病棟群単位の入院基本料の検証

日本病院会や全日本病院協会、日本医療法人協会などが加盟する日本病院団体協議会が４月24日、記者会見を開き、2016年度に予定される次の診療報酬改定に向けて「病棟群単位の入院基本料」を要望していくことを明らかにされました。　8月にもまとめる予定の次期診療報酬改定に向けた要望項目の1つに盛り込む方針になります。







入院基本料は現在、「病院単位」で届けなければなりませんが、これを病院が自ら「病棟群」を設定し、入院基本料の届け出を群ごとに行う方式に変更すべきだと要望しております。

①、②、③、④、の４病棟を持つ病院があった場合、その病院が「①、②、③、④」を1つの群として7対1入院基本料を届け出ることや、「①、②」群を7対1、「③、④」群を13対1として届け出ることを可能とするものになります。

　日本病院団体協議会の神野正博副議長は、「現在の病院ごとの方式では、看護師がわずかに足りなければ、例えば7対1入院基本料をすべての病院で届け出ることができなくなります。病院群単位とすることで、一部の群を7対1、別の群を看護配置に見合った入院基本料とすることが可能になります」と説明しております。

　この要望については、四病院団体協議会（日病、全日病、医法協、日本精神科病院協会）と日本医師会が共同で要望していくことを既に決めており、ここに日本病院団体協議会も加わる形になりました。

　日本病院団体協議会の楠岡英議長は、「日病協で8月にも次期改定に向けた要望を行うが、その1項目とする」との考えを述べられました。

日病の試算は、4つの病棟（各49床）を持つ病院を想定したもので、従来の病院単位で7対1を届け出た場合、夜勤などを勘案した看護職員の必要数は全体で140人でした。これに対して、3病棟を7対1、残る1病棟を10対1で届け出ると、「7対1群」における病棟間の傾斜配置により、必要数は病院単位に比べて5人少ない135人になりました。
　この結果について堺会長は、「厳しい病院にとって5人の差は非常に大きい」と指摘されました。今後、7対1の施設基準がさらに厳格化した場合、地方の中小病院に影響が出ることに懸念を示した上で、「病棟群にしておけば、看護師の確保が病院全体よりも楽になる。辛うじて最後の砦を守ることができるのではないか」と述べ、病棟群単位の検討を求めました。

この改革案は、どのようないとかといえば、要は７対１をいかに削減するかということで、病院単位で減らすことへの限界から視点を切り替えて、それぞれの病院から少しずつ減らしていこうということです。確かに看護不足も言われている中で、一部の病棟を７対１から１０対１や１３対１へと切り替えていく医療機関は出てくると思います。また、７対１はこれからますます厳格化されていくことが予想されている中でありますので、早めに舵を切るということも、理事長はじめ経営者の経営手腕と先見性が問われるところであると思われます。






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EPA看護師候補者らの受け入れについて

国際厚生事業団は4月23日、2016年度にEPA(経済連携協定)に基づいて来日する外国人看護師・介護福祉士候補者の受け入れについて、医療機関や介護施設を対象にした説明会を都内で開催しました。2016年度も、インドネシア、フィリピン、ベトナムの3カ国から候補者を受け入れます。






同日の説明会では、国際厚生事業団が受け入れ制度や要件などについて説明されたほか、E PA候補者の受け入れを行っている医療機関や介護施設による事例発表が行われました。国際厚生事業団の角田隆専務理事は挨拶の中で、2015年6月に来日が予定されている2015年度受け入れ候補者を含めると受け入れ累計は3000人を超えることや、2014年度介護福祉士国家試験におけるEPA候補者の合格率が2013年度から8.5ポイント増加の44.8%だったことなどを説明されました。「これまで来日した候補者のホスピタリティーの高さや誠実な仕事ぶりは、日本人職員や患者・利用者からも評価されている」と述べ、参加者に受け入れに向けた検討を求めました。同様の説明会は、仙台、福岡、大阪でも開催されました。
国際厚生事業団は説明会の開催に合わせ、候補者の受け入れを希望する施設の求人登録申 請を6月 3日 まで受け付けています。

これから、高齢化が進むにつれて、医療の現場でも介護の現場でも労働者世代の減少の影響を大きく受けることは予想されています。おそらく人材は足りないでしょう。それでも医療や介護の質を保たなければならず、そのためにはできることはやっていかなければならないと思います。ただ、せっかくやるのであれば本気で取り組んでもらいたいものです。彼らは本気で日本で働こうと来日するわけなんですから、しっかり受け入れるということが大事だと思うのです。確かに誰でもいいわけではない現場ばかりです。しかし、その中でもできるところを限定して解放レベルを下げるなど、色々な施策をもっともっと本気で考えて頂きたいと思います。そうでなければ、みんな不幸になるだけどと感じて仕方ありません。

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国立大病院の赤字83億円

国立大学付属病院長会議は4月24日、国立大病院の2014年度決算の暫定値を公表しました。国立大学付属病院長会議に加盟する全国42大学45病院の決算見込みは全体で約83億円の赤字となり、このうち消費税引き上げによる影響額は約55億円で赤字額の約70%を占めることになると説明されました。
診療報酬改定による補填率は40%程度にとどまるとしました。2014年度決算の詳細は6月下旬にも公表する予定です。国立大学付属病院長会議によると、診療報酬や運営費交付金など国立大病院全体の収入は約1兆967億円、人件費や借入金償還費などの支出が約1兆1059億円でした。1病院当たりでは約2億円の赤字で、このうち約1億3000万円が消費税の影響によるといいます。





 千葉大医学部付属病院長の山本修一・国立大学付属病院長会議常置委員長は会見で「消費税の引き上げに伴う診療報酬本体の改定による補填率は40%程度となっており、とても賄えない」と指摘されました。その上で「消費税を10%へ引き上げるタイミングを待つことなく、医療に関わる消費税課税の在り方を含めた確実な対策が必要」と訴えられました。

診療機器などを購入する設備投資額の暫定値も公表しました。2014年度は全体で2013年度比約35%減の約168億円となりました。山本氏は「消費税への対応がとても賄えない状況から、各病院は設備投資額を抑えている」と説明されました。国立大学付属病院長会議によると、設備投資額は2012年度が252億円、2013年度が255億円と推移しています。

同日の会見では、「医の倫理」に関する提言を取りまとめる方針も明らかにしました。6月下旬にも、その内容について一定の取りまとめを公表する方向で準備を進めています。大学病院において「医の倫理」の欠如が起因と思われる事例が発生していることを受けた取り組みになります。診療行為などを行う際の患者の人権保護の管理体制について、社会に説明する責任があるとの認識も示しました。提言には、国立大学付属病院長会議の45病院を対象に実施した医療安全に関する緊急点検アンケートの結果などを反映させるといいます。

国立大学付属病院における赤字額83億円をどう見るのか。確かに赤字でありながら運営を継続しているということは、それだけ税金が投与されているわけで、国の財政を圧迫しているわけです。確かに国立大学付属病院では臨床だけでなく、教育や研究など広くそして深く行なわれており、それが将来の国民の健康維持にと繋がる可能性も高いわけですから、一概に現時点だけでの損益で、善し悪しを言いきってしまうのも問題かと思いますが、それでも、この体制は変えていかなければならないと思います。遅かれ早かれメスが入ることは余儀なくされるでしょう。

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群大病院など2施設、修練施設資格取り消し

日本肝胆膵外科学会は、腹腔鏡手術を受けた患者の死亡が相次いだ群馬大医学部附属病院と千葉県がんセンターについて、同学会が認定している肝胆膵外科高度技能専門医制度の修練施設の資格の取り消しを4月21日に決めました。

群馬大医学部附属病院の医療事故をめぐっては、第2外科の同じ医師が執刀した腹腔鏡手術で患者が相次いで死亡しました。千葉県がんセンターでも同手術を受けた複数の患者が死亡しています。

　同学会は現在、200以上の施設を「高難度肝胆膵外科手術を安全に行い得る修練施設」として認定しています。修練施設として認定していた群馬大医学部附属病院と千葉県がんセンターで相次ぎ患者が死亡したことを受け、この2施設の死亡事例を詳細に検討しました。その結果、修練施設として「現状ではふさわしくない」と判断し、2施設の認定を取り消すことを決めました。

　また、この2施設の手術を担当した医師と上司の医師、計4人についても、「高難度肝胆膵外科手術を安心して指導し得る者としては不適切」として指導医の資格を取り消しました。同学会は「今後、同じような案件が生じないようさまざまな対策を加えることを理事会で決定した」としています。

今後、専門医制度が始まる中で、今回の日本肝胆膵外科学会の動きは各学会も注目しているところだと思います。修練施設の資格の取り消しと指導医の資格を取り消しについては、相応な判断であったと思います。ただ一番重要なのは今回のケースをいかにこれからの予防対策して活用できるか再発を防止できるかということではないかと思います。

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聖マリアンナ医大病院 28人の強制入院

川崎市は4月16日、精神保健指定医資格の不正取得で取り消し処分を受けた聖マリアンナ医大病院の医師が2010から2014年度、本人の同意なしで強制的に入院させられた患者2 8 人の判定に関わっていたと明らかにしました。






