一般病床、在院日数短縮するが、病床利用率も低下

厚生労働省が6月2日に発表した病院報告によりますと、2015年2月に一般病床の平均在院日数は17.0日で、前月に比べて0.7日短縮したものの、病床利用率も0.8ポイント低下したことなどが分かりました。






病院報告では、（1）1日平均患者数（2）平均在院日数（3）月末病床利用率が毎月示されます。2015年2月の状況では、（1）の1日平均患者数は、病院全体では入院128万9738人（前月比2万1991人、1.7％増）、外来137万3671人（同5万9519人、4.5％増）と、入院・外来とも増加しました。診療所の療養病床では入院6957人（同4人、0.1％増）の微増となっています。
　一般病床の入院患者数は69万9136人で、前月比1万8104人（2.7％）増加しています。また、療養病床の入院患者数は29万5754人で、前月比3039人（1.0％）の増加となっています。
（2）の平均在院日数を見ると、病院全体では29.6日で、1.4日短縮しました。病床種別に見ると、一般病床17.0日（前月比0.7日減）、療養病床153.0日（同11.0日減）、介護療養病床296.6日（同31.5日減）、精神病床277.4日（同23.5日減）という状況。また、有床診療所は95.8日（同7.0日減）で、すべての種別で短縮しています。
　在院日数の短縮は、医療費の効率化や、院内感染リスクの解消やADL低下の防止など医療の質の向上につながるため、政府の重要政策の一つに位置付けられていますが、月ごとの変動も大きいため長期的な視点で見る必要があります。
最後に（3）の月末病床利用率を見ると、病院全体では79.5％で、0.4ポイントとわずかながら低下しました。病床種別では、一般病床73.7％（同0.8ポイント低下）、療養病床89.8％（同0.4ポイント上昇）、介護療養病床92.5％（同0.5ポイント上昇）、精神病床86.2％（増減なし）となっており、前月から大きな変化はありません。
在院日数短縮を進めると、病院の経営面では減収方向にシフトするため、病床稼働率を上げる必要があります。その際、地域の医療機関との連携強化による集患対策はもちろんですが、ほかにも病床規模の縮小や機能転換などの多角的な対策も検討する必要があります。

　一般病床については、平均在院日数が0.7日短縮したものの、病床利用率も0.8ポイント下がってしまっており、「稼働率向上」対策が十分に機能していない状況がうかがえます。この空床をどのように考えるかで、病院の運営は変わってきます。空いているよりは今の患者にいてもらった方が収益を確保できると考えて、患者の在院日数が長くなるように働きかけている病院は、まだまだあります。実際、損益分岐を上下に移動している医療機関でしたら、今月は何とかしたいと部分最適に目線が行ってしまった誤まった方向です。正直、経営幹部もそれは分かっていながらも、病院を存続させなければならず、そのためには必要最低限の利益を確保しなければなりません。医療の世界は法に守られたブルーオーシャンだと他業界からは見られているところがあるようですが、実状はそんなに生ぬるくない状況で地域の住民の健康に対する安全と安心のために努めています。








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東京圏の高齢者は、地方移住を

　民間有識者でつくる日本創成会議（座長・増田寛也元総務相）は6月４日、東京など１都３県で高齢化が進行し、介護施設が2025年に13万人分不足するとの推計結果をまとめました。そして施設や人材面で医療や介護の受け入れ機能が整っている全国41地域を移住先の候補地として示しました。






