退所見込みの状況については、全施設の入所者に占める「退所見込みあり」の割合は26.2％、「退所見込みなし」の占める割合は53.5％と半数以上にのぼります。「退所見込みなし」の内訳として、「本人の状態像が課題」（19.7％）に比べて「退所採機や退所後の生活が課題」（33.8％）の割合の方が高くなっています。
なお、在宅強化型を算定する施設の「退所見込みあり」の割合は51.2％、在宅復帰・在宅療養支援加算を取得する施設では、40.7％、それ以外の施設では20.3％でありました。
退所見込みが無い入所者の状況については、本人の状態像が課題であるケースは、要介護度の高い人、認知症が重度の人、常食を摂取できない人の割合が高いです。一方、退所先が課題のケースでは、世帯構成が独居である割合は34.2％で、独居世帯で自宅に退所見込みの入所者18.0％のほぼ倍となっています。
老健退所後の状況を見ると、自宅退所者の11.8％、医療機関退所者の34.5％は1～3カ月以内に元の施設に戻っています。また、医療機関からの入所者が自宅に退所する割合は12.4％と少なく、なかでも過去に同一施設に入所したことがある人（再入所者）の退所先は自宅5.6％、医療機関70.5％であり、自宅復帰者が少なくなっています。
2013年9月時点の報酬算定状況を見ると、在宅強化型老健は7.3％、在宅復帰・在宅療養支援加算取得老健は18.2％、それ以外の老健が74.5％でありました。
2012年介護報酬改定前後での在宅復帰支援への取り組みの変化ついては、在宅復帰支援に熱心な施設が増えているものの、現在「在宅復帰支援に熱心とはいえない」と回答した施設は33.2％（改定前53.9％）にものぼりました。理由として、「在宅サービスが不十分」、「重度療養の利用者が多い」、「在宅生活が可能な人はリハビリ病院から直接在宅復帰しており、入所希望者は在宅復帰が困難なケースが多い」などがあげられていました。

在宅復帰は介護施設に限らず病院等の医療機関でも大きく掲げられた課題ではありますが、現実的に在宅復帰させたら良いという問題でもありません。在宅復帰した後、生活が送れるかどうかが課題であり、高齢・重介護・認知となると、介護者が家族内にいればまだ対応できるかもしれませんが、独居や老老介護ではその限界があります。在宅復帰を目指すことは重要ですが、その環境づくり・整備が進まない限り、本来目指すべき体制には近づかないのではないでしょうか。






ブログランキング参加中です
応援お願いします

診療報酬改訂の影響 大阪府 府中病院

大阪南部に拠点のある府中病院（大阪府和泉市、一般病床380床）も、ＤＰＣの医療機関別係数の低下などが響き、入院と外来合わせて月43万点の減収となる見込みです。6月から今回の診療報酬改定で新設された「ハイケアユニット（ＨＣＵ)入院医療管理料１」を取得する見通しで、今後さらに高度急性期医療に注力する方針です。

当該医療圏は「泉州二次医療圏」にあたり、大学病院や500床以上の大病院は存在しません。大半は公立病院で、200床以上の一般急性期の民間病院は2病院だけです。

現在、地域医療支援病院の指定を受けており、2013年度の紹介件数は、

17,909件、逆紹介件数は13,885件にあがりました。田中肇院長は「マンモス病院がないだけに、みんなでカバーし合いながら地域の医療を守っている。」と話します。

ただ2014年5月初旬に、診療報酬改定後の4月分の診療報酬を基に、改定による影響を試算しました。入院と外来に関して、本体部分（技術料）で前回改定の点数と比較した結果、入院部分で60万点の減収、外来は17万点の増収で、全体で43万点の減収となると算定しました。入院では医療機関別係数が「1.483」から「1.443」へ0.04ポイント減少したことの影響が大きいと言います。企画室の奥村峯和室長補佐は「ＤＰＣ分類点数だけをみると、脳疾患は若干下がったが、循環器疾患と消化器疾患が上がったことで20万点の増収となるが、ＤＰＣ医療機関別係数が掛るため、0.04ポイント下がることにより、月80万点の減収となります。このため、ＤＰＣ部分の影響は差し引きで60万点の減収になった。」と明かします。