28人のうち4人 は、不正取得した医師4人が判定していました。川崎市は保健所などに勤務する市職員の指定医に依頼し、28人への判定が妥当だったかどうか、当時の診断書などから確認します。厚生労働省は4月15日、病院を退職した医師を含む計20人の資格取り消しを決定しました。うち 11人は資格を不正取得し、9人は指導担当でチェックを怠っていました。川崎市によると、2 8人は、複数の指定医の判定に基づき、他人への危害や自傷の恐れがあるとして市長が決める「措置入院」となった患者。残る24人は指導医が判定していました。 28人のうち1人は聖マリアンナ医大病院に入院し、27人は別の病院でした。現在も入院中の患者はいません。聖マリアンナ医大病院側は4月15日、措置入院に「不正取得の11人は関わっていなかった」とし、指導医については触れていなかった。4月16日になって「内部調査を院内に限っていた。他の病院に入院した患者については記録がないため、確認していない」と説明しました。大学と病院側は調査委員会で事実関係を調べています。川崎市健康福祉局の坂元昇医務監は「人権に関わる重大な問題であり、病院に対して厳正に対処していく」としています。
塩崎恭久厚生労働相は、「検証結果を受けて、厳正に対処していかなければならないと思う」と述べられ、「同様の事が起きているかどうか気になる。調査をしっかり行なうともに、チェック体制を強化し、再発防止を徹底することで精神保健指定医制度に対する国民の信頼を回復しなければならない」と力説されました。

塩崎恭久厚生労働相がおっしゃるように谷も同様の事が起きていないかどうか、起きていないと断言できかねるところが多いにあると思います。またこのような一部の不正によりまた正当に行なっている医療機関におけるチェック体制の強化などの業務負担が増えること、規制ができることについて、病院経営が厳しくなってきている中、医療に集中できる適切な環境整備を抜本的に行なっていかなければ、所詮いたちごっこでいつまでたっても無駄な作業に手を煩わされることが増えていく一方です。

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脱線事故当時の搬送治療の映像 兵庫医科大

2005年に尼崎JR脱線事故が起き、113人が搬送された兵庫医科大 (兵庫県西宮市)が事故当日、 救急患者の受け入れから治療までの様子を、約1時間40分にわたる映像や約130枚の写真で記録していました。厚生労働省によると、大規模事故の搬送や治療の様子が映像で記録されているのは珍しいと述べており、救急対応をめぐる課題を検証する資料として注目されそうです。






 大学によると、映像はこれまで講義や論文など主に研究目的で使われ、広く公開されてきませんでした。4月25日で事故から10年になり、風化防止や啓発などを目的に講演会などでも一部の映像を使い始めていました。映像を検証した小谷穣治主任教授によると、現場から最も近い災害拠点病院だったため、無制限で患者を受け入れました。治療は訓練通りに進んだが、映像からは課題も浮かび上がりました。
一つは負傷者の治療より警察の聴取が優先されたケースです。命に別条はないが入院が必要な負傷者グループには、治療方針が決まるまで院内の椅子で固まって待機を依頼しました。だが聴取対象になり、治療が滞りました。
 また現場から一般の人の自家用車で搬送されてきた負傷者2人が到着したシーンでは、付添人がおらず、到着までに重傷者の男性1人が心肺停止状態になりました。迎えた医師らが異変に気付き、専門用語で「心臓止まっている」と大声を上げて、急いで治療に当たりました。しかしその男性はその後亡くなりました。
 小谷主任教授は 「医療関係者でなくても、1人付き添っていれば急変に気付いて蘇生措置ができていた。重要な教訓としなくてはならない」と話されました。

居た堪れない事故は今後起きないように安全に対して最善を尽くすことは、どの業界でも同じことであるとは思いますが、今回の起きたケースを教訓として、訓練のスキル向上に貢献させることも必要であると思います。

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7対1届け出病床の減少

2014年11月時点の一般病棟7対1入院基本料の届け出病床は36万6510床で、2014年5月時点と比べ7558床減ったことが日本アルトマーク（東京都中央区）の調査で分かりました。日本アルトマークが半年ごとに実施する調査では、同入院基本料の届け出病床数の減少は2回連続となりました。

日本アルトマークによると、2014年11月時点で一般病棟入院基本料を届け出ていた病院数は5123施設（前回調査比56施設減）でした。そのうち7対1は1551施設（前回調査比68施設減）でした。そのほか、10対1が2153施設（前回調査比34施設増）、13対1が412施設（前回調査比9施設増）、15対1が866施設（前回調査比22施設減）などと実態が判明致しました。

　一方、病床数は7対1が最多の36万6510床で、前回調査から減ったものの一般病棟入院基本料の届け出病床の約6割を占めていました。10対1は17万8486床で、前回調査と比べ1万601床も減少していました。13対1は2万2404床（同120床減）、15対1は4万5629床（同1694床減）でした。

一方、2014年11月時点で地域包括ケア病棟入院料か同入院医療管理料を届け出ていた病院は895施設でした。届け出病床は計2万3790床で、2014年5月時点と比べ2万1070床の増加となりました。このうち、点数が高い同入院料1か同入院医療管理料1の届け出病床は2万2125床（同1万9714床増）でした。

ワイングラス型からヤクルト型への適正な移行に向けて７対１の厳格化はさらに進むと思います。まだまだ高度急性期にあたる病床が多いという見方がなされています。ただ、これから看護体制による診療報酬の区分というのは、そもそもうまく調整できなかったという反省から見直される可能性も高く、そうなると今後はC1の点数を意識した運営コントロールが必要であると思います。もちろんそのために適正な看護配置は必要ですが、ただ、これから人口減少の社会に対応した適正な医療体制を各地域で完結していかなければならず、まだまだ道は険しいです。

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高齢者の安心感に

塩崎恭久厚生労働相は４月18日、広島県尾道市の片山医院を訪れ、患者に関する実際のケアカンファレンスの様子を視察しました。カンファレンスでは、小脳出血後遺症などを抱える退院後間もない80代の男性患者について、今後の在宅支援に向け、多職種の医療関係 者で情報共有などを図りました。塩崎厚労相は視察後、「さまざまな専門家が一堂に会してチームで対応していくことで、医療と介護のニーズを併せ持つ高齢者の方々の安心感にもつながっている」と評価しました。






 尾道市でのカンファレンスは、先駆的な取り組みとして「尾道方式」の名で知られています。塩崎厚労相が視察したカンファレンスでは、患者の妻と娘のほか、在宅主治医の片山壽院長、病院医師、看護師、理学療法士、ケアマネジャーらが参加し、現在の病状を確認しました。
患者は看護小規模多機能型居宅介護を利用しており、片山院長は関係者に対し、尿路感染や肺炎に気を付けるよう指示したほか、視力障害があるためリハビリの際に注意するよう求めました。患者の妻は、自宅での患者の様子を報告しました。
 片山院長は塩崎厚労相に対し「(患者に)潜在している回復の可能性を引き出すのがカンファレンスだと思っている」と説明されました。カンファレンスを通じて病院医師も含めて「チーム化」することで、患者を守ることにつながるとの認識を示しました。また、カンファレンスがケアマネジャーの教育にもなると説明されました。塩崎厚労相は視察後、「主治医を中心に、医療と介護が連携することでうまく回っていることが分かった」と感想を述べられました。
2015年度介護報酬改定で看護小規模多機能型居宅介護を強化したと説明した上で「中重度の要介護の高齢者の方々を支えるサービスを今後さらに普及させていく必要がある」と話をされました。

地域包括ケアシステムの核は住まい・住まい方になりますが、医療や介護が必要となった時にやはり中心となるのは、在宅主治医の存在であることは間違いないと思います。ただすべてを請け負う必要はなく、円滑に多職種連携で地域住民を診ていける体制を整備していくことが大切であり、顔の見える関係での情報の共有がなければ実現不可能であると思います。

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サ高住のサービスの適正とは？

高齢者向け住宅に関連する4団体でつくる「高齢者住まい事業者団体連合会」（高住連）が5月に策定する、介護や医療の「外付けサービス」を適正に活用するための要点集の素案が4月21日に明らかになりました。事業者による入居者の囲い込みや過剰なサービス提供といった課題が指摘されていることを踏まえての対応で、素案では、事業者は入居者のサービス選択の自由という原則を認識し、「業界全体としても社会の理解を得ていく必要がある」としています。