　創成会議は「東京圏高齢化危機回避戦略」と題する提言をまとめました。全国896の市区町村が人口減少によって出産年齢人口の女性が激減する「消滅可能性都市」であるとした昨年のリポートに次ぐ第２弾になります。
　東京、神奈川、千葉、埼玉の１都３県では、今後10年間で75歳以上の後期高齢者が175万人増えると予測されています。この結果、医療や介護に対応できなくなり、高齢者が病院や施設を奪い合う構図になると予測しました。解決策として移住のほか、外国人介護士の受け入れ、大規模団地の再生、空き家の活用などを提案しました。
　移住候補地は函館、青森、富山、福井、岡山、松山、北九州など一定以上の生活機能を満たした都市部が中心でした。過疎地域は生活の利便性を考え、移住先候補から除いたといいます。観光地としても有名な別府や宮古島なども入っています。
　高齢者移住の候補地域は以下の通りになります（地名は地域の中心都市で、かっこ内は介護施設の追加整備で受け入れ可能になる準候補地域です）。
　【北海道】室蘭市、函館市、旭川市、帯広市、釧路市、（北見市）
　【東北】青森市、弘前市、秋田市、山形市、（盛岡市）
　【中部】上越市、富山市、高岡市、福井市、（金沢市）
　【近畿】福知山市、和歌山市
　【中国】岡山市、鳥取市、米子市、松江市、宇部市、（山口市、下関市）
　【四国】高松市、坂出市、三豊市、徳島市、新居浜市、松山市、高知市
　【九州・沖縄】北九州市、大牟田市、鳥栖市、別府市、八代市、宮古島市、（熊本市、長崎市、鹿児島市）

首都圏の高齢化問題は、これまでも懸念はされておりましたが、ここまでしっかりと数値で公表されたのは初めてであり、それだけインパクトもありました。ただ、だからといってすぐに医療や介護の機能が整っている地域へ移住しようかという考えには日本人としては結びつかないと思います。そこにはこれまでの文化もありますし、変わることへの恐怖心がまだ打ち勝っているからです。これを国や地域が促していくことで少しずつ変化が見られ、2025年には多少なりとも危機状況を回避できていればと願います。

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診療報酬のマイナス改定を財政審が提言

財務省の財政制度等審議会（財政審）は6月1日、国の財政再建に向けた基本的な考えをまとめた「財政健全化計画等に関する建議」を財務大臣の麻生太郎氏に提出しました。社会保障分野の歳出改革の方針として、今後5年間の社会保障関係費の伸びを、少なくとも高齢化による自然増分に相当する年間5000億円の範囲内に抑え、診療報酬や介護報酬は全体でマイナス改定とすること、2017年度までの後発医薬品の数量ベースにおけるシェア目標を60％から80％に引き上げることなどを要望しました。






　建議では、今後5年間の社会保障関係費の伸びの抑制に関する方針として、医療・介護分野では、公的保険給付範囲の見直し、サービス単価の抑制、負担能力に応じた公平な負担にかかる制度改革を集中的に行うほか、医療の効率化を進める必要があるとしました。
　具体的な方策として、後発品について、現在の「2017年度内に数量ベースのシェア60％以上」という目標を、80％に引き上げることを提案しました。「80％」の目標を2016年度診療報酬改定に反映することで、目標達成は可能としました。さらに、2018年度以降は、後発品のある先発品（長期収載品）の保険給付額を後発品の価格までとする制度改革も求めています。
　一方で財政審は、高齢化などの要因によって医療費や介護費が今後増え、医療機関や介護事業者の収入総額は増加するとし、国民の負担増の抑制の観点から、診療報酬本体・介護報酬は「メリハリをつけつつ、全体としてはマイナスとする必要がある」と提言しました。自己負担や保険料負担については、世代間や世代内の負担の公平性を図るため、年齢や就業先にかかわらず、負担能力に応じて負担を求めるべきとしました。
高齢者の負担に関しては、現在は75歳以上の自己負担割合は原則1割で、70～74歳では1割から2割に順次引き上げていますが、「原則3割負担の若年世代に比べ優遇されており、是正する必要がある」と指摘しました。具体的には、2019年度以降に75歳に到達した後も2割負担とするほか、2019年度時点で既に75歳になっている高齢者も数年かけて2割負担に引き上げることを要求しました。
　このほか、国民皆保険を維持する観点から、少額の患者定額負担も導入すべきと提言しました。
　医療の効率化については、医療提供体制の改革を提案しました。財政審は現状の医療提供体制の問題点として、「7対1入院基本料」を算定する病床が過剰だと指摘しました。さらに、人口10万人当たり病床数にも地域差があり、「適正化の余地が大きい」としました。このため、厚生労働省が掲げる「地域医療構想（ビジョン）」と整合した診療報酬体系を構築し、過剰な急性期病床の解消を含む病床の機能分化や、療養病床の地域差の解消を推進することを求めました。
　介護では、要支援や要介護1、要介護2に相当する軽度者に対する掃除や調理などの生活援助サービスのあり方を問題視しました。例えば、訪問介護の生活援助の利用件数が要介護1では全件数の5割を超えているとし、原則自己負担（一部補助）の仕組みに切り替える必要性を訴えました。通所介護などについても人員・設備基準に関する自治体の裁量を拡大し、地域支援事業といった予算の範囲内で実施する枠組みへ移行すべきとしました。
　財政審は今回の建議の内容を、政府が今後まとめる財政健全化計画に反映するよう求めています。