診療区分別にみると、リハビリテーション科では、「脳血管疾患等リハビリテーション料」の廃用症候群の患者に対する報酬引き下げの影響で、10万点の減収となりました。入院料は、2区分に再編された「救急医療管理加算」で減収になったものの、ベッドコントロールなどの工夫により、全体では14万点の増収に転じました。

外来では、今回の診療報酬改定に伴う「外来化学療法加算Ｂ」の要件見直しにより、患者84名が算定の対象外となるなど、注射料で3万6000点の減収となりました。また、慢性維持透析を行なった場合の「人工肝臓」の報酬引き下げなどにより、処置料も3万点近く減収となりました。画像診断料は、「ＭＲＩ3.0ステラ」（2台）や「ＣＴ64列」などの医療機器を導入していたこともあり、16万点の増収になりました。

今後の対策として、ハイケアユニット入院医療管理料１の算定のほか、機能評価係数Ⅱの対策として後発品使用率の高上に取り組むなど、高密度の急性期病院を目指していく方向で舵を切りました。

ブログランキング参加中です
応援お願いします

看取りや24時間対応などの訪問看護へ評価要望 日本看護協会

日本看護協会（日看協）は7月9日、厚生労働省に「平成27年度介護報酬改定に関する要望書」を提出しました。24時間対応できる体制を整えたり、看取りが必要な人にもサービスを提供したりする訪問看護事業所への評価などを求めています。

　要望書では、高齢化の急速な進展と病院の在院日数の短縮化に伴い、在宅や介護施設で医療ニーズが高い要介護者が増加していると指摘しています。さらに今後は、在宅や介護施設における看取りの必要性も高まるとし、こうした状況に対応するため、24 時間対応や看取り、相談支援などの体制を持つ多機能・高機能な訪問看護事業所への報酬上の評価を求めています。

　さらに、給付額が区分支給限度基準額を超えた場合、重度者への訪問看護費や緊急時の訪問看護費に関しては、区分支給限度基準額の管理対象外とすることも要望しました。

　そのほか、看護職員による居宅療養管理指導の算定要件などの見直し、医療ニーズのある要介護者のケアマネジメントへの評価、特別養護老人ホームなどにおける安定的な看護提供体制の拡充、介護保険施設における多職種協働による自立支援のケアへの評価、複合型サービスの安定的な提供体制の整備－の実現も求めています。







訪問強化の小規模多機能、「評価したい」- 厚労省・朝川課長

厚生労働省老健局の朝川知昭・振興課長は7月7日、和歌山県橋本市で開かれたシンポジウムで講演され、「訪問の機能をしっかりと対応していただけるような小規模多機能を評価していきたい」と述べられました。2015年春の介護報酬改定に向け、厚生労働省は小規模多機能型居宅介護について、人員配置の見直しなどの論点を提示しています。朝川課長の発言は、訪問機能を強化した事業所を後押しする意向を示したものです。


　朝川課長は、「訪問の機能が強化されると、在宅の限界点をかなり高められるという実践例が出ています。逆に訪問をしない小規模多機能サービスは、デイサービスにかなり近いです」と指摘しております。その上で、「訪問の機能を強化した小規模多機能、そういったものをもう少し地域に増やしていく必要があります」と述べられました。

　また、定期巡回・随時対応サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、24時間訪問サービス）に関して、看護職種との連携や通所介護の減算、オペレーターの24時間対応といった課題を例示した上で、「制度的に解決可能な課題もあるので、対応しながら普及に努めていきたい」と語られました。

　この日のシンポジウムでは、社会保障審議会介護給付費分科会で分科会長を務める慶大の田中滋名誉教授も講演されました。

　田中教授は、「地域マネジメントがどのくらいできるかが、包括ケアシステムのカギです。マネジメント力を発揮すれば、2025年の高齢化は乗り切れるはずです」と述べられ、地域ケア会議や地域包括支援センターでの多職種協働の重要性を強調しました。

2025年に向けて地域包括ケアシステムを構築するには、重要なポイントがいくつかあると思います。いかに在宅での療養を安全に安心に行なっていくかとなると、看護師等の訪問がキーになりますし、地域全体の医療環境を整備しなければ各役割が機能しませんので、マネジメント（調整力）が重要になってきます。複数の事業団体が協働で地域包括を構築するには、それぞれの立場を理解したうえで調整していかなければなりません。それをイニシアチブをとって、お互いの利害関係も考慮しつつと考えると、なかなか実現にはハードルが高いかもしれません。