　素案では、入居者が受けられるサービスを、住まいの事業者が個別の契約による料金で提供するものと、公的に定められた方法や料金で住まいの外から提供されるものという2つに大別。前者と後者のサービスは、対価の面で「しっかりと区別して考えられるべきものであることをよく理解することが大切だ」と強調するとともに、入居者やその家族にも分かりやすく説明する必要性があるとしました。
　また、住まいの事業者と同一法人や関連事業者などが外付けサービスを提供するケースについては、住まいの事業者が定額のパッケージとして提供する「基本サービス」と外付けサービスを明確に区別すべきと指摘しました。さらに、住まいの事業者と同一法人が併設などして提供する外付けサービスについては、入居者には「近隣の評判の良い事業者を選ぶ権利が当然ある」とし、適切な事業運営を行うよう呼び掛けました。
　入居者の選択の自由を担保するための具体的な方法としては、住まいの広告やパンフレットに「日中は併設のデイサービスにより安心介護」と記載することは、必ず併設の介護保険サービス事業所を利用しなければいけないような誤解を招くと指摘しました。「介護保険サービス事業所を併設」などと記すにとどめるよう求めました。
　また、人員配置基準を満たしていることが確認できるよう、住まいの事業者として基本サービスを提供する時間と、外付けサービスに従事する時間とを区別し、職員の誰が担当しているのかを勤務表上で明確化すべきとしました。このほか、住まいの事業者が、連携する個別のサービスごとに注意すべき点も盛り込みました。
　高住連はこの素案を5月の幹事会に諮り、承認を得た上で各団体に所属している事業者などに示す方針です。

そもそも、健全な運営を行なっていなかったサ高住運営者を締め付けるために居宅介護支援の集中減算というものが介護報酬改定に盛り込まれました。同法人内のサービスを80％越える利用者がいる場合は減算となります。このルール自体、現場としては首をかしげなければならないところがあります。そもそも居宅介護支援は自立できるほど介護報酬単価が良いわけでなく、多くの事業体としては他の事業でその赤字を埋めながらも、全体で黒字を目指しておりました。ケアプランについては、入口部分になるので仕方ないとして。しかしそこにこのような一部の不健全な運営体を締め付けるために全体が負の影響を被り、利用者だって同じところで一括して頼みたいところ、デイは他の法人の運営するところへ行って下さいとか、ヘルパーは他の法人から行きますなんて言われて、「はい、ありがとうございます」って思うのでしょうか。ルールの締め付け方がどう考えても現場を分かっていないとしか言いようがありません。








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地域医療構想の焦点は？

2015年4月から各都道府県での策定作業がスタートした地域医療構想について、厚生労働省の地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会座長の遠藤久夫氏(学習院大経済学部教授)は、同構想については「病床機能分化の推進」と「地域を視点とした医療提供体制の再編成」との2つの視点に基づく調整が重要になると指摘しました。特に、病床機能分化では「急性期から回復期への移行が円滑にできるか」をポイントに挙げました。






 遠藤氏は「首都圏などを中心に高齢化は進むが、すでに高齢化が進んでいる地域では人口減少という問題に直面する。医療需要の変化は、地域によって大きな違いが出てくる」と述べられ、地域の実情に応じた将来の医療提供体制を描く必要性を強調しました。その上で「日本は人口当たり病床数が多く、病床は増やさずに高齢化で増大する医療需要にどのように対応するか」を課題に挙げられました。また「病床機能を分化して、それぞれにふさわしい患者に対応するとともに、それぞれの機能に適した資源投入を行うことで“医療資源を効率的に活用する"ことが重要」と強調されました。
同構想の策定、実行上の課題としては「ニーズの変化に合わせて急性期から回復期への移行がスムーズにできるか」を挙げられました。2014年に開始された病床機能報告制度の結果からも「急性期から回復期に移行しようという声が必ずしも多くはない。考えられるのは、回復期病棟の定義が医療関係者の中で十分に理解されていないのではないかという点と、急性期から回復期になることで診療報酬上の不利益が生じるのではないかという点」との見方を示されました。地域医療構想に基づく取り組みについては「今回は消費税財源を使った基金を使えることが一つのインセンティプになっていくだろう。もう一つは診療報酬政策。ただ、全国一律なので、地域の問題に適さない面があるが、診療報酬政策と医療機能区分の再編成がある程度連動した形で進められるのか、今後の検討課題になる」としました。また、同構想に基づく取り組みでは各都道府県が果たす役割が大きくなることにも言及されました。構想づくりの協議の場の運営など「都道府県が医療提供体制の再編成で主体的な立場を担う」と述べられた上で「都道府県の力量がそのまま地域医療構想の成否を考える上でのポイントになる」との見方を示されました。

地域医療構想がいかに都道府県で進められていけるのか、大きな見ものですなんて悠長に構えていられる医療機関は少ないでしょう。いかにイニシアティブをとって優位に働きかけようかと虎視眈々と狙っている医療機関もあるようですし、そもそもこれまで地域で競合してきた医療機関同士が手を組んでそれぞれやっていきましょうってそんなに都合よく進むとは考えにくいです。淘汰されることは、手に取るように予想されます。ただ、本当に地域にとって必要な医療、必要な医療機関が整備されるように進めて頂かなければ、また何かの施策のようにすぐに方向転換なんて、これだけの大構想では困難を要しますので、ある意味慎重に進めていかざるをえないでしょう。

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大学附属病院の別法人化の賛否

政府の産業競争力会議の実行実現点検会合で、大学附属病院の経営を大学から切り離し、別法人化する提案がされたことについて、日本医師会（日医）の中川俊男副会長は4月15日の記者会見で、経営の切り離しは、将来的には医療レベルの低下を招く可能性があることを挙げ、「安易に認めるべきでない」と述べられ、慎重な議論を求めました。






4月14日に開催された産業競争力会議の会合では、附属病院の別法人化により、地域の医療体制の充実や附属病院が先端医療分野の能力を発揮する環境の整備が可能になると民間委員が提案しました。経営の自由度を高めることで、附属病院が地域医療の核となり、地域イノベーションの推進などにも有効だと主張していました。

　中川副会長は会見で、大学附属病院は大学と病院で同じスタッフが密接な連携を図りながら運営していることに触れ、別法人化で附属病院が担う教育や研究、診療のバランスを崩しかねないと指摘されました。また、民間病院と同じ立ち位置になることで、附属病院の役割が損なわれることに危機感を示され、「大学附属病院は医療の最後のよりどころ。日本の医療の根幹を揺るがすと言っても過言ではない」として、民間委員の提案に否定的な見解を示されました。

今回の一連の発言等から、個人的には両者とも正論であると感じつつも、二者択一的な選択ではなく、これからの制度見直し等で最善を図ることではないかと感じます。民間委員は地域連携推進医療法人制度（仮称）を見据えての発言と考えれば、大学付属病院が中核となるほどその法人が強くなるに違いありません。医局の力が脆弱化しているとはいえ、全国的に医局による医師の派遣は多くの病院にとって生命線です。そこを軸に連携を組むのが、理想的というか現実的ではないでしょうか。ただ、中川副会長がおっしゃる通り附属病院の役割というものは孤高にあります。教育や研究などもしっかり行なっていくことで、日本の医療を海外へ持ち出せる成長産業として育てることも、資源の無い日本にとっては大きな価値となるでしょう。

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サ高住整備に一戸100万円補助 東京都

サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）の整備を進めるため、東京都は2015年度、地域密着型サービス事業所などと連携した場合に一戸当たり100万円を補助すると決定致しました。国の補助を合わせると一戸当たり200万円となります。既存の建物を活用するケースには、エレベーターの設置なども支援します。






都内には現在約1万6000戸のサ高住などがありますが、東京都は地域包括ケアシステムの構築に向け、2025年度までに2万8000戸に増やす計画です。整備を促進するため、サ高住向けの助成として今年度予算に約20億円を計上しました。東京都によると、サ高住の整備にこの規模の補助金を充てるのは全国でもまれといいます。

　都の補助金を受けるには、サ高住の建設予定地と同じ区市町村にある小規模多機能型居宅介護事業所などの「地域密着型サービス事業所」や、病院や診療所といった「医療サービス事業所」などと連携する必要があり、申請時に連携協定書を提出します。10年以上連携を継続しなければ補助金返還の対象となります。新築と既存建物の活用のいずれの場合も一戸当たり100万円の支給で、今年度1500戸が対象となります。

また、サ高住と同じ敷地内に地域密着型サービス事業所などを併設すると、一戸当たり20万円が上乗せされます。さらに、サ高住の入居者が地域の住民と交流できるような「共用リビング」を併設した場合、同10万円が加算されます。このほか、会社の社員寮や事務所などだった既存建物をサ高住に転用するケースには、エレベーターの設置に対し、国の補助を合わせて一基当たり1500万円が支給されます。

　東京都によると、交付決定の前に工事の請負契約を締結した場合は補助金が出ないほか、2015年度中に整備に着手できなかったケースは交付決定が無効になるため、申請する事業者は注意が必要です。東京都は4月27日に事業者向けの説明会を都内で開催し、5月27日から申請書類の提出を受け付けます。

これは、他の都道府県からすると大盤振る舞いな対応に見えますが、ソロ裏には深刻な問題が潜んでいると感じます。東京は今、東京五輪に向けて整備が進んでいます。ここに多くの建築資源が集中しており、もちろん労働者も集中しております。また、東北の復興にもこれまでと継続し資源が投下されており、要は建築コストが高騰しています。これまでと建築コストの坪単価は比較できないほどです。そうなると今この段階でサ高住を建てても投資額を償却し利益を確定させるには、ちょっと期間が長すぎます。ですから、なかなかサ高住の建築が進んでいないという見解があります。確かにこれだけの補助があれば建築コストの負担分はかなり抑制できますが、医療機関でしたら自病院の建て替えを優先したいという思惑もあり、なかなか現実は厳しいようです。