2016年の診療報酬改定は確実にマイナス改定であるという予測がされていますが、7対1の締め付けは進むのでしょうか。それとも2018年の7次医療計画に向けて先行して大きな改革も行なわれるのでしょうか。ただこれまで国民の健康を守り続けてきた国民皆保険の良さを忘れることなく、適正は方向へと導いて頂きたいものです。









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地域医療構想GLは「地域医療を考えるきっかけ」

日本病院会は5月30日に社員総会を開催し、堺常雄会長をはじめ、執行部の再任を決めました。　総会後に開かれた記者会見の席上、相澤孝夫副会長は地域医療構想について「3000点や600点という数字は、地域のベッドの機能などを決めるものではない」ことを強調した上で、「地域医療構想ガイドラインは、地域の実情を最も把握している医師が、地域の医療提供体制を考えるきっかけとなるものだ」と説明されました。






相澤副会長は、「あるべき医療の姿はどのようなものなのか、そのためにはどれだけの費用が必要なのかを提示することが日本病院会の役割だと思う。一方で、時代の要請に合わせて変えていかなければならない部分もある。地域の医療の実情は、地域の医師が最もよく分かっている。地域医療構想は、こうした点を考えるきっかけになるのではないか」との考えを表明されました。ガイドラインに示された「急性期は3000点以上、急性期は600点以上」などの数字が一人歩きし、「600点以上でない病床は急性期ではない」などと誤った解釈が広まることに強い懸念を示しました。
　また堺会長は、主に二次医療圏単位で設定される構想区域ごとの診療データを活用して「例えばA県のa市と、B県のb町の状況が似ているなどということが分かると思う。このように類型化をし、a市ではこういった取り組みをしており効果を上げているので、b町でも同様の取り組みをしてはどうかといった議論が可能になると思う」と見通しました。
　診療データの活用については、相澤副会長から「自院が現在の姿と、周囲の医療機関の姿を比較できるような形でデータを示してもらえるよう厚生労働省に求めている。ただし、すべての医療機関がデータを十分に活用できるわけではないだろうから、日本病院会が『見える化』を行っていきたい」との考えも示されました。
2016年度の診療報酬改定について堺会長は、「マイナス改定に近い状況という感触がある」と見通した上で、「国民にとって、病院も診療所もあまり関係ない。病院のことだけでなく、国民の視点に立って考える必要がある」との考えを強調されました。
　また、前回の改定で新設された地域包括ケア病棟の届け出が進んでいない点に触れ、「地域包括ケア病棟には、急性期後の患者の受け入れや緊急時の対応といった機能が求められているが、急性期を担うためには現在の診療報酬では厳しいと思う。一方、7対1から地域包括ケアに移行する場合、現場の看護師は『なぜ』という思いを持つのではないだろうか。現在の地域包括ケア病棟には、経済的にもそれ以外にも十分なインセンティブが付いていないと思う」と述べられ、7対1からの転換をより促すような報酬設定が必要との考えを示しています。
　なお大道道大副会長は「5月29日に入院医療等の調査・評価分科会に調査結果が示されたが、中小病院、特に100床前後の病院の実態は見えてこない。例えば光熱費が1年のうちに何度も引き上げられるような状況の中で、中小病院には16年度の報酬改定を乗り越えられるのかという不安感がある。日病が中小病院のデータをそろえ、提言していきたい」との考えを述べられました。