ブログランキング参加中です
応援お願いします

協会けんぽ、収入超過も「赤字財政」

全国健康保険協会（協会けんぽ）は7月10日、2013年度の決算見込みを発表しました。収入は8兆7291億円（前年度比2.5％増）、支出は8兆5425億円（前年度比4.1％増）で、1866億円の収入超過となりました。この日に開いた記者会見で、協会けんぽの小林剛理事長は「直近の財政状況は以前より回復していますが、保険財政は依然として赤字財政です」と述べられ、構造的な改善が必要との考えを示されました。

　2013年度の保険料収入が増えた要因は、保険料を負担する被保険者1人当たりの賃金（標準報酬月額）が前年度に比べて866円上昇したことに加え、被保険者数が35万2000人増えたためです。一方、支出が増加したのは、高齢者医療にかかわる拠出金の総額が3兆4886億円と、2106億円増えたことなどによります。支出に占める拠出金割合は40.8％となり、0.8ポイント上昇しました。

支出では、医療費全体の伸びが低く、1人当たり保険給付費の増加額も例年よ り小幅だったものの、被保険者数の増加もあり、対前年比1192億円増の4兆8980億円(2.5%増)でした。 高齢者医療への拠出金総額は対前年比2106億円増の3兆4886億円(6.4%)と伸び続けています。収支差は前年度比で1238億円減少しました。







　会見で小林理事長は、協会けんぽの財政は回復傾向にあるとしながらも、「医療費（1人当たり保険給付費）の伸びが賃金（1人当たり標準報酬月額）の伸びを上回っており、協会が抱える構造的な赤字財政は依然として解決していません。」と述べられました。

　また、他の被用者保険との保険料負担の格差にも言及されました。収入の低い加入者が多い協会けんぽが、健康保険組合や共済組合よりも保険料率が高い現状を指摘し、「収入が低い方が高い保険料を負担するという逆進的な状況は、社会保障制度の在り方として疑問を抱かざるを得ない状況です」として、改善が必要との考えを示しました。

収入が低い方が高い保険料を負担している状況を改善するためには、税金を投入して国が補てんする策が真っ先に挙がりますが、はたしてそれが最善の策でしょうか。
たしかに日本の皆保険制度を維持するためには協会けんぽの存在というのは非常に大きな役割を担っていますし、協会けんぽが破たんすれば皆保険制度は崩壊する危険性があります。
混合診療が解禁され、保険外の診療が増加すれば協会けんぽが負担している医療費が抑制されるかといえば、おそらくそこには大きな力は働かないと思います。混合診療（患者申出療養）を行なっていくのは裕福な階層の方々です。一般市民の方々にとっては、別世界といっても過言ではないかもしれません。（アメリカから民間の医療保険が舶来すれば、また状況は大きく変わるかもしれませんが、その話はまた別で）協会けんぽの運営を健全に保つためには、収入を増やすor支出を減らすかです。協会けんぽの運営を第一に考えるのか、加入者の負担額を第一に考えるのか、国民の医療を守るためにはどうするべきでしょうか。






ブログランキング参加中です
応援お願いします

医療療養25対1廃止へ 介護療養病床の行方

厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓課長は「平成30(2018)年に介護療養病床 (看護配置30対1、医療法では6対1に相当)の経過措置が終わることに伴い、医療法の経過措置も終了し、療養病床の看護配置は20対1(医療法では4対1に相当)以上になります。25対1(医療法では5対1に相当)の病院は、今から病院としての将来的な方向を見極めて対応していくことが必要です」と述べられました。
宇都宮課長は「今回の改定では、あまり長期療養に触れていません。しかし今一番大事なことは、介護療養病床は平成30年に廃止されることになっている点です」と説明されました。介護療養病床は06年の介護保険法等の一部改正で廃止が決まり、その後、12年3月31日時点で介護療養病床として残っている病床は、例外的な経過措置として6年間存続を認めることになりました。医療法上の療養病床の看護配置は20対1となっていますが、介護療養病床の経過措置に併せて6年間は25対1や30対1も認められています。現在、療養病棟入院基本料は20対1と25対1の2種類ありますが、経過措置が終了すれば25対1の医療療養病床は存在できなくなります。
宇都宮課長は「4年後の廃止に備え、来春の介護報酬改定では介護療養病床に対して、2年 後の診療報酬改定では25対1に対して何らかの対応がなされるでしょう」との見通しを語られました。こうした情勢の下で行われた14年度診療報酬改定については「選択肢として、療養病床でも1病棟限定ながら地域包括ケア病棟入院料を取れるようにしたり、療養病棟入院基本料1(看護配置20対1)であれば在宅復帰機能強化加算を取れるようにするなど、より高い看護配置への方向性はある程度付けました」と説明されました。「ただ、療養病棟入院基本料2(看護配置25対1)自体については特に触れなかった」とも述べられました。慢性期医療は、10月にスタートする病床機能報告制度の対象となっているだけに、今後、病院としての立ち位置について決断を迫られることになると述べられました。
10年時点での厚生労働省の調査によると、療養病棟入院基本料1(20対1)が9万9413床なのに対し、入院基本料2(25対1)は11万760床と、入院基本料2の方が多い状況となっています。