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東京都がビッグデータで診療情報を管理？

東京都が都立と都保健医療公社の全病院の診療データを集約し、診療支援情報などを提供するデータバンクシステムを構築する方針を決めたことが分かりました。臨床現場の医療水準の向上や、臨床研究・治験への活用などが目的です。今後、院内のシステム改修などを順次進め、2024年度までにデータバンクシステムを構築する見通しです。






都立と公社の病院では、多職種連携の観点から院内で患者の診療データの共有が進みつつあります。ただ、電子カルテなどの記録を調べる際、がんやアレルギーといった診療の支援に必要な情報を一括で検索することができず、個々の記録を調べて時間がかかるケースも少なくなかったといいます。

　東京都は、各病院の診療データを集約した独自のシステムを設けることで、診療や研究などの情報収集の時間短縮につながると判断しています。都立と公社の計14病院の電子カルテシステムなどに蓄積された約7000床の診療データを集めたデータバンクシステムを構築することを決めました。

　東京都は「データバンクシステムを活用し、安全で質の高い先進医療の提供と合わせて、臨床研究や治験の推進に取り組む」としています。

これだけのデータを活用できれば、とても質の高いデータでありますので、価値は高いと思います。ただ、正直、臨床現場での医療水準の向上は、建前的な目的でしょう。とてもデータを収集したからといって医療水準が簡単に向上するとは思いません。確かにベンチマークがあれば改善点は明確になるでしょうが、今の都立や公社の病院の抱えている収支上の問題点は、それぞれの病院で既に把握できているはずです。できていないようでしたら、それは問題ですが。要は、公務員体質から脱却し、いかに地域の医療を守るために独立採算で運営していくかという断固たる決意ではないでしょうか。

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大学病院本院では、5000円以上 選定療養

全国医学部長病院長会議が実施した、紹介状なしで大病院を受診する患者への選定療養に関する実態調査によると、選定療養として5000円以上を徴収している大学病院本院が、2015年3月時点で80施設のうち27施設あり、全体の3割程度あることが分かりました。27施設は国立大と私立大が占めており、選定療養の微収額が最も低いのは公立大病院の1910円で、最も高いのは私大病院の1万800円でした。同会議は近く会見で調査結果の詳細を発表する見通しです。






 大学病院本院の外来患者数をめぐっては、紹介率、逆紹介率に関する2014年度診療報酬改定の減算ルールにより、紹介率・逆紹介率ともに増加傾向にあります。結果的に1日の外来患者数は私大病院で平均2290人、国立大病院では平均2000人を下回るなど、外来縮小化の流れが出てきています。日本私立医科大学協会理事の小山信輛氏は、紹介状なしで大病院を受診する患者への定額負担について、「大学病院の中でも、低い徴収額を設定しているケースの多い公立大病院への配慮が必要。病院、診療所の外来機能分化を確立し、国民へのPRを進めるなど実効性を高めるための施策の議論を期待している」と述べました。大学病院では、選定療養による徴収額の引き上げによって、一定期間内に同一患者で2回以上、選定療養を支払う件数が減少する傾向も確認されました。東邦大医療センター大森病院では、紹介状なし患者への選定療養を2014年4月に3150円から3240円に、2014年7月には5400円に段階的に引き上げました。3240円に設定していた2014年4月～6月までの3カ月間の1日平均外来患者数は2330人で、5400円に変更後の2014年7月～2015年1月までの7カ月間の1日平均外来患者数は2317人と横ばい傾向でしたが、 1日平均の選定療養の徴収件数は426件から329件に減少しました。さらに同一患者で2回以上、選定療養を支払ったケースは5400円に設定した7カ月間で29人でした。3150円に設定していた2013年度の12カ月で311人に比べると大幅に減少する結果となりました。東邦大特任教授も務める小山氏は「選定療養での金額アップに、どの程度の実効性があるかは多施設での検証が必要。ただ、5000円以上になると飛び込みの外来患者数の減少につながる傾向はあると聞いている。患者の受診行動に一定の影響を与えていると言えるのではないか」との見方を示しています。
一方、千葉大医学部付属病院も2014年4月に3150円から3240円、2014年7月下旬からは5400円に選定療養を引き上げました。3240円に設定していた約3カ月間に選定療養を支払った延べ患者数は425人おり、そのうち2回以上支払った同一患者は13人でした。ただ、5400円に設定して以降の約6カ月間を見ると、延べ患者数は622人で、2回以上支払った同一患者は4人と減少傾向にあります。

大病院における外来機能の適正化が進んでいるように感じるところがある半面、かかりつけ医の機能をまず地域にしっかりと根付かせなければならないと感じます。そちらが整備されていないのに、外来患者を締め出すようなカタチをとってしまうと患者にとっては、切り捨てられたという被害妄想が大きくなります。実際、選定療養を設けたことがどれだけの抑制につながるかというと、私はそれよりも退院後の患者をしっかりと地域の開業医に帰していくことが先決ではないかと感じます。まだまだ引き続き、病院の外来で診ている患者が多いと思います。そちらの方が問題ではないかと感じるのでしょうが、これはなかなか声に上がっていないことが不可解に思います。

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地域包括ケアの認知度は？

日本理学療法士協会がこのほど公表した「介護予防や地域包括ケアの推進に対する国民の意識調査研究」の報告書によると、地域包括ケアシステムを「知っている」とした人の割合は全体の23.8%で、「詳しくは知らない」の40.5%、「知らない」の 28.3%より低い結果となりました。この調査研究は厚生労働省の2014年度老人保健健康増進等事業として行ったものです。






 調査は地域包括ケアなどに関する国民の知識や習慣を把握することを目的に実施されました。人口5～ 7万人の都市から、市町村ごとの要介護認定率が低い市の10都市(低認定率群)と高い市の10都市(高認定率群)の計20都市を抽出し、この20都市の住民基本台帳から65～84歳の計3700人をランダムにサンプリングしました。回答者1318人のうち、要介護認定を受けていないと回答した1169人を分析対象にしました。居住する市町村で行っている介護予防事業については、知っている人の割合は全体で32.6%でした。低認定率群では36.7%、高認定率群では28.6%が知っているという結果で、両者には有意差が認められました。理学療法士を知っている人の割合は全体で30.5%であり、低認定率群と高認定率群の間に有意差はありませんでした。

同協会の半田一登会長はこれらの調査結果を踏まえ、「地域包括ケアシステムや『自助』『互助』という考えがあまり国民に普及していない」と指摘されました。同協会の職能団体としての役割について「もっと『自助』『互助』という考えを普及させる一端を担わないといけない」とコメントされました。「政府だけに頼るのではなく、あらゆる職能団体を含めて、国民に理解を求めていくことが今後必要になる」と述べられ、地域包括ケアシステムの考え方の普及に向けて意欲を示しました。

地域包括ケアシステムを「知っている」国民が23.8％とは、それでも私が想定していた値よりは多いです。多くの患者等を見ているととても地域包括ケアシステムが認知されているとは感じられません。確かに地域包括ケアシステム自体が本来国民の健康のために構築を目指しているというより、社会保障費の抑制のために目指しているというところもあり、無理やり国民に地域で完結できるように誘導しようとしているところがあります。ですから、病院でも外来を締めていこうとしても、患者の理解を得られず進んで行かないのです。もっと国民の要望に沿った医療体制の構築を目指さなければ、本当に社会保障は解体してしまうのではないでしょうか。

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地域医療ビジョンにシンクタンクが入り込む？

日本医師会（日医）の中川俊男副会長は4月12日、京都市で開かれた日本医学会総会の学術講演で、4月から全国で策定作業が始まった地域医療構想（ビジョン）について、47都道府県のうち20の自治体で、民間の研究機関に業務を委託する動きがあることを明らかにしました。そして中川氏は「ゆゆしき事態だ」と不快感を示されました。






地域医療構想は、団塊の世代が75歳以上となる2025年に必要な病床数や医療機能など、今後の医療提供体制の方向性を定めるものです。　各都道府県は国の指針を参考に、人口規模や患者の受療動向などを考慮し、原則二次医療圏ごとに「構想区域」を設け、各区域で必要なベッド数を推計した上で、関係者と協議しながら今後の方策を検討することになっています。
　中川氏はこの日、地域医療構想をテーマにしたセッションで、「『患者さんの動向を考えると、今の二次医療圏は現状に合わない。構想区域は違った設定にすべきだ』という医師会の声が届きにくい場合もある」と述べ、都道府県の間に温度差があることを指摘されました。
また、「民間シンクタンクに委託した時点で、（国の）ガイドラインの計算式をそのまま使って『はい、終わり』。そういう状況になり得る。委託した時点で、構想区域イコール二次医療圏と決めているのと同じだ」とも語り、今後の策定の動きに注視するよう呼び掛けました。