地域医療構想については、様々な情報が行き交っており、誤まった情報から誤まった分析を行なっている医療機関も見受けられます。そこには、いかに構想区域でイニチアティブを取るかという視点で自院のことしか考えていないところがありますが、ここの目的はそうではないことを各医療機関の経営幹部が理解するまでにはまだ少し先になりそうですが、そういっている間に協議の場が開かれるわけで、構想区域によっては協議など進まないことも懸念されます。









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DPCの組織的なアップコーディングに、是正勧告

DPCの診断群分類を決める際、組織的にアップコーディングをするなど不適切な事例には、国が是正勧告などを行うべきであると、5月27日に開かれた中央社会保険医療協議会の診療報酬基本問題小委員会で、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会副会長）は強く求めました。






中医協の下部組織である診療報酬調査専門組織「DPC評価分科会」では、精神科病床がないなど機能の低いI群病院について機能評価係数IIで対応する、「適切なコーディングに関する委員会」の開催頻度を増やす、などの方針を固めていて、5月27日の小委に報告され、了承されています。　このうち適正なコーディングについては、「一部の病院ではミスコーディングが多い」との指摘があったことから、DPC評価分科会でヒアリング調査を行い、その結果を基に固めたものになります。
　DPC対象病院におけるミスコーディングの割合は平均0.66％と低い中、「ミスコーディングによって収益がプラスになる」のはその半数（49.9％）にとどまります。
　しかし、ヒアリング調査の対象となった病院ではミスコーディングの割合が2.7－3.7％と高く、その上「収益がプラスになる」ものが85.5－98.8％と大半を占めておりました。
　この状況について白川委員は、「不適切なアップコーディングを組織的に行っているように見える。こういった病院には、ペナルティーとまではいかないまでも、厳しく是正勧告を行うような仕組みを作る必要がある」と述べ、厚生労働省に対応を強く求めました。
　この要望に対する明確な答えは示されませんでしたが、厚労省保険局医療課の担当者は会合終了後に「DPC評価分科会に白川委員の意見を伝え、検討してもらうことになると思う」と見通しています。

不適切なアップコーディングは確かに問題かもしれませんが、本来請求できる額を請求できていなかったらそれは病院の経営の大きく影響します。損益分岐点付近をさまよっている病院にとっては過誤も大きな痛手です。それでも見解の違いはしっかり正さなければなりませんし、医療事務が誤まった見解のままではせっかくの現場の汗が徒労に終わってしまいます。適正化は足元から行なっていかなければならないです。

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「重症度、医療・看護必要度」、患者像反映に課題も

厚生労働省は5月29日の中医協・入院医療等の調査・評価分科会(分科会長=武藤正樹・国際医療福祉大大学院教授)に、2014年度診療報酬改定で要件が厳格化された7対1など一般病棟入院基本料の見直しによる影響や新設された地域包括ケア病棟入院料の影響、さらには療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟等における慢性期入院医療の在り方など6項目の2014年度調査結果を報告しました。