医療療養病床の行方について日本慢性期医療協会の武久洋二会長は、厚生労働省が実施する介護療養病床と医療療養病床の横断調査に触れながら「介護療養と医療療養25対1の入院患者像が似ているということになれば、効率的な運用を求められるのではないか。一方、医療療養20対1については医療区分2と3が80%となっており、重症度の高い患者に対応 をしている」と述べられました。


病床機能報告制度については、7対1の急性期病棟の動向ばかりが注目を集めておりますが、介護療養病床の動向も地域での機能分化という意味では非常に大きなポイントであります。おそらく多くの病院は、医療療養病床へとシフトすることを中心に検討されていると思いますが、中には、地域の状況も鑑みて地域包括ケア病棟も視野に入れている病院もあると思います。ただどちらにしても体制の強化が急務であり、既存の職員の意識改革も避けては通れない事項だと思います。また制度の見直しは決してこれで完結ではありませんし、今後更なる効率化・適正化が求められてきます。そのときに地域でイニシアチブがとれるよう、先見の明を持って改革に挑む勇気が試されている時期だと感じます。






ブログランキング参加中です
応援お願いします

臨床研究中核病院の要件見直しへ

厚生労働省は、臨床研究中核病院の要件を見直す方向で検討に入ります。現在、大学病院など15機関を指定しているが、日本の臨床研究をより推進するため2015年4月から法的な施設に「格上げ」することに伴い、現在の施設要件をあらためて検証し、細分化する必要があるかどうかを判断します。近く専門家による協議を始め、2015年4月までに省令か通知などで周知する予定となっております。要件次第では、指定される医療機関が増える可能性もあるということです。

臨床研究中核病院 (早期 ・探索的臨床試験拠点含む)は、自らの施設がICH― GCPに準拠 した臨床研究を行うほか、複数病院からなるネットワークの中核として多施設共同臨床研究の企画・立案を行う機能を持ちます。厚労省は、臨床研究中核病院に必要な機能の確保、 ICH― GCP順守、適切な倫理審査ができる一などを基準に、東京大医学部付属病院や京都大医学部付属病院など15機関を公募で指定し、事業費の助成を行ってきました。






これまでは通知の中で定めていたが、「日本として臨床研究を推進し、各種施策との連携を取るには、臨床研究中核病院を法的に規定することが望ましい」 (研究開発振興課)として6月に成立した医療・介護一括法(医療法)の中に盛り込まれました。臨床研究中核病院の「プランド価値」を高めて医療機関側の意欲を高めるとともに患者のアクセス向上を図り、結果的に質の高い医療の提供につながることが期待されています。

法制化を機に厚生労働省は、臨床研究中核病院に臨床研究の計画立案・実施能力や、ほかの医療機関と連携して主導的な役割を担うことを求めた一括法の条文を 「プ レイクダウン (細分化)した形」(研発課)に施設要件を設定し直します。これまでと趣旨は変わらないが、施設の規模、過去の実績、 ICH一 CCP順守の可否、生物統計の専門家の配置―などを基準に、臨床研究でリーダー的役割を果たせる施設の要件をあらためて検討します。厚生労働省は近く専門家による協議を開始する考えで、研発課は「現在よりも具体的な要件を設定するのか、個別に施設の適格性を判断していくのかは、議論の余地があります」と説明しました。一括法施行後は、厚生労働大臣が社会保障審議会の意見を聴いた上で、臨床研究中核病院を承認していく流れとなる見通しです。