民間のシンクタンクが地域医療の構想に入ると、公の中立性が保たれない恐れはあると思います。どこかの一部の医療機関にとって優遇的な方向に進まないとは言えない部分はあるでしょう。そうなると、また裏で大きなお金が動くことも想像されます。ですから、確かに民間シンクタンクに委託するのはいかがなものかと思いますが、その半面委託せざるを得ない状況も足元であるのだと思います。要は、都道府県で地域医療ビジョンが描けないということです。各担当は非常に勉強されていると思います。ただ、その付け焼刃的な知識で正当なビジョンを描ききれるのか、責任を持てるのかという現実があるのではないでしょうか。これから各都道府県では、協議の場を設けて情報収集も行なうのでしょうが、有識者が集まることでそれぞれの利権を度外視で地域の最適化の為に取りまとめることへのパワーは相当なものになるでしょう。

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自動マッチングなど 看護師の求職斡旋サイト

日本看護協会は4月13日、看護職の求職者がインターネット上で無料で職業紹介・あっせんサービスを利用できるWebサイト「eナースセンター」を刷新しました。新たに複数の機能を追加したほか、スマートフォン専用の表示機能を備えました。一方、求人施設・求職者が登録する必須項目は絞り込んで手続きを簡素化しました。4月13日時点で登録のある求人・求職者情報は新たなサイトに移管します。新しいサイトでは、求人施設が求職者と直接メッセージをやり取りして、問い合わせや応募に対応できます。eナースセンターの求人情報に関してはこれまで、問い合わせや応募の際に求人情報を所管する都道府県ナースセンターヘの申し込みなどが必要でした。サイト内で直接やり取りできるようになったため、求人施設が求職者を施設見学に招待することや、都道府県ナースセンターが求職者にお薦めの求人情報を提供することなども可能になります。






主な新機能はこのほか、求人施設・求職者の求める条件に近い求職者・求人情報を自動で一覧表示する「自動マッチング」、求職者・求人施設の所在を地図上に表示する「地図検索」、都道府県ナースセンターが条件に合う求人施設・求職者に情報を一斉送信する「お知らせ」などです。地図検索では、求人施設が自施設の周囲に住む求職者の所在を知ることができます。求職者の登録情報を反映する形で保健師、看護師などの職種と、希望する雇用形態が「常勤」か「非常勤」かを地図上に表示します。求職者自身も、居住地の周囲や、希望する勤務地に求人施設があるか地図上で確認できます。
今後は、eナースセンターと看護職の復職支援に関する取り組みを連動させる計画です。看護師等の人材確保の促進に関する法律が改正され10月から「看護師等免許保持者」が離職時などにナースセンターヘ住所、氏名、連絡先を届け出ることが努力義務となることに合わせて、日看協は支援システム「とどけるん」を開設する予定です。同システムとeナースセンターを運動させ、離職者がeナースセンターのサービスを利用しやすくすることなどを構想しています。eナースセンターは、日看協が厚生労働省から、都道府県看護協会が都道府県からそれぞれ受託している無料の職業紹介あっせんサービス「ナースセンター事業」の一 部です。Webサイトの刷新は今回で 5回目となります。

日本看護協会としても看護師不足を解消するために、様々な取り組みを行なっています。ただ、今回のWebサイト「eナースセンター」については、本質の問題解決に至るのかどうかという点が疑問視されます。実際、「eナースセンター」を閲覧している看護師は就職意識があるので、そこに対するフォローも必要ですが、優先度合いから考えると、「とどけるん」が果たそうとしている潜在看護師の把握を行なっていくことにもっと取り組まなければ、全体の母数は拡大しないのではないでしょうか。ただ、今回の取り組みで終わりというわけではありませんので、これからの拡充を期待したいものです。

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複数の医療機能で幅広く 看護部長の目線

日本看護協会が全国の看護部長に自院が今後地域で担う最も重要な役割について聞いたところ、最多の回答は「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」で全体の26.6%を占めました。病床規模別に見ると「99床以下」の小規模な病院でも同じ回答が20.4%で最も多い状況でした。日看協が2013年度の看護職員の需給状況を調べた「2014年病院における看護職員需給状況調査」の結果速報で明らかにしました。






 この設問を例年の調査項目に追加して調べました。 同調査は全国8603病院の看護部長に調査票を配布し、4016病院から回答を得ました。有効回収率は46.7%でした。回答を得た病院の設置主体別の内訳は、医療法人56.4%、都道府県・市町村14.0%、一般社団法人などその他3.7%、社会福祉法人3.0%などでした。病床規模別では、「99床以下」29.1%、「100～199床」32.2%、「200～299床」15.1%、「300～399床」10.4％、「400～499床」5.5%、 「500床以上」7.0%などとなっています。
自院の役割については「主に高度・専門的な入院医療を提供し、重度の急性期疾患に対応する」「主に急性期疾患で入院医療が必要な患者や、比較的軽度な急性期忠者に対応する」「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」など9つの選択肢から1つを選ぶよう求めました。全体で2番目に多いのは「長期にわたり療養が必要な疾患・障害のある患者に対応する」(14.9%)で、以下「主に急性期疾患で入院医療が必要な患者や、比較的軽度な急性期患者に対応する」(14.7%)、「急性期病院の後方支援やリハビリテーションの機能をもち、在宅復帰をめざす患者に対応する」(12.3%)などと続きました。結果速報では病床機能別の回答割合も示しました。
今回の同調査では定年到達者の勤務延長・再雇用制度の有無や適用状況などについても調べました。勤務延長制度がある病院は全体の20,0%で、このうち7.8%は上限年齢の定めがないとの回答でした。再雇用制度がある病院は全体の85.9%で、18.6%が上限年齢を定めていません。
例年調査している離職率は、常勤看護職員が11.0%で、前年度と比べて横ばいでした。新卒看護職員は前年度比0.4ポイント減の7.5%でした。都道府県別に常勤離職率を見ると、東京都 (14.6%)、 神奈川県 (14.0%)、 大阪府 (13.9%)、 兵庫県 (13.3%)、 千葉県 (12.8%)などの順で高かい状況でした。10%以上は18都道府県に及びました。新卒離職率は、愛媛県(10.9%)、栃木県 (10.6％)、大阪府(10.2%)、香川県(10.1%)、山口県(10.0%) などの順で高い状況でした。

今まさに各病院では地域医療構想における各病院の役割とポジショニングが検討されていることと思いますが、経営幹部では見えていない、患者さんに一番近い看護の目から見た自院の役割というのは、ある意味地域包括ケア病棟を持った病院なのでしょう。確かに「急性期や回復期、慢性期など複数の機能をもち、地域のニーズに幅広く対応する」まで言ってしまうとそれではすべてではないか、地域全体での包括ではないでしょって言われそうですが、その実現のためには、ホールディング型医療法人なのでしょうか。

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厚生労働省関係は今年度予算 約30兆円

2015年度予算が４月9日、参院本会議で可決、成立しました。厚生労働省の関係予算は29兆9146億円（前年度当初比3.0％増）でした。社会保障関係費のうち、医療分野に11兆4891億円（同2.6％増）、介護分野に2兆7592億円（同2.6％増）が計上され、合わせて3594億円増えました。






2015年度予算案については、2014年末の衆院選の影響で編成作業が遅れ、国会への提出が例年よりも遅れました。政府・与党は3月末までの予算成立を目指していましたが、西川公也・前農林水産相の辞任などにより、成立は4月にずれ込みました。
　厚生労働省は2015年度予算の大きな柱の1つに、「健康長寿社会の実現」を掲げました。具体的には、データ分析に基づく保健事業「データヘルス」を効果的に実施するほか、薬局・薬剤師を活用した健康情報拠点の推進、難病・小児慢性特定疾患への対応などに予算を充てました。
　また、10月にスタートする医療事故調査制度の実施に関する費用として5億4000万円を確保しました。同制度では、医療事故の調査結果を収集・分析し、再発防止のための普及啓発などを行う民間の第三者機関「医療事故調査・支援センター」を設置することになっており、その運営を支援します。

健康長寿社会の実現に向けて、予防医学への注目度が増していくでしょうが、足元のがん検診などの受診率を見ると、まだまだ市民への浸透は浅いとしか言えません。何か画期的な新しい仕組みを導入しなければ、今の延長線上では大きく改善することは難しいのではないかと、税金の無駄なばらまきに警鐘を鳴らしたいものです。

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地域包括診療料届出状況は

外来医療がテーマとなった４月8日の中医協総会で、厚生労働省保険局医療課は、主治医機能評価のために2014年度診療報酬改定で新設した地域包括診療料・地域包括診療加算の2014年7月時点の届出状況を明らかにしました。全国で地域包括診療料は122施設(病院13施設、診療所109施設)、地域包括診療加算は6536施設が届け出ていました。診療側委員は、届出施設数について多くはないとの認識を示しました。






