小児救急電話相談は、子どもの急変時の家庭での対処方法や受診の必要性について、看護師が電話で相談に応じています。2007年から相談が行われており、今年4月からは相談時間を拡充していました。
埼玉県によると、電話がつながらなかったのは、4月29日の午後7時から午後10時15分までの3時間15分の間でした。3月30日に新たな電話システムを導入した際、委託業者がプログラムの設定を誤り、この時間帯を稼働しない設定にしていたことが原因でした。
この時間帯に延べ306件、175人から電話がありました。一部の相談者が大人を対象にした電話相談「#7000」にかけ直し、「#8000」がつながらないことを伝えたため、不具合が出ていることが分かったといいます。
誰も事故やミスを起こそうと思って起こすケースはほとんどありませんが、一人一人の確認の怠りや思い込みなどがミスを招く原因となっていることが多いです。ミスをゼロにするということは、人がやることでは、不可能であるということを認識したうえで、いかにミスを低減できるのか、またミスが起きてしまった際に早期発見できるしくみを構築しておくかが必要であるというのは、どこの現場でも共通していることでしょう。
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