研発課は「現在採択されている15機関は当然 (新たな)要件を満たすものと期待します」とする一方で、「自動的に臨床研究中核病院となるわけではない」として指定済みの機関にも再度応募などを求めていく方針です。また、「他の病院も要件を満たせば採択されます」としており、指定済みの15機関に加え、今後の要件設定によってそのほかの医療機関も指定される可能性を示唆します。

臨床研究中核病院とは、日本再生戦略のもと、「選択と集中」をキーワードに候補となる施設を選定し、重点的な支援を行うことにより、日本発の革新的な医薬品並びに医療機器を創出するための施設にすることを目的としています。特に、国際水準の臨床研究の実施や、医師主導治験でなければ実施困難な難病・稀少疾患・小児疾患等の開発での中心的役割を担うことを期待されています。



臨床研究中核病院がこれから担う役割として、「患者申出療養制度」（仮称）の診療を2016年度から行なっていくことがあります。「患者申出療養制度」（仮称）については、混合診療による日本の皆保険制度の崩壊を危惧し反対していたところも多かったのですが、決まった以上はその方向に則って検討していかなければなりません。

ただ、日本医師会が混合診療に猛反対してきたのは、高度の医療を提供できる病院とそうでない病院との間に格差が生じ、病院の経営が難しくなるという見解からです。そのため、対象をどこまで広げるかが焦点になりました。患者が希望した治療法について、実施の前例のないケースは国が審査することで安全性を担保し、臨床研究中核病院で診療を実施する。副作用の強い薬を複数組み合わせるリスクの高い治療法は、臨床研究中核病院などのある程度の規模と設備が整っている病院に限定する。一時は、混合診療を実施する医療機関が大幅に拡大される見通しも浮上していましたが、最終的には47都道府県の大学病院にとどまり、一般病院の経営にはほとんど影響がないと見られています。



DPCⅠ群・Ⅱ群・Ⅲ群とありますが、DPCⅡ群・Ⅲ群には関係性が薄いようですが、実際はそれらも含めて地域の医療ニーズに対し役割を担っていきますので、国が掲げている高度急性期という枠についても、ほぼ同等の尺で計った線引きになるのではないでしょうか。地域での共存・生き残りについて、強きが栄え、弱きが滅びるのは、どの世界でも統一したルールなのでしょう。






ブログランキング参加中です
応援お願いします

メタボ受診を８０％に 政府戦略素案

政府が7月下旬の閣議決定を目指す「健康・医療戦略」の素案が7月10日に明らかになりました。

　健康寿命を２０２０年までに今より１年以上延ばすことや、生活習慣病を引き起こす恐れのある「メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）」の人の割合を４分の１減らす目標を掲げました。国民の「健康度」を高めることで、日本が医療福祉先進国として世界をリードすることを目指します。

　日本は平均寿命が男性７９・９４歳、女性８６・４１歳（2012年現在）なのに対し、健康寿命は男性７０・４２歳、女性７３・６２歳（2010年現在）にとどまります。政府は、高齢化の進展に伴い健康寿命を延ばす重要性が今後一層高まっていくとみています。







　一方、メタボリックシンドロームの人の割合を、2020年までに2008年度比で２５％減らすことも打ち出しました。メタボの該当者は予備軍も含めると2008年度で１４００万人と推計されています。2012年の調査では、１５・６％がメタボ該当者でした。このため、４０～７４歳を対象とした特定健診（メタボ健診）の受診率が2012年現在で４６・２％と低率であることから、８０％に引き上げるとの数値目標も明記しました。


超高齢化時代に突入するにあたり、これからの社会保障費の問題がよく取り上げられています。確かにこのままでは国の財政は破たんしかねません。（社会保障だけが要因ではありませんが）医療費の抑制策として挙げられているのが、事前に疾患を防ぐための予防医療です。メタボリックシンドロームからの生活習慣病へのリスクを抑制するために、いかに早く取り組む風土を築いていくかが一つの取り組み課題であります。もちろん他にはがん検診の普及による早期発見・早期治療などもあります。それらが健康寿命を押し上げることにつながり、現役世代の枠が60歳から65歳・70歳・75歳へとシフトし、少子化に向けた労働人口の確保にもつながっていくのでしょう。ちょっと「風が吹けば桶屋がもうかる」的な連想かもしれませんが、現状の問題を解決するきっかけとして、浸透すればと思います。






ブログランキング参加中です
応援お願いします