地域包括診療料(月1回、1503点)は診療所と200床未満の病院が算定できます。都道府県別に見ると、届出施設数は多い順に東京都22、神奈川県10、北海道・千葉県・鹿児島県9となっていました。一方、青森県、秋田県、山形県、栃木県、新潟県、富山県、福井県、山梨県、三重県、京都府、奈良県、和歌山県、山口県、徳島県、佐賀県、長崎県、宮崎県、沖縄県の18府県では、届出数がゼロでした。地域包括診療加算(1回につき20点)は診療所のみ算定可能です。都道府県別では、多い順に大阪府589、愛知県578、東京都372となっていました。ゼロの地域はありませんでした。2つの届出状況を受け、鈴木邦彦委員 (日本医師会常任理事)は「必ずしも多い数字ではない」と述べられました。点数新設について「財政上の制約等もあり、算定のハードルを高くした経緯がある」と振り返りつつも、「日本医師会としては、かかりつけ医機能の評価の道筋をつくったものと考えている」と評価しています。今年度の検証調査結果を待って、今後の対応をじっくり検討すべきだとの考えを示されました。万代恭嗣委員(日本病院会常任理事)も、地域包括診療料の届出状況について「まだまだ病院については不十分だと考えている」と述べられました。地域包括診療料の基本的概念については高く評価しました。白川修二委員(健保連副会長)は、検証調査結果で「主治医」に関する、より詳しいデータを得た上で、議論を進めたい姿勢を見せました。
厚生労働省は、今後の外来医療の課題として、外来の機能分化・連携の推進、重複投薬・残薬の削減、主治医機能強化を含めた外来診療の質の向上・効率化を挙げました。機能分化については、大病院の入院外受診件数や、紹介なしで大病院を受診する患者数が減少し、大病院が他院に患者を紹介する頻度は上昇する傾向にあると分析しました。その上で「依然として、大病院を紹介なしで受診する患者は高い割合で存在する」と指摘しています。

地域包括ケア病棟は全国的に増えてきていますが、厚生労働省の試算ベースにはまだまだ届いていないという現状から、各病院が機能を変えるということへの抵抗力が強いというか対応力が弱いということが見てとれます。おそらく多くの7対1の病院は運営が厳しいはずです。10対1に落ちたところも多いでしょう。今回はまだ7対1に残れたとしても、これからますます厳格になっていくことは想定されています。どのような機能で運営していくかは、悩むところからもしれませんが、しっかり地域を見てニーズを考慮して方向性を見定めていくことが重要でしょう。

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診療報酬改定で要望 全国自治体病院協議会

全国自治体病院協議会（全自病）は４月9日、来年度の診療報酬改定に向けた要望に、中山間地域の中小病院の算定要件の緩和や消費税への対応方法などを盛り込む考えを明らかにしました。






全国自治体病院協議会によりますと、医師部門では、これまでに出来高で4項目、DPCで5項目の提言がまとまったといいます。出来高では、地域医療で重要な役割を担っている中山間地域等での中小病院の健全な医療提供体制を確保するため、算定要件の緩和などを求めるといいます。
　このほか、エビデンスに基づく積算の上、コストに見合う点数を設定することに加え、医療機関における消費税負担は診療報酬以外で対応する・極めて少数の施設しか取得できない施設基準は設定しないといった提言を盛り込む見通しです。
　また、DPCの項目では、基礎係数における診療機能の評価で、外科系だけでなく、内科系の技術の評価を行うことなどを求めるといいます。

これから来年度の診療報酬改定に向けて、また騒がしくなり皆がアンテナを高く情報収集に走るようになります。中山間地域の中小病院の算定要件の緩和は、よい考えだと感じます。正直、全国的な平均で見てしまうと収益性が厳しいことは周知の事実であります。ただこれも、どこで線を引くかがとても大きなポイントになることは間違いなく、そうなると実現も難しいのかと感じるところがあります。

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高度救命救急センターに静岡県立総合病院と聖隷三方原病院

静岡県は、県立総合病院（静岡市）と聖隷三方原病院（浜松市）の2病院を高度救命救急センターに指定しました。広範囲熱傷などの特殊疾患に対応可能な高度救命救急センターの指定は、静岡県では初めてになります。






高度救命救急センターは、救命救急センターの中で特に高度な診療を提供する施設で、広範囲熱傷や急性中毒、四肢切断といった特殊疾病の患者を受け入れます。全国の救命救急センターのうち約30施設が指定されています。
　これまでは広範囲熱傷などで高度な専門的救急医療が必要となった場合、ドクターヘリを活用して県外の医療機関に患者を搬送していたケースもあり、県内でも対応可能な体制の整備が求められていました。
　聖隷三方原病院はドクターヘリの基地病院、静岡県立総合病院は基幹災害拠点病院で、高度救命救急センターの指定を受けるために整備を進めてきていました。静岡県の担当者は「県外に搬送していた広範囲熱傷などの患者に、今回指定した病院で対応可能となる」と話しています。

静岡県はそれほど過疎化の進行が進んでいる地域ではありませんが、これから多くの地方で、医師不足・診療所不足から救急医療への依存度が高まることが懸念されています。ただ、どちらが良いかという判断ではなく、高齢化・過疎化が進んでいる現状に沿った医療体制を構築していくことが各都道府県に求めれらている地域医療構想であるので、先見性を持って資源投資を行なっていく医療機関は、イニシアチブをとって地域医療の主たる担い手となるのでしょう。

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医師らが監修する懐石料理店

大阪・中之島近くに4月1日、セリーヌライフ（大阪市福島区）が運営する内科医と管理栄養士が監修する日本料理店「健康創作懐石　瑞康（ずいこう）」（大阪市西区土佐堀3、TEL 06-6447-0039）がオープンしました。






「生活習慣改善塾」という健康サービス施設を併設する同店になります。店名には「いつまでも瑞々（みずみず）しい、健康な状態であってほしい」という思いが込められているとのことです。オーナーの高比康充さんは内科医で、糖尿病患者などの治療に当たっています。開業の目的について、「糖尿病をはじめとした生活習慣病は一度発症すると完治が難しい病気です。そもそも病気にならないことが大事ですが、病院での指導には限界があります。医学的見地から見て正しい食事や運動など、健康的な生活習慣を身につけられるサービスを提供するためです」と話しています。
　「生活習慣改善塾」は会員制ですが、「瑞康」は一般利用できるレストランとしてオープンしました。店舗面積は13坪、席数はテーブル16席です。メニューは管理栄養士が栄養計算した懐石料理コース（8,640円）のみとなります。コース内容は2週間に1度変わる予定です。オープン当初の献立は、菜の花やタケノコを使った付き出しに始まり、シマアジとクルマエビのお造り、サクラマスと春大根を使った主菜など。旬の食材を楽しめ多くの集客が見込まれそうです。
　低カロリーでヘルシーとされる和食ですが、塩分は多くなりがちだといいます。同店のコースは、600キロカロリー台、35品目以上、塩分2グラム台、脂質20グラム、タンパク質30グラム、炭水化物80グラムを目安に献立が組まれています。特に塩分は、一般的な懐石料理コースの4分の1程度に抑えたといいます。
　管理栄養士の窪田あいさんは「塩分2グラムは、みそ汁2杯分に相当し、病院で提供されている食事と同じレベルです。塩分を控えると味気ないものになりがちですが、だしのうま味を生かし、料理長がおいしい食事に仕上げました。おいしさを求められる外食で2グラム台を実現できた意義は大きい」と話しています。
　調理場には、0.01グラムまで測定可能な量りを備えています。料理長の是永雄二さんは「栄養計算しながら料理をするのは初めてです。今回取り組んでみて、あらためて和食にとって塩分は生命線だと実感しました。どこまで薄くして味を出すかが一番難しかった」と振り返り話されていました。
　「一回の食事で健康になるわけではありませんが、体に良い食事を体感してもらうことで、生活習慣を見直すきっかけにしてもらいたい」そして「本気で取り組みたい方には、メディカルチェックとカウンセリングを踏まえ、一人ひとりに合った改善プランを提供できるので相談してもらいたい」。と高比さんは話します。

これから減塩は一つの重点項目として我々の食生活にフラッグを立てていくことになるでしょう。そもそも塩分を取り過ぎな私たちの食生活でありますが、なかなかいきなりは減塩することが難しいのも事実だと思います。このような料理店が増えることで、また食生活を見直すきっかけとなれば、生活習慣病の抑制にもすぐには無理でも繋がっていくことと思います。

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長寿の要因とは

都道府県別平均寿命で 日本一となった要因を分析していた長野県の研究チームは4月2日、長年にわたって医療関係者や健康に関わるボランティアの連携した活動の積み重ねや、生きがいを持って生活していることが長寿につながっていると結論づける報告書をまとめ、公表しました。