 この日の議論を含め調査結果は、今後の中医協基本問題小委員会に報告されます。2016年度改定での対応が注目される一般病棟入院基本料見直しに関する調査では、要件厳格化が行われた7対1や10対1に関する「重症度、医療・看護必要度」や、90日超入院の特定除外制度の廃止、短期滞在手術等基本料等の見直しなどを取り上げました。7対1の届出数では、3月の中医協で報告された通り、改定前の約38万床が2014年10月時点で約366万床となり、実質1.4万床の減少となっています。7対1から転換された病棟・病床をみると (複数回答)、10対1入院基本料や地域包括ケア入院医療管理料1、休床の割合が高くなっています。7対1からの転換理由 (複数回答)は、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないため」が最も多い状況でした。「重症度、医療・看護必要度」で見直し後のA項目では、喀痰吸引のみの場合を除く見直しが行われた「呼吸ケア」などの割合が低下しており、抗悪性腫瘍薬や抗血栓塞栓薬などによる「専門的な治療・処置」の割合が増えています。重症度、医療・看護必要度の基準に該当する患者割合からは、医療処置等を必要とする患者を積極的に受け入れている医療機関であっても、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合に十分反映されていないとしました。さらに、新たな要件となった在宅復帰率は、平均で約94%でほとんどの医療機関が高値を示していますが、必ずしも自宅等への退院割合が高くない医療機関も含まれているとしました。このほか、短期滞在手術等基本料3では、眼科の水晶体再建術や腹腔鏡下鼠径ヘルニア術について、左右の複数回の手術のための再入院の必要性や、点数が低くて採算が取れないなどの意見が出ていることなどが報告されました。
これに対して本多伸行委員(健保連理事)は、「重症度、医療・看護必要度」について「医療機関の分布からみると、多くは20%以下になっている。 7対1入院基本料を算定する医療機関は、入院忠者が7対1の費用を負担することから、15%以上という現行基準の妥当性についても議論すべきだ」と指摘しました。在宅復帰率についても「全体の平均94%に対し自宅等への退院は78%で、現行の基準(75%)が緩いのではないか」とし、今後検討すべきとしました。神野正博委員(全日本病院協会副会長)は、短期滞在手術等基本料3で腹腔鏡下鼠径ヘルニア術の5割が採算が取れていない実態は見直すことが必要ではないかと指摘しました。

次の診療報酬改定である2016年改定は厳しいマイナス改定となることが予測されています。特に急性期のところについて、どこまで厳格になるのか、看護配置による入院基本料がこのまま続くのか、これからますます病院経営が厳しくなることは間違いありません。事務長任せの経営から脱却したところが生き残っていくのでしょう。

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地域医療構想に対する理解度は

全日本病院協会の常任理事会・理事会が5月23日開かれ、全日本病院協会が実施した地域医療構想に関する調査結果の報告を受けました。それによると地域医療構想への理解度については、全体の6割弱の支部が「不明な点が多い」などと回答している実態があることが明らかになりました。






 全日病の調査は、地域医療構想に関する各支部の現状認識や意見、調整会議への対応状況などを把握する目的で実施されました。調査期間は2015年4月30日～5月13日まで、47支部のうち44支部から回答を得ました。地域医療構想への各支部の理解について尋ねたところ、「十分理解している」の回答は3支部、「大枠理解している」が16支部でした。一方で「不明な点が多い」21支部、「よく理解できていない」4支部で、両者を合わせた25支部、全体の6割弱が不明もしくは理解しきれていないと回答しました。この25支部に理由を聞いたところ(複数回答可)、最も多かったのは「調整会議の役割と運営」「調整会議における病院団体の役割」で19支部、次いで「医療機能区分の判断」17支部、「構想区域の設定」「調整と既存病床との関係」14支部などと続きました。西澤寛俊会長は「現場がガイドラインの文言に疑間を感じているという現状は理解できる。全日病として各支部への情報提供や支援を強化する必要性を感じている」と話されました。また、同日の常任理事会・理事会では、全日病が、2015年度看護師の特定行為に係る指導者育成事業実施団体として選定を受けたことも報告されました。西澤会長は「全日病が、これまでも講習会・研修会を多岐にわたって実施してきたことが評価されたのだろう。看護師の特定行為に係る指導者育成事業は、7月から全国8カ所で講習会を実施する予定」と話されました。

これから協議の場として調整会議が行なわれていくことになりますが、各医療機関はいかに生き残るかを模索しており、情報収集を行ないシミュレーションするなど方向性を検討しています。まずは、どのような数で都道府県から各医療圏の適正病床数が出されるのか、そこに掛かってきますが、各支部の理解度が低いと、調整も円滑に進んでいかないでしょう。

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