 チームは400点以上の文献・資料を調べ、約30人の医師らに開き取りを実施しました。その結果、長野県内の広い地域で、戦後の復興期から今日まで、結核や生活習慣病などの年代ごとの健康課題に、医療関係者や食生活改善推進員といったボランティアが積極的に関わってきたことが浮かび上がりました。また、長野県は就業率の都道府県順位が男性5位、女性4位(2007年)、ボランティア参加率が女性14位(2006年)と比較的高く、積極的に社会と関わり、生きがいを持って暮らしを送っていることも長寿の要因になっていると分析しました。ただ、高齢化に伴って健康ボランティアのなり手が減少傾向にあることなどの課題も生じており、長野県は「これまでの強みを継承するため、長野県民の意識をさらに高める取り組みに力を入れたい」としています。厚生労働省によると、2010年の長野県の平均寿命は、男性80.88歳、女性87.18歳でともに都道府県別で全国 1位でした。

これから少子高齢化が進んで行く中で、平均寿命とともに意識すべきものに健康寿命があります。いかにその差を縮めることができるかが医療費抑制の鍵でもあります。これから予防医療がますます注目を浴びていくと思いますが、ただ健保の財政は厳しく人間ドックの補助が減ってきているのも事実です。確かに高齢者の方々が医療費の大半を使用しているので、そこに対する取り組みも重要ですが、治すべき年代の健康に対するケアがもっと厚くなるべきではないかと個人的には感じます。

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スマートフォンアプリ 介護事業所ナビ 厚生労働省

厚生労働省は4月1日、介護サービスの利用を考えている人やその家族などが、各事業所の情報を検索・閲覧することができるスマートフォンアプリケーションの運用を始めます。このアプリは厚生労働省が新たに開発したもので、全国約19万か所の事業所の情報を公表します。GPS（全地球測位システム）を活用し、今いる場所から近くの事業所までの距離や道順を調べることもできます。






　厚生労働省は介護保険法の規定に基づき、2006年4月から、介護サービス情報の公表制度を開始。利用者が事業所を比較・検討して選べるよう、毎年1回、事業所からの報告を受け、都道府県が事業所の情報をインターネットで公表しています。直近1年間の1か月当たりの平均アクセス数は、約35万となっています。
　4月1日から運用を開始するスマホアプリは、この公表制度を活用し、事業所の情報のうち運営方針やサービスの特色、営業時間、送迎サービスの有無、定員、空き数、連絡先などを検索・閲覧できるようにしたものです。
　アプリの名称は「介護事業所ナビ」で、AndroidとiOSに対応します。スマホの縦長の画面に表示を最適化したほか、質問に答えるだけでニーズに合った事業所を見つけ出せる機能などを盛り込みました。厚生労働省の担当者は、「パソコンがなく、スマホだけしか持っていない人の利便性が上がるよう開発した」とし、アプリの活用が進むことに期待感を示しています。

これまでの経緯等を考えると、どんどん情報はディスクローズされていく流れです。それは介護の世界も同じです。これまでは、自宅周辺に様々な介護施設があっても、運営状況等がよく分からず、すべてケアマネジャーのサジカゲンひとつであったところがあります。そこでどうしても同法人内へのバイアスがかかっていると問題視されていました。そこへの改善策の一つということだと思いますが、これは何か大きな流れの引き金となる気配が感じられます。

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治療中断患者が急増

大阪府保険医協会 (高本英司理事長)は3月28日、「医療・介護現場から見える貧困調査」結果を発表しました。同調査は今回で3回目になります。「薬が切れているはずなのに受診に来ない」患者がいると回答した医療機関が前回調査(2011年)の35.0%から65.4%に大きく増えるなど、同協会は「格差と貧困の問題が医療にも影を落としている」と分析しています。






 今回の調査は2014年12月から2015年1月にかけて、大阪府下の会員医療機関8842施設(医科5349、歯科3493)を対象にアンケー トを実施しました。1148施設(医科480、歯科668)が回答しました。 医科で調査前の半年間に「あった」経験についての結果をみると、未収金51.0%、治療中断62.7%、検査・治療・投薬の拒否45.0%、高齢者の医療費負担割合の不満20.2%、生活保護患者の(ケースワーカーによる)医療制限事例18.3%などとなっています。
 このうち未収金に関する対応 (重複回答)では、全額回収できたのは20.0%にすぎませんでした。一部支払われたのは48.1%でした。日常診療での事例別の報告をまとめた結果をみると「薬が切れているはずなのに受診に来ない」は314施設から回答を得たほか、「ジェネ リック」への切り替え希望は309施設、長期投薬の希望が増えたのは305施設などが上位を占めました。また生活保護患者の受診が増えたとする報告は236施設と半数近くに上りました。 同協会はこの調査結果から「患者負担はもう限界」だとして、医療保険制度改革関連法案を廃案とするよう強く求める姿勢を表明されました。会見した高本理事長は「大阪府保険医協会の会員施設は1日約50万人の患者を診ています。診療を通じて生活もみている」と述べ、患者の受療環境が悪化しているとの実感が同調査を通じて裏付けられたとしました。

治療中断の主たる要因は、やはり治療費の確保が患者にとって大きな負担であると思います。それでも、国民皆保険の日本であるから、この費用負担で受診できるのですが、そのバランスすら崩れかけているということなのでしょうか。そういった中で、厚生労働省は3月27日、子育て支援策として市区町村が行っている子どもの医療費援助について、2014年4月1日時点の実施状況では、通院費の援助対象年齢では、中学卒業までとする自治体が、全体の約53%に当たる930自治体で最多となりました。次いで小学校入学前が約19%の337自治体でした。高校卒業までとするところも201自治体あった一方、4歳未満の自治体も15カ所ありました。 また約79%に当たる1373自治体が所得制限を設けていませんでした。保護者に一部自己負担を求めているところは756自治体で、986自治体は自己負担なしでした。子どもの医療費援助は都道府県もそれぞれ実施しており、市区町村は都道府県の助分に独自に上乗せして対象年齢を拡大したり、所得制限を撤廃したりしており、市民の医療費援助を行なっています。ただこれからは高齢化が進む中、どのような支援体制を整備していくのか、各自治体も頭を悩ませるところだと思います。

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職員の健康管理の不適合が最多

　厚生労働省は、都道府県などが2012年度に実施した病院の立入検査の結果を発表しました。調査項目のうち、法令に適合していない施設が最も多かったのは「職員の健康管理」で、調査対象の9.5％が不適合でした。
　病院の立入検査は、医師などの員数や構造設備が法令の基準を満たし、適正な管理が行われているかをチェックするものです。2012年度は全国の病院8567施設のうち8124施設（94.8％）で検査が実施されました。






　調査項目のうち、不適合な施設が最も多かったのは「職員の健康管理」で、同項目の検査を受けた8067施設のうち、768施設が不適合でした。同項目では、労働安全衛生法で労働者の健康の確保が事業者の責務とされていることなどから、職員の定期的な健診の受診など、適切な健康管理体制が確立されているかどうかをチェックしています。
次に不適合な施設が多かったのは医師の員数で、8122施設中516施設（6.4％）が、厚労省令で定められた標準数を満たしておりませんでした。その一方で、2926施設（36.0％）は、医師の員数が標準数の150％以上と、施設ごとに差が見られました。
　医師の員数の状況を地域ごとに比べると、不適合の施設の割合が最も高いのは「北海道　東北」（13.9％）で、以下は「北陸　甲信越」（9.6％）、「四国」（9.1％）、「中国」（6.3％）などの順でした。一方、150％以上の施設の割合は、「近畿」（45.7％）や「東海」（45.3％）、「関東」（43.1％）などで多い状況でした。
　看護師・准看護師の員数は8124施設中8043施設（99.0％）、薬剤師の員数は8124施設中7770施設（95.6％）が、それぞれ省令が定める基準をクリアしていました。病院が満たすべき看護師や薬剤師の員数は、省令の基準に従って都道府県が条例で定めることになっています。

職員の健康管理の不適合が最多とは、医療機関として灯台もと暗しなのか、それとも言われている通り職員には優しくない過酷な職場なのか、たしかに医療機関に従事している職員は多かれ少なかれ慈愛というか慈しみの精神を持ち合わせいる方々です。それが他業界と大きく異なるところであり、それを自負しているところもあります。ただそれは誤った尺度ではかられ、ある意味正確に測られずこれまで来たところがありますが、これから医療業界も淘汰が進むと予測されていく中で、健全な経営・健全な職員管理は必要不可欠になっていくはずです。そこに早く気付いたところから、次の次元に進んで行くのでしょう。

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要介護度改善で奨励金 品川区

東京都品川区は、高齢者施設入所者の要介護度が改善した場合に施設に奨励金を支給する事業を2015年度も継続することとしました。高齢者福祉課の永尾文子課長は「2年間実施 して一定の効果が出たと感じている」と述べられました。施設職員のやりがいにつながっているとしたほか、施設からも同事業を評価する声が出ていることから事業の継続を決めたといいます。






 同事業は施設職員の意欲向上や質の高いサービスが継続して行われることを目的に2013年度から導入しました。対象は品川区施設サービス向上研究会の加入施設です。基準日となる年度初日の時点の入所者について、前年度1年間で要介護度が改善された場合、1段階の改善ごとに月額2万円を最大12カ月分支給します。例えば、2014年4月1日を基準日に2013年6月1日に要介護度が5から4に改善した場合、「2万円×10カ月分(2013年6月～2014年3月)」を2014年度事業分として、「2万円×2カ月分(2014年4～5月)」を2015年度事業分として支給します。
2014年度事業では特別養護老人ホームなど12施設が参加しました。2014年度の新規の支給状況を見ると、要介護度の1段階改善が36人、2段階改善が5人、3段階改善が2人いました。最も多かったのは要介護4から3に改善した入所者で12人、要介護3から2への 改善が11人と続きました。
2015年度は13施設が参加します。参加施設には老人保健施設が含まれていましたが、品川区は同様のスキームによる評価は難しい面があったとして、2015年度から老健は対象者を変更するなどの改善を行います。
品川区では奨励金の使途を指定していません。永尾課長によると、支給を受けたそれぞれの施設では、施設職員の負担軽減のため非常勤職員を採用したり、福祉用具の購入に充てることなどを検討しているといいます。また永尾課長は「たまたま要介護度が改善された場合があるのでは」との懸念に対し、「個人個人の状態は確かに差があるが、一人一人の個人差を全部見ることになれば制度はつくれない」とし、「要介護度という“物差し"は、全国一律で皆が分かるという意味で一番公平性がある」と指摘しました。

地域包括ケアシステムの構築ならびに社会保障費の抑制において、介護の役割は非常に大きくなりますが、ADLの自立度を維持するまた高めるということが必要になってきます。そのための具体的な取り組みを全国に先駆けて品川区は行なっております。ただし、特養において要介護度が改善し在宅へ帰ることができた方がどれだけいたのか、そのアウトカムがもっとも必要な指標ではないかと感じます。ただそうなると、老健と特養の役割というのが徐々に垣根がなくなってくるのかもしれません。

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死亡率5倍 高難度腹腔鏡

群馬大病院（前橋市）で、腹腔鏡（ふくくうきょう）を使う肝臓手術を受けた患者８人が死亡した問題を受け、日本肝胆膵（かんたんすい）外科学会が3月２３日に発表した腹腔鏡手術の実態調査結果で、胆管切除を伴う保険適用外の肝臓手術は死亡率が１０％近くに上ることがわかりました。






群馬大病院での腹腔鏡を使った肝臓切除手術による患者死亡問題を受け、日本肝胆膵外科学会は3月23日、手術実績の多い全国約200施設を対象に、腹腔鏡を使った肝臓切除手術の実績調査結果を公表しました。難易度の高い保険適用外の手術を受けた患者の1.45%が90日以内に死亡し、保険適用の手術に比べ死亡率が約5倍高いことが分かりました。高難度の腹腔鏡手術では、開腹手術を選んだ方が、死亡率が低くなる可能性があります。保険適用外の手術をしている施設のうち55%が倫理委員会の承認を受けていないことも判明し、術式ごとに倫理審査を受けた上で慎重に実施の可否を判断するよう注意を呼び掛けました。
群馬大病院では同手術の死亡率が8.60%で、全国平均の0.49%の 17.6倍と極めて高く、同学会は学会が認定する訓練施設から群馬大病院を外すことを決めました。調査は学会が訓練施設と定めた212施設を対象に1月に報告を求め、207施設から回答を得ました。学会理事長を務める千葉大の宮崎勝教授らが、2011～2014年に実施した肝臓、膵臓などの腹腔鏡手術の症例数や術式別の死亡率などを集計しました。その結果、腹腔鏡下の肝臓切除手術の死亡率は全体で0.49%でした。難易度の高い保険適用外の手術では1.45%で、保険適用の手術の0.27%と比べ5.4倍高い状況でした。特に難易度が高いとされる胆管切除を伴う肝臓切除手術では41人中4人が死亡し、死亡率が9.76%となりました。腹腔鏡を使わない開腹手術での死亡率は3～5%とされます。調査結果には群馬大病院の回答も含まれており、胆管切除を伴う肝臓切除手術の死亡率を引き上げた可能性があると見られます。

群馬大病院の患者死亡問題により、腹腔鏡手術の安全性について注目を浴びました。ただ事実を一部だけに集約してしまうと現実が歪んでしまうリスクがあります。実は、群馬大病院では腹腔鏡手術を手がけた第二外科（消化器外科）による肝臓の開腹手術でも、過去５年間で、８４人中１０人が術後３か月以内に死亡していました。開腹手術の死亡率は１１・９％に上り、全国的な肝臓の開腹手術の死亡率に比べ３倍という高率でした。ただ今のところ、手術と患者の死亡との因果関係はわかっていません。また、余命が数か月と想定される患者は一般的に、そもそも手術の対象になりません。そのあたりも踏まえ、腹腔鏡手術か開腹手術かではなく、肝臓の状態から本来行うべきではない手術も多かったのではないかと、思うところがあります。

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横倉会長 挨拶

団塊の世代が後期高齢者となる2025年に向け、今後ますます重要になるのは「健康寿命の延伸」に向けた取り組みです。健康寿命を延伸させていく上では、すべての国民に“かかりつけ医"を持ってもらうことが必要と考えています。地域のかかりつけ医が豊富な知識と経験をもとに、高齢者に対して栄養、運動、療養上の指導などを一体的に提供することが、健康寿命を延伸することになるのは間違いありません。






かかりつけ医の役割の重要性が、広く国民に浸透していく中で、多くの国民がかかりつけ医を持つようになれば、かかりつけ医機能を中心に据えた地域医療提供体制の確立を果たせるものと確信しています。そのためには、かかりつけ医の活動を支援すべく必要な研修を用意し、地域の医療、介護に係る情報を把握、提供できる体制整備が必要です。折しも2015年4月から、地域の実情に応じて過不足ない医療提供体制を適切に構築するための「地域医療構想」が原則として2次医療圏ごとに策定されます。これらは、いずれも各地域の医師会が主導して、その役割を担うことが期待されているので、日本医師会としては各地域医師会の取り組みを全力で支援していく中で、かかりつけ医機能の充実、強化に努めていきたい。こうした取り組みをより実効あるものにするためにも、会員組織率の向上等による医師会組織の強化が急務です。医師会が真にわが国の医師を代表する団体として、医療界のみならず、対外的にも認められ続けていくためには、これ以上の組織率の低下は防がなければなりません。「日本医師会綱領」の理念の下、大同団結を呼び掛け続けていくとともに、全ての世代、性別、就労形態にコミットした、魅力ある医師会づくりが不可欠で、会内に設置した「医師会組織強化検討委員会」で鋭意議論しています。

医師会組織は二重構造であるため、オールジャバンの強い医師会を目指すには、都道府県医師会、郡市区等医師会の協力が欠かせません。都道府県医師会員で日医に未加入の方が1万6000人、郡市区等医師会員で日医に未加入の方が2万7000人おり、まずはこうした方々に何らかの形で参加いただければ組織強化に向けた大きな一歩になります。2015年10月には医療事故調査制度の運用が開始され、年末に向けて2016年度診療報酬改定と2017年4月の消費税率引き上げに関する議論が本格的に開始されるなど、重要な案件が数多く予定されています。こうした軍要案件に対し、医師会としての主張を貫くためにも、より多くの医師会員の力強い後押しが不可欠です。消費税率の引き上げは2017年4月に延期となりましたが、このほど会内に「医療機関等の消費税問題に関する検討会」を新たに立ち上げ、財務省主税局、厚生労働省保険局、医政局の担当官とともに三師会、四病院団体協議会の税制担当役員をメンバーに迎えました。2015年度税制改正大綱では、医療に係る消費税等の税制の在り方について「個々の診療報酬項目に含まれる仕入税額相当分を“見える化"することなどにより実態の正確な把握を行う」と記されました。この「見える化」に向けた取り組みを検討会で進め、年末に決定予定の2016年度税制改正大綱をにらみながら、控除対象外消費税問題の抜本的解決を図っていきます。わが国と地方の長期債務が1000兆円を超 える中、将来的には労働人口の減少も見込まれています。加えて、高齢化の進展に伴い、医療や介護等を中心に社会保障費のさらなる増加が予想され、国家財政上の大きな課題になっています。2015年度介護報酬改定率は、政府の2016年度予算編成で、全体でマイナス2.27%と非常に厳しい内容になりました。今後も財政を健全化しようとする立場から、規制改革や成長戦略の名の下に、社会保障費の削減を図り、公的医療保険給付の範囲を狭めるような圧力は続いていくものと思われます。ただ、医療と介護は、高い雇用誘発効果を持つため、地域の雇用を下支えしているほか、医学分野での技術革新は経済成長にも寄与しており、社会保障と経済は相互作用の関係にあります。本来、社会の病を癒やすべき経済学が、社会保障に間違った原理を持ち込み、格差社会という病を拡大させることのないよう、注意が必要です。今こそ、この国の医療政策を、医師の専門家集団たるわれわれが主導していく中で、社会の安定に寄与し、国民の将来の安心を約束していかなければな りません。その決意と覚悟を持って、国民のためを思いながら、2015年度の会務運営に臨んでいくべきです